انتبه للصداع المفاجئ والشديد!

انتبه إلى الصداع المفاجئ والشديد!

الصداع أمر شائع جدًا لدى الجميع. لكن كون هذا الألم مفاجئًا وشديدًا قد يدل في الحقيقة على مرض آخر كامن. لذلك، إذا كنتم تعانون من صداع يمكن وصفه بـ‘أشد صداع عشته في حياتي، وكأن قنبلة تنفجر داخل رأسي’، فمن المفيد مراجعة الطبيب فورًا…

التقينا البروفيسور الدكتور مصطفى بوزبوغا للحديث عن الصداع المفاجئ والشديد، الذي قد يظهر في أي مرحلة من مراحل حياتنا، وعن تمدد الأوعية الدموية في الدماغ (الأنيوريزمات)، وهو أحد أهم أسبابه، وعن الأمور المجهولة والمثيرة للتساؤل حولها…

الصداع المفاجئ والشديد الذي لا يزول، انتبه!

بالنسبة لنا، يُعد الصداع الذي يبدأ فجأة، ويكون شديدًا جدًا، ولا يزول، العَرَض الرئيسي لنزيف دماغي شديد يُعرف بالنزف تحت العنكبوتية التلقائي (SAK). هذا النوع من النزيف ذو عواقب وخيمة جدًا، لكن عند التدخل في الوقت المناسب يكون الشفاء ممكنًا وتكون نسبة النجاح عالية. قد يصاحب الصداع الشديد الذي لم يعانه الشخص من قبل بهذا القدر، أعراض عصبية وغير عصبية يمكن تصورها، مثل تصلب الرقبة، والغثيان، والقيء، واضطراب مستوى الوعي، وفقدان القوة في جانب من الجسم، واضطرابات الإحساس، وفقدان الفهم و/أو التعبير، واضطرابات الكلام الناتجة عن ذلك، واضطرابات الرؤية، ونوبات الصرع (الإبيلepsy).

إن غنى الصورة السريرية بهذا الشكل يعود إلى حدوث الأمر فجأة، وانتشار كمية كبيرة من الدم بضغط مرتفع جدًا نحو الدماغ والنخاع الشوكي والأعصاب، وبالتالي تأثير الجهاز العصبي بأكمله، حجمًا ووظيفةً. يحدث النزيف تحت العنكبوتية في 80% من الحالات تقريبًا نتيجة تمزق بالونة (أنيورizm) في شريان الدماغ ونزيفها. ويتطلب النزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية في الدماغ وتمزقها، من حيث التشخيص والعلاج، مركزًا عالي التجهيز وفريقًا متمرسًا يتكون أساسًا من جراح الدماغ وأخصائي التخدير والعناية المركزة وأخصائي الأشعة العصبية. ومع العلاج الجيد الذي يبدأ منذ اللحظة الأولى يتم الحفاظ على الدماغ، ويصبح تحقيق نتائج جيدة ممكنًا إذا تم إغلاق الأنيوريزم.

ما هو الأنيوريزم؟

يعني الأنيورزم حرفيًا التوسع، وتعبّر أنيورزم الأوعية الدموية في الدماغ عن تضخم دائم في بنية الوعاء الدموي الدماغي. تُصنَّف أنيورزمات أوعية الدماغ إلى أنواع حسب أسباب تكونها، ومواضعها، وعلاقتها بالوعاء الدموي، وأشكالها، وأحجامها (الكيسي / المغزلي؛ الخلقي / الفطري / الرضحي / التفصيلي / التصلبي /…؛ ضيق العنق / واسع العنق / رقيق الجدار / سميك الجدار؛ أنيورزم صغير / أنيورزم كبير / أنيورزم عملاق / أنيورزم متخثر، وغير ذلك من جوانب عديدة). والأنيورزمات التي نصادفها كثيرًا في ممارستنا السريرية هي ما نسميه الأنيورزمات الكيسية الخلقية، وهي ناتجة عن اضطرابات خلقية موجودة منذ الولادة، ثم تظهر لاحقًا بسبب عوامل تؤثر في تدفق الدم، وتُرى عادةً عند نقاط تفرع الشرايين أو مواضع انفصال الأوعية، وغالبًا ما تكون على شكل كرزة. والأنيورزمات التي تؤدي غالبًا إلى الصورة السريرية الشديدة جدًا المتمثلة في النزيف تحت العنكبوتية التلقائي (SAK) هي من هذا النوع.

كيف يتكوّن الأنيورزم في الدماغ ولماذا؟

تختلف بنية أوعية الدماغ عن بنية أوعية الأعضاء الأخرى. قد تكون طبقات جدار الوعاء الدموي في الدماغ ناقصة أو أضعف لدى بعض الأشخاص. ونتيجة لذلك، وخاصة عند نقاط تفرع الشرايين أو مواضع خروج الأوعية، ومن المنطقة التي يكون فيها الغشاء العضلي في جدار الوعاء والطبقة المرنة التي تبطّن الجدار الداخلي للوعاء معيبة، يتكون الأنيورزم عندما يكوّن الوعاء بالونة. والرأي السائد على نطاق واسع هو أن الأنيورزمات تتكون بعد إضافة عوامل مكتسبة متعلقة بتدفق الدم والعمليات التي تؤثر في بنية جدار الوعاء، فوق الضعف الخلقي في جدار الوعاء الدموي؛ ومع ذلك، لا يُعرف السبب الدقيق حتى الآن.

في أي فئة عمرية تكون الأنيورزمات أكثر شيوعًا؟

على الرغم من أن الأنيورزمات الكيسية الخلقية في أوعية الدماغ تبدأ منذ الولادة، إلا أن ظهور هذه الآفات يحدث عادةً بين سن 40 و60 عامًا، وغالبًا ما يكون ذلك مع النزيف الدماغي الشديد المعروف بـ SAK (النزف تحت العنكبوتية التلقائي). وبالطبع نرى حالات استثنائية؛ أتذكر طفلًا عمره 11 عامًا أتى إلينا مصابًا بالنزف تحت العنكبوتية التلقائي، وقد حددنا في تصوير الأوعية لديه 4 أنيورزمات. ولدينا أيضًا مرضى في الفئات العمرية المتقدمة، مثلًا في العقد التاسع من العمر (في الثمانينات من العمر). وباختصار، يمكن أن يظهر في كل الفئات العمرية، لكن يمكن القول إن ظهور هذه الآفات يتركز في العقدين الخامس والسادس من العمر.

عوامل الخطر قد تحفّز تكوّن الأنيورزم!

لخصائص العرق والمنطقة أهمية في تكرار أنيورزمات الدماغ؛ ففي بعض المجتمعات والعائلات تكون نسبة ظهور الأنيورزم مرتفعة جدًا. ولذلك يمكن القول إن للعوامل الوراثية أهمية. لكن رغم اكتشاف معلومات وراثية جديدة مرتبطة بأنيورزم الدماغ في السنوات الأخيرة، لم تُفهم بعد هذه العوامل ودورها فهمًا كاملًا. يوجد تاريخ عائلي لدى نحو واحد من كل عشرة مرضى مصابين بأنيورزم الدماغ والنزيف تحت العنكبوتية التلقائي؛ ومن المعروف أن الصورة السريرية لدى هؤلاء المرضى تظهر عادةً في سن أبكر ويكون مسارها أشد. ويزداد احتمال ظهور أنيورزم الدماغ في بعض أمراض الأنسجة الضامة الجهازية، مثل متلازمة إلرز-دانلوس، ومتلازمة مارفان، والزانتوما المرنة الكاذبة، والورم الليفي العصبي، ومرض الكلى متعددة الكيسات، وتضيّق الأبهر الخلقي.

العمر والجنس عاملان مهمان أيضًا. ورغم أنه يظهر في جميع الفئات العمرية، إلا أنه يُلاحظ بنسبة أعلى قليلًا لدى النساء في فئة العمر 40-60 عامًا. ومن العوامل المكتسبة التي تؤثر في بنية الأوعية وديناميكية تدفق الدم وتلعب دورًا في تكوّن الأنيورزم: ارتفاع ضغط الدم، والسكري، والتدخين، والمخدرات، وإدمان الكحول، والعدوى مثل التهاب الدم/الإنتان، والإصابات الرضحية للرأس والدماغ (الرضوح الدماغية الجمجمية). وفي المسار الطبيعي لأنيورزمات الدماغ، يظهر أكثر من 90% منها عن طريق تمزق الأنيورزم ونزيفه. وهذا هو النزيف الدماغي الشديد جدًا المعروف بالنزف تحت العنكبوتية التلقائي (SAK). وفي هذه الصورة السريرية، يجب علينا معالجة النزيف الدماغي الشديد المصاحب للأنيورزم، ومجموعة المضاعفات التي يحفزها هذا النزيف. ويجب أن يتم علاج هذا العلاج المعقد والصعب للغاية في مركز مجهز جيدًا جدًا، بعلاج ديناميكي يقوم به فريق "جراحة الدماغ/جراحة الأوعية الدموية الدماغية – تخدير الأعصاب والعناية المركزة – الأشعة العصبية"، الذي يتمتع بخبرة في جراحة الدقة لأوعية الدماغ ويعمل بتعاون.

إذا وُجدت هذه الأعراض، كونوا حذرين جدًا!

لدى عدد قليل جدًا من المرضى (أقل من 10%) قد يحدث ضغط من كتلة الأنيورزم على هياكل الدماغ المحيطة، وظهور أعراض عصبية مرتبطة بذلك. وتشمل هذه الأعراض والعلامات:

اضطرابات الرؤية،

تقييد حركات العين، والرؤية المزدوجة المرتبطة بذلك،

آلام حول العين و/أو في الوجه،

اضطرابات الكلام،

فقدان القوة أو الإحساس في جانب من الجسم،

اضطرابات المشي،

الخرف،

اضطرابات الوجدان،

الصداع.

إذا تم تفسير هذه الأعراض من قبل الطبيب بشكل صحيح وأُجريت الفحوصات اللازمة، فقد تتاح فرصة تشخيص الأنيورزم قبل أن ينزف. وأحيانًا، قد يُكتشف الأنيورزم بالصدفة في التصويرات التي تُجرى لأسباب أخرى. ويُعد تشخيص الأنيورزم دون نزيف حالةً محظوظة جدًا للمريض والطبيب على حد سواء.

ما الفحوصات المستخدمة في تشخيص الأنيورزمات؟

طوال هذه العملية الديناميكية، من بدايتها حتى نهايتها، من الضروري مراقبة الشكل التشريحي العام للدماغ، والتركيب داخل الجمجمة، وشبكة أوعية الدماغ، والتشوهات المرضية في هذا التركيب، وموضع النزيف وحجمه ومساره، وكيفية استجابة الدماغ وبنية الأوعية لهذه العملية، وذلك لفهم تروية الدماغ وخريطته الوظيفية، ولمراقبة وظائف الجسم الحيوية وحالة جميع الأجهزة الأخرى بشكل مستمر. ولهذا الغرض تُجرى فحوصات عديدة تكمل بعضها البعض وتوفر معلومات متكاملة. يفيد التصوير المقطعي المحوسب للدماغ في إظهار النزيف وآثاره والآفة السببية المحتملة؛ ويفيد تصوير الأوعية الدموية الدماغي (DSA) في الكشف بالتفصيل عن شبكة أوعية الدماغ والأنيورزم الدماغي أو أي آفة وعائية أخرى (مثل تشابك الأوعية الدماغية)؛ ويفيد التصوير بالرنين المغناطيسي الدماغي (MRG) في توفير معلومات أعمق عن تصوير الدماغ ووظائفه. كما أن المراقبة التداخلية المتنوعة التي نستخدمها في وحدة العناية المركزة العصبية مفيدة لنا في متابعة الجسم بأكمله، وخاصة وظائف الحياة الحيوية، والحفاظ على هذه القيم ضمن النطاق الأمثل.

ما الأعراض التي تظهر عند تمزق أنيورزم أحد أوعية الدماغ؟

عند تمزق أنيورزم أحد أوعية الدماغ، يظهر سريريًا النزيف تحت العنكبوتية التلقائي (SAK): الصداع (وخصائص الصداع: مفاجئ، شديد جدًا لم يعانه المريض من قبل، لا يخف بأي شكل، ومُلِحّ) هو العرض الأساسي، وله قيمة كبيرة جدًا في وضع التشخيص. ويجب أن يعرف ذلك ليس فقط جميع الأطباء وطلاب الطب والعاملين في القطاع الصحي، بل أيضًا جميع أفراد المجتمع. لأنه كلما خطر ببال هذه الحالة مبكرًا، وتم تشخيصها مبكرًا، ونُقل المريض إلى المركز المناسب، كانت النتيجة جيدة بالقدر نفسه. يجب تأمين عمل التنفس والقلب حتى يتم نقل المريض إلى المركز المناسب، ويُحافظ على وضعية مريحة.

وخلال هذه المرحلة يجب إبلاغ فريق الإسعافات الأولية، ونقل المريض إلى المستشفى في الظروف المناسبة. والنقطة الأهم هنا هي أن يكون المركز الذي سيُنقل إليه المريض مركزًا عالي التجهيز ويضم فريقًا ذا خبرة متخصصًا في هذا المجال. في حالات النزيف تحت العنكبوتية الناتج عن نزيف الأنيورزم، يتمثل العلاج المعاصر في نقل المريض في أقرب وقت ممكن (خلال دقائق إلى ساعات) إلى وحدة العناية المركزة العصبية، والسيطرة على جميع وظائف الحياة الحيوية منذ الدقائق الأولى.

وبهذه الطريقة، مع الحفاظ على الدماغ، ومن خلال إكمال تصوير أوعية الدماغ وجميع الفحوصات المتقدمة، يمكن تطبيق العلاجات التي تتطلب معايير عالية عن طريق إجراء العملية من قبل فريق متمرس في جراحة الأوعية الدموية الدماغية. وأهم العوامل المحددة للنتيجة لدى المريض هي مدى شدة النزيف والصعوبات التقنية للأنيورزم الذي تسبب فيه. وبالطبع، فإن العوامل الخاصة بالمريض مثل العمر، وبنية أوعية المريض، والحالة الصحية العامة، وارتفاع ضغط الدم، والسكري، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وغيرها من الأمراض الجهازية المزمنة الخطيرة المصاحبة، تؤثر أيضًا في مسار المرض وفي النتيجة النهائية.

كيف تسير عملية الجراحة؟

نهجنا مع هؤلاء المرضى، بعد التشخيص المبكر، هو نقل المريض فورًا إلى وحدة العناية المركزة لإجراء تدخلات المراقبة التي تضمن المتابعة المستمرة لجميع وظائف الحياة الحيوية. وخلال هذه المرحلة، تقييم الأجهزة الأخرى للمريض، وتأمين أفضل الظروف والعلاج لاستقلاب الدماغ وترويته، وإجراء جميع الفحوصات المتقدمة اللازمة قبل الجراحة وإجراء العملية في أقرب وقت ممكن، يشكّل إحدى أهم الحلقات وأكثرها حسمًا في العملية.

تُعتمد هذه الإجراءات وتُوصى بأن تتم خلال أول 72 ساعة/3 أيام (وأحيانًا خلال أول 96 ساعة/4 أيام) في جراحة الأعصاب المعاصرة؛ وفي مستشفانا يمكن تنفيذ جميع هذه الإجراءات خلال بضع ساعات، وإجراء العملية للمريض خلال أول 6 ساعات. والهدف الأولي في الجراحة هو إغلاق الأنيورزم المسبب للنزيف بمادة من سبيكة خاصة نسميها الكليب، بأحجام مليمترية تشبه المندلة، ويتم ذلك دون أي ضرر بأوعية الدماغ الطبيعية؛ كما أن تنظيف النزيف، وفحص شبكة أوعية الدماغ، واتخاذ الإجراءات الوقائية تجاه المضاعفات المحتملة التي قد تظهر خلال العملية، هي أيضًا أهداف أساسية للجراحة.

بالنسبة لهؤلاء المرضى، يجب أن تكون هناك متابعة خاصة ومتقدمة وعلاج مكثف في وحدة العناية المركزة بعد الجراحة. وبهذا النهج يمكن التدخل المبكر جدًا في الضرر الدماغي الناتج عن النزيف، ومنع خطر تمزق الأنيورزم مرة أخرى، وكسر العملية التي تبدأ بالنزيف وتسير في مسار مستقل تسبب ضررًا إضافيًا للدماغ، والقضاء على المضاعفات الخطيرة الأخرى المحتملة قبل أن تتشكل. وهكذا، يتمثل جوهر العلاج في الحفاظ على الدماغ طوال هذا المسار، والقضاء على الحدث المسبب للنزيف.

ما هو مسار ما بعد الجراحة؟

تختلف مدة الإقامة في المستشفى من مريض لآخر، لكنها لا تقل عن 14 يومًا. ويعتمد عودة المريض إلى الحياة اليومية على حالته. ووفقًا للبيانات التي تظهرها جميع الدراسات العلمية في هذا المجال، فقد يبقى لدى بعض المرضى اضطراب عصبي وظيفي شديد رغم أفضل علاج طبي وجراحة، وقد يستمر لدى بعض المرضى اضطراب عصبي وظيفي خفيف. لكن، ونحن سعداء جدًا، فإن النتيجة الأكثر شيوعًا التي نلاحظها في سلسلتنا هي عودة المريض إلى حياته الطبيعية السابقة مع حالة نفسية-معرفية وعصبية جيدة. ويمكن أن يحدث ذلك بعد حوالي شهر من النزيف والجراحة.

في أي أعراض يجب على الشخص الذي خضع لجراحة أنيورزم أن يراجع الطبيب فورًا؟

بما أن هؤلاء المرضى من أكثر المرضى خطورةً وحساسيةً في جراحة الدماغ، فلن نخرج المريض من المستشفى قبل أن تستقر حالته العصبية والجهازية الأخرى وتصل إلى مستوى مثالي. وعند خروجه، نشرح بدقة ما قد يحدث وما يجب عليه فعله، ونبقى على تواصل دائم مع هؤلاء المرضى، ونستدعيهم بانتظام للمراجعة في المستشفى. وعلى الرغم من أنها ليست شائعة جدًا، فإن أعراضًا وعلامات مثل الصداع، والغثيان والقيء، وتغيرات الوعي، ونوبات الصرع، وفقدان القوة في الذراعين والساقين وغيرها، هي حالات يجب على هؤلاء المرضى إبلاغنا بها بالتأكيد. لكن السلوك الذي نلاحظه كثيرًا في الممارسة هو أن هؤلاء المرضى يعتمدون علينا إلى حد كبير. فحتى بعد مرور سنوات، وحتى في حالة لا علاقة لها بالأمر مثل عدوى الأنفلونزا، يشعرون بالحاجة إلى استشارتنا. وهذا يتيح التدخل في كثير من المشكلات قبل أن تظهر.

ما الأمور التي يجب على المريض الانتباه إليها؟

النقطة التي يجب ألا تُنسى بالنسبة للمرضى هي: لقد فُتحت صفحة جديدة في حياتهم؛ ولا ينبغي تجاهل المرض والجراحة التي خضعوا لها عند التخطيط لأدق التفاصيل. الحياة المنتظمة، والانشغال بنشاط محبوب ويُمارس بشغف واهتمام، والبقاء على تواصل دائم مع الأطباء، وعدم إهمال المراجعات الدورية، هي نقاط نُصر عليها بإلحاح.