الإبيضاض الحاد

الإبيضاض الحاد

الدم سائلٌ في أجسامنا يحمل الغذاء والأكسجين والهرمونات إلى الخلايا، ويُنظّم جهاز التخثر، ويؤدي وظيفة مناعية، ويلعب دورًا حاسمًا في تنظيم درجة حرارة الجسم. يختلف حجم الدم عند الأطفال بحسب العمر، ويبلغ متوسطه 80 مل/كغ. ويبلغ متوسط حجم الدم لدى البالغ 4-5 لترات، والجزء المتبقي من الدم بعد البلازما، التي تشكل %55، يتكون من 3 أنواع من الخلايا.

الكريات الحمر (خلايا الدم الحمراء) هي الخلايا التي تنقل الأكسجين إلى الأنسجة. الكريات البيض (خلايا الدم البيضاء) تشارك في جهاز الدفاع في الجسم. الصفيحات الدموية (صفيحات الدم) هي الخلايا التي تكوّن سدادة عند حدوث النزيف فتؤدي إلى توقفه. يُنتج نخاع العظم أكثر من 500 مليار خلية يوميًا. يُنتج نحو 100 مليار من العدلات يوميًا، وتعيش في الدم بضع ساعات وفي الأنسجة بضعة أيام. تنظف الوحيدات الخلايا الميتة في الأنسجة وتشارك في تجدد الأنسجة.

من بين سرطانات الطفولة الأكثر شيوعًا: الإبيضاضات، وأورام الجهاز العصبي المركزي (الدماغ والحبل الشوكي)، والأورام الليمفاوية. الإبيضاض نوع من السرطان يتجلى بتكاثر غير منضبط ومفرط للكريات البيض المنتجة في نخاع العظم. بلغ معدل الإصابة بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد ALL في الولايات المتحدة الأمريكية 34 حالة لكل 100,000 طفل، ويُشخَّص سنويًا لدى 2500-3000 طفل. وهو الأكثر شيوعًا بين عمر 2 و5 سنوات. ويشكل %25-30 من جميع سرطانات الطفولة.

في بلدنا، ووفقًا لبيانات الفريق التركي لأورام الأطفال (TPOG) والجمعية التركية لأمراض دم الأطفال (TPHD) للفترة 2009-2018، فإن أكثر سرطانات الطفولة شيوعًا في بلدنا هي الإبيضاضات بنسبة %27,9.

%97 من جميع إبيضاضات الطفولة هي إبيضاضات حادة:

1- ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد (ALL) - %80:

%85 من ALL هو ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد من الخلايا B (B-ALL)

%15 من ALL هو ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد من الخلايا T (T-ALL)

2- ابيضاض الدم النخاعي الحاد (AML) - %15

3- ابيضاض الدم النخاعي المزمن يشكل %3 من جميع إبيضاضات الطفولة.

المسببات (أسباب الإبيضاض)

لم يتم توضيح مسببات الإبيضاض الحاد بشكل كامل. قد يحدث نتيجة وقوع سلسلة من الأحداث الجينية (مثل التغيرات البنيوية في الحمض النووي DNA، وآفات الحمض النووي، وتغيرات عدد النسخ، والطفرات). والغالبية العظمى من هذه الأحداث ذات منشأ جسدي (سوماتي)، أي أنها لا تنتقل عبر الوالدين، بل هي طفرات جينية تحدث في جسم الشخص المصاب. وفي كثير من الحالات يمكن تتبع هذه الأحداث الجينية حتى دم الحبل السري، بما يشير إلى المنشأ قبل الولادة لإبيضاض الطفولة. ويمكن أيضًا رصد بعض هذه الأحداث الجينية الجسدية لدى المواليد الجدد الذين لا يصابون بالإبيضاض أبدًا. ومعظم حالات الإبيضاض ناتجة عن تغيرات جينية جسدية وليس عن استعداد وراثي موروث؛ ولذلك يكون خطر إصابة الإخوة الآخرين بالإبيضاض منخفضًا. ومع ذلك، إذا أصيب أحد التوأمين المتطابقين بالإبيضاض خلال السنوات الخمس الأولى من العمر، فإن خطر إصابة التوأم الآخر به يبلغ %20. كما أن الخطر يكون أعلى من المعدل المجتمعي في بعض الاضطرابات الوراثية (متلازمة داون، وفقر الدم اللاتنسجي لفانكوني، ومتلازمة بلوم، وغيرها).

لا تقتصر الأسباب الوراثية وحدها على الدور في تطور الإبيضاض، بل يمكن أن تلعب العوامل البيئية دورًا أيضًا. تلعب العوامل البيئية التالية دورًا في تكوّن الإبيضاض:

1- الإشعاع المؤين

2- المواد الكيميائية (مثل البنزين في ابيضاض الدم النخاعي الحاد)

3- الأدوية (مثل خطر الإصابة بـ AML عند استخدام العوامل المُقلِكة (الألكيلية) بمفردها أو مع العلاج الإشعاعي)

تُظهر الأدلة الوبائية أن التعرض للمبيدات الحشرية (المبيدات الزراعية)، خاصة أثناء الحمل، يزيد من خطر إصابة الأطفال بإبيضاض الطفولة، لا سيما لدى الرضّع. وقد تم تحليل مجموعة بيانات كبيرة تضم 104,062 رضيعًا في دراسة يابانية حديثة جدًا. وأظهرت الدراسة أنه في حال تعرض الأمهات أثناء الحمل لأدوية السرطان، يرتفع خطر الإبيضاض لدى الأطفال بعد سن السنة الأولى. وأفادت الدراسة بأن تعرض الأم أثناء الحمل للأصباغ والمذيبات ومنتجات النفط من المصادر المنزلية والمهنية يرتبط بزيادة خطر ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد لدى الأطفال بمقدار 1,2 إلى 1,4 ضعف.

وأفادت مراجعات شاملة أُجريت مؤخرًا بوجود زيادة ذات دلالة إحصائية في خطر إبيضاض الطفولة مرتبطة بعدة مؤشرات لتلوث الهواء (مثل البنزين، وثاني أكسيد النيتروجين الناتج عن الوقود الأحفوري، والقرب من كثافة حركة المرور).

الأعراض السريرية:

تتميز خلايا الإبيضاض بتوقف في مرحلة نمو الخلايا الطبيعية يصاحبه تكاثر غير طبيعي في هذه المرحلة. لذلك تبدأ هذه الخلايا غير الطبيعية بتغطية نخاع العظم بالكامل، فيصبح إنتاج الخلايا الطبيعية غير كافٍ. ونظرًا لعدم إنتاج كميات كافية من الكريات الحمر (خلايا الدم الحمراء) التي تحمل الأكسجين في الدم، ومن الكريات البيض (خلايا الدم البيضاء) خلايا جهاز المناعة، ومن الصفيحات الدموية (صفيحات الدم) التي تقوم بدور في النزيف والتخثر، والتي يجب أن تُنتَج في نخاع العظم، تظهر الأعراض التالية:

نتيجة فقر الدم (الأنيميا) الناتج عن نقص الكريات الحمر (خلايا الدم الحمراء):

شحوب،

وهن، وتعب، وإرهاق،

خفقان في القلب،

فقدان الشهية

الناتجة عن نقص الكريات البيض (خلايا الدم البيضاء):

حمى

التهابات

جروح في الفم

الناتجة عن نقص الصفيحات الدموية (صفيحات الدم):

سهولة ظهور الكدمات (تُعد الكدمات أسفل الركبة لدى الأطفال عادةً أمرًا طبيعيًا، والمقصود هنا الكدمات في مناطق غير متوقعة)،

نزيف اللثة،

نزيف الأنف (خاصة من الجانبين)،

بقع حمراء على الجلد لا تختفي عند الضغط عليها (نزفات نقطية، فرفرية)،

وقد يظهر نادرًا نزيف داخلي (مثل النزيف داخل الجمجمة).

أكثر الأعراض شيوعًا وأكثر نتائج الفحص السريري شيوعًا:

تضخم الكبد %68

تضخم الطحال %63

حمى %60

وهن، وتعب، وإرهاق %50

تضخم غير طبيعي في الغدد اللمفاوية %50

علامات النزيف (النزفات النقطية، الفرفرية) %48

شحوب %40

ألم في المفاصل %23

أعراض نادرة

لدى %5 من المرضى، نتيجة إصابة الجهاز العصبي المركزي (الدماغ، الحبل الشوكي): صداع، وقيء، واضطراب في التوازن أثناء المشي، وعدم القدرة على ضبط البول والبراز.

لدى %1 من المرضى، نتيجة إصابة الجهاز البولي التناسلي: تضخم غير مؤلم في الخصية، ووجود دم في البول.

ضيق التنفس الناتج عن كتل مرتبطة بإصابة المنصف (تجويف الصدر).

وقد يظهر نادرًا جدًا آفات جلدية، وقصور في القلب ناتج عن فقر دم شديد.

كيف يتم التشخيص؟

يُجرى تعداد الدم الكامل (CBC) لتحديد عدد كل نوع من خلايا الدم الموجودة في الدم. وهو فحص لا غنى عنه في تشخيص الإبيضاض، لكنه لا يكفي وحده. أما مسحة الدم المحيطية، وهي فحص خاص يُجرى من قطرة دم، فتُفرد على شريحة زجاجية وتُفحص تحت المجهر. وقد يؤدي وجود عدد غير طبيعي من خلايا الدم وتغيرات في مظهر هذه الخلايا إلى اشتباه الطبيب في الإصابة بالإبيضاض.

يُلاحَظ لدى معظم الأطفال المصابين بالإبيضاض وجود خلل في عدد الكريات الحمر والكريات البيض والصفيحات الدموية. ويكون معظم خلايا الدم في الدم من نوع البلاست (خلية الإبيضاض)، وهو نوع من الخلايا الدموية المبكرة يوجد عادةً في نخاع العظم فقط. ورغم أن هذه النتائج قد تدفع الطبيب إلى الاشتباه بإصابة الطفل بالإبيضاض، فإنه غالبًا لا يمكن تأكيد المرض بشكل قاطع دون فحص عينة من خلايا نخاع العظم. وتُؤخذ عينة نخاع العظم عادةً من عظم الحوض باستخدام إبرة خاصة وتحت تأثير التخدير. ثم يفحصها أخصائي أمراض الدم تحت المجهر. كما يتم التشخيص القاطع من خلال الفحص المفصل للخلايا المعروف بقياس التدفق الخلوي (Flow cytometry).

العلاج

يستمر علاج ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد في الظروف الطبيعية سنتين. تمضي الأشهر الستة الأولى غالبًا في المستشفى مع العلاج عبر الوريد، أما الفترة المتبقية البالغة 1.5 سنة فتكون بالعلاج الفموي بالأدوية كمريض خارجي. ويصل معدل الاستجابة للعلاج حول العالم اليوم إلى نحو %80-90. ومع ذلك، قد لا يتم الحصول على الاستجابة المرجوة للعلاج دائمًا. وفي حال مقاومة العلاج والانتكاس (عودة المرض)، قد يتم اللجوء إلى العلاج الكيميائي عالي الجرعة وزراعة نخاع العظم.

وفي السنوات الأخيرة تبعث على الأمل أيضًا علاجات جديدة تُعرف بعلاج خلايا CAR (المستقبلات الخيميرية المضادة للمستضد) التائية T cell، وذلك بتحسيس الخلايا اللمفاوية التائية المقاتلة الموجودة في أجسامنا ضد خلايا الإبيضاض في المختبر، بحيث تستهدف خلايا الإبيضاض.

الوقاية

أظهر التحليل المجمّع للبيانات الأصلية من 12 دراسة حول العالم أن تناول حمض الفوليك وفيتامين B12 قبل الحمل وأثناءه، أي قبل الولادة، يقلل من خطر الإصابة بالإبيضاض الحاد في الطفولة. وبالمثل، تُظهر الدراسات المتوفرة بشكل عام أن النظام الغذائي الصحي للأم في مرحلة ما قبل الحمل أو بداية الحمل، وكذلك نظام الطفل الغذائي في السنوات الأولى من عمره، يحميان من المرض. وقد ارتبط انخفاض خطر الإبيضاض بتناول الفواكه والبقوليات والبروتينات وفول الصويا ومنتجات الحليب والألبان، بينما ارتبط ارتفاع الخطر بتناول الدهون المضافة واللحوم أو الأسماك المجففة/المدخنة.

ومن الموثّق جيدًا أن الرضاعة الطبيعية تقلل خطر إبيضاض الطفولة بشكل عام بنحو ∼%10، وبنسبة %20 لدى الرضّع الذين يُرضعون طبيعيًا لمدة 6 أشهر أو أكثر.

لا توجد حاليًا أي إجراءات وقائية من السرطان يمكننا تحديدها للوقاية الأولية من سرطان الطفولة. وإلى أن تدحض معلومات إضافية معارفنا الحالية بقوة، ينبغي اتخاذ تدابير أكثر جدية وشمولًا لتجنب التعرض للمواد الكيميائية من المصادر المذكورة أعلاه، بالنسبة للوالدين الحوامل والأمهات اللواتي ينجبن الأطفال والأطفال الصغار.