Urologjia E Gruajave

Urologjia e grave merret me diagnostikimin dhe trajtimin e inkontinencës urinare te gratë, prolapseve të organeve vaginale (cistocel, rektocel etj..), sindromeve të dhimbjes pelvike dhe të mesit, çrregullimeve të funksionit seksual dhe probleme të tjera të urinimit. Përveç vlerësimit urodinamik dhe fiziopatologjik të këtyre sëmundjeve, trajtimi kryhet me metoda fizike, mjekësore dhe kirurgjikale. Inkontinenca urinare e tipit stres dhe sindroma e vezikës hiperaktive, që janë shumë të zakonshme te gratë, janë ndër sëmundjet që trajtohen në mënyrë intensive në veçanti.

Inkontinenca urinare

Pjesa e poshtme e sistemit urinar ka dy funksione të rëndësishme. Ato janë: grumbullimi i urinës dhe zbrazja e saj në kohën e duhur. Urina që vjen nga veshkat grumbullohet në fshikëz (qeskën e urinës) dhe kur arrin një vëllim të caktuar shfaqet ndjesia e urinimit, sfinkteri që siguron mbajtjen e urinës gjatë urinimit lirohet dhe fshikëza tkurret, duke e zbrazur urinën. Mbajtja e urinës (kontinenca) vazhdon si në qetësi, ashtu edhe gjatë përpjekjes fizike, për aq kohë sa presioni i urethrës së jashtme (uretra) është më i lartë se presioni brenda fshikëzës. Ky ekuilibër lidhet me gjendjen funksionale midis fshikëzës dhe uretrës. Kur pacienti humb urinën pa dashje, kjo quhet inkontinencë (humbje e urinës). Humbja e urinës nuk është një ngjarje që rrezikon jetën, por është më tepër një problem social. Inkontinenca urinare mund të shfaqet në çdo moshë. Shpesh shfaqet te fëmijët, te pacientët në moshë të thyer ose te disa gra, por mund të shihet në çdo moshë dhe në të dy gjinitë. Për inkontinencën urinare janë bërë shumë klasifikime. Klasifikimi më i përdorur është ai i Shoqatës Ndërkombëtare të Kontinencës:

• Inkontinenca e stresit; Është humbja e urinës e shkaktuar nga rritja e presionit intra-abdominal gjatë aktivitetit fizik. Ky përkufizohet si inkontinencë urinare reale, ku ngjarja është pamundësia për të mbajtur urinën si rezultat i rritjes së presionit, pa kontraktim të fshikëzës. Është humbja e urinës e tipit stres, e shkaktuar nga dobësimi i mbështetjes anatomike të dyshemesë pelvike dhe të qeskës së urinës. Te inkontinenca e tipit stres, pacienti humb urinën pa dashje kur kollitet, teshtin ose kur bën përpjekje. Kjo gjendje lidhet zakonisht me shumë lindje, lindje të fëmijëve të mëdhenj, lindje në shtëpi, lindje të vështirë, lindje me ndërhyrje ose lindje të kryer nga persona të pastërvitur. Gjithashtu shihet shpesh si pasojë e moshës, e menopauzës, e kapsllëkut të zgjatur, e obezitetit, e astmës, e sëmundjeve pulmonare si bronkiti.
• Inkontinenca me urgjencë: Janë humbje të shkaktuara nga kontraktime të pavullnetshme të fshikëzës. Shoqërohen me urinim të shpeshtë dhe ndjesi e papritur e nevojës për të urinuar. Inkontinenca me urgjencë mund të shoqërojë çdo sëmundje neurologjike, por mund të shfaqet edhe pa asnjë shkak, dhe kjo gjendje quhet instabilitet i muskulit të fshikëzës. Disa sëmundje neurologjike mund të shkaktojnë kontraktime të pavullnetshme të fshikëzës, si Parkinsoni, sklerozë multiplë, lëndime të palcës kurrizore etj.
• Inkontinenca totale: Pacienti nuk ndjen që humb urinën, dhe vazhdimisht thotë se të brendshmet e tij janë të lagura.
• Inkontinenca e mbingarkesës: Mund të përshkruhet edhe si inkontinencë me mbivarje (overflow). Këtu ka kontraktim të dobët të muskulit të fshikëzës dhe kontraktim të tepërt të sfinkterit. Është gjendje që mund të shihet te lëndimet e palcës kurrizore, te pacientët diabetikë, te tumoret e trurit dhe te hernia e legenit.
• Inkontinenca me tip të përzier: Është prania e njëkohshme e inkontinencës reale dhe asaj me urgjencë.
• Enureza nokturne: Është ankesa e humbjes së urinës gjatë gjumit.

Cilat janë shkaqet dhe faktorët e rrezikut për inkontinencën urinare?

• Mosha: Plakja dhe hyrja në menopauzë shkaktojnë uljen e hormonit estrogjen; si pasojë, lidhjet që mbajnë qeskën e urinës dhe mitrën lëshohen, ndërsa indet mbështetëse dobësohen, gjë që shkakton inkontinencë urinare.
• Gjenetika: Disa studime kanë treguar predispozitë gjenetike ndaj inkontinencës së stresit dhe asaj me urgjencë.
• Lindja: Rreziku për inkontinencë urinare është i lartë te ato që kanë lindur shumë herë, që kanë lindur fëmijë të mëdhenj ose që kanë pasur lindje të vështirë.
• Sëmundjet kronike: Astma, bronkiti kronik, diabeti, traumat, operacionet e kaluara të palcës kurrizore dhe sëmundjet e trurit e rrisin inkontinencën urinare. Kapsllëku kronik, obeziteti, infeksionet e përsëritura të traktit urinar, operacionet e mitrës dhe të vaginës, si dhe duhani janë faktorë që e favorizojnë inkontinencën urinare.

Si vendoset diagnoza e inkontinencës urinare?

Në diagnostikimin e pacientëve nevojitet diagnozë diferenciale e sëmundjeve më të rënda dhe identifikimi i mundshëm i anomalisë funksionale themelore. Ndihma më e mirë për vendosjen e diagnozës është marrja e një historiku të mirë mjekësor. Nëse ekzistojnë ankesa shtesë, edhe ato duhet të shqyrtohen; duhet të hetohet praninë e dhimbjes dhe të gjakderdhjes. Duhet të pyetet për moshën e pacientit, fillimin e ankesës, ilaçet që përdor, sëmundjet e kaluara dhe operacionet, si dhe lindjet që ka pasur.

Muayene

Një muayenim i detajuar pelvik dhe i përgjithshëm kryhet nga urologu. Gjatë muayenimit, pacienti duhet të jetë me nevojë për të urinuar dhe muayenimi bëhet në pozicionin litotomi. Pacienti kollitet dhe shtyn për të parë nëse humb urinë; nëse nuk humb urinë në pozicion shtrirë, ngrihet në këmbë dhe duhet të kollitet dhe të shtyjë përsëri. Përveç kësaj, duhet kryer testi i Boney-t, testi me ped dhe testi me Q-tip. Muayenimi neurologjik fillon me vëzhgimin e mënyrës së ecjes dhe të sjelljes së pacientit kur hyn në dhomë. Patjetër duhet kryer muayenimi rektal, të kontrollohet tonusi i anusit, dhe të vlerësohen ndjeshmëria gjenitale dhe refleksët.

Çfarë duhet bërë si ekzaminim?

• Patjetër duhet bërë ekzaminimi i urinës dhe kultura e urinës. Nëse ka infeksion të traktit urinar, duhet trajtuar; në testin e urinës duhet hetuar praninë e gjakut.
• Duhet bërë ultrazë e sistemit urinar dhe të matet urina e mbetur (rezidual).
• Testi me ped: Është matja gjysmë objektive e sasisë së urinës që rrjedh brenda një kohe të caktuar.
• Uroflowmetria: Është matja e rrjedhjes së urinës.
• Vlerësimi urodinamik dhe, nëse nevojitet, videourodinamika
• Nëse nevojitet, duhet bërë sistoskopi.

Trajtimi

Trajtimi mjekësor
Në humbjet e urinës për shkak të aktivitetit të tepërt të muskulit të fshikëzës, duhet gjetur shkaku themelor. Infeksionet e urinës janë shkaktarët më të shpeshtë të aktivitetit të tepërt të muskulit të fshikëzës; trajtimi i tyre përmirësohet pasi përdoren ilaçe. Mund të përdoren antikolinergjikët, antimuskarinikët dhe antidepresivët triciklikë

Aplikimi i hormonit estrogjen: Për të stimuluar mukozën e fshikëzës dhe indin nënmukoz, për të rritur qarkullimin dhe, në këtë mënyrë, për të rritur përgjigjen e muskulit të lëmuar dhe për të arritur përmirësim në daljen e uretrës, mund t'u jepet disa pacientëve aplikim lokal i estrogjenit. Sidomos te pacientët në periudhën e menopauzës, aplikimet lokale të estrogjenit në formën e supozitorit, kremit ose xhelit mund të jenë të dobishme.

Mund të përdoren ushtrimet e dyshemesë pelvike, stimulimi elektrik, metodat e biofeedback-ut.

Kirurgjia: Në shekullin e fundit janë propozuar më shumë se 100 teknika të ndryshme për trajtimin kirurgjikal të SÜİ-së (inkontinencës urinare të stresit). Përqindja e suksesit afatshkurtër të këtyre operacioneve ndryshon ndërmjet 65% dhe 95%, sipas teknikës së përdorur. Përgjithësisht, shansi për sukses është më i lartë në ndërhyrjen e parë kirurgjikale. Operacionet e kryera në seancat e mëvonshme kanë shans suksesi më të ulët. Nëse ka patologji shoqëruese, si rënia e fshikëzës (cistocel) ose rënia e zorrëve (rektocel, enterocel), vendimi për ndërhyrjen kirurgjikale merret sipas rastit; rëniet (prolapset) korrigjohen dhe inkontinenca eliminohet me qasje vaginale (nga poshtë). Në zgjedhjen e tipit të operacionit merren parasysh gjendja e përgjithshme e pacientit, lëvizshmëria e uretrës në testet e kryera, parametrat urodinamikë para operacionit, përvoja kirurgjikale dhe mundësitë e komplikacioneve të teknikës që do të zbatohet.

Operacionet e aplikuara për inkontinencën e stresit

Kolporrafia anteriore dhe plikacioni i Kelly-t: Është një nga operacionet më të vjetra të kryera për rënien e qeskës së urinës dhe ankesat për humbje urine. Përqindja e suksesit ndryshon ndërmjet 30% dhe 70%.

1-Operacionet e varjes së qafës së fshikëzës me incizion nga barku: Te personat e rinj, jo të dhjamosur dhe me uretër të lëvizshme (mobile), mund të zbatohen operacione kirurgjikale me incizion nga barku.

Këto janë:

• Operacioni Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): Qepet që kalojnë nëpër qafën e fshikëzës dhe qafën e uretrës lidhen me kockën pubis. Kështu qafa e fshikëzës dhe uretra vendosen në pozicion të lartë.
• Operacioni Burch: Qepet që kalojnë nëpër qafën e fshikëzës dhe qafën e uretrës, duke përdorur graft fascial autolog, kalojnë nëpër ligamentin iliopektinal (ligamenti i Cooper-it) dhe lidhen.
• Kolposuspensioni laparoskopik: Është kryerja e operacionit MMK ose Burch me ndihmën e laparoskopisë (në mënyrë të mbyllur).

2. Operacione fiksimi me gjilpërë nga brenda vaginës: Në këto lloj operacionesh, qepet që vendosen në murin e përparmë vaginal, me ndihmën e një gjilpëre, nxirren në zonën suprapubike dhe lidhen, me qëllim që qafa e fshikëzës dhe dalja e uretrës të ngrihen. Këto operacione preferohen kryesisht te rastet me rënie (prolaps), te pacientët e moshuar, te ata ku operacioni duhet të zgjasë pak, dhe te ata me uretër shumë të lëvizshme (hipermobile). Më të zbatuarit ndër to janë:

• Operacioni Pereyra i modifikuar
• Operacioni i qafës së fshikëzës me gjilpërë Stamey
• Slingu vaginal i murit të Raz-it
• Operacioni Gittes

3. Procedurat me sling (Varëse): Pika e përbashkët e operacioneve me varëse është përdorimi i një materiali në formë shiriti që kalon plotësisht nga poshtë qafës së uretrës ose të fshikëzës dhe varet në murin e barkut. Procedurat me sling aplikohen më shpesh në rastet e inkontinencës reale të stresit dhe inkontinencës urinare të tipit të përzier.

• Operacioni TVT: Këto operacione, të aplikuara që nga viti 1995, janë quajtur "tension-free vaginal tape" (TVT). Operacionet TVT mund të kryhen me anestezi lokale, rajonale ose të përgjithshme. Qëllimi i operacionit është ngritja e uretrës me materialin e varëses, që përbëhet nga një "shirit polipropileni" i vendosur rreth uretrës. Me kalimin e kohës, ky shirit, përmes reagimit të indit, formon cikatrizë dhe i jep mbështetje uretrës. Krahasuar me operacionet e tjera, është një operacion me pak traumë.
• Operacioni TOT: Është një metodë operacioni relativisht e re; u përshkrua për herë të parë në vitin 2001. Në këtë operacion, përmes një incizioni të hollë vaginal, një shirit i quajtur "polipropilen mesh" vendoset me ndihmën e një gjilpëre të posaçme, dhe kanali uretral ngrihet. Te operacioni TOT, shërimi i plagës së pacientit është shumë i shpejtë, qëndrimi në spital është shumë i shkurtër (mesatarisht një ditë) dhe ankesat pas operacionit janë shumë të pakta.

Deri 24 orë pas operacionit, përmes një kateteri të vendosur brenda fshikëzës sigurohet që fshikëza të pushojë. Më pas kateteri hiqet dhe vëzhgohet nëse pacienti urinon.

• Teknika të tjera varëse:

4- Injektimi periuretral: Kjo metodë përfshin kryesisht injektimin e disa substancave rreth qafës së fshikëzës dhe uretrës, me kontroll me një pajisje të quajtur sistoskop, në anestezi lokale, te pacientët që nuk mund të marrin rrezikun e anestezisë së përgjithshme. Substancat e injektuara janë: kolagjen, dhjam autolog, silikon dhe teflon. Injeksionet e përsëritura zakonisht janë të nevojshme. Materialet më shpesh të injektuara janë teflon, kolagjen, dhjam dhe qeliza gjaku. Qëllimi është, edhe pse për një kohë të caktuar, të ushtrohet presion mbi uretrën për të rritur rezistencën dhe, në këtë mënyrë, të parandalohet humbja e urinës.

5- Sfinkteri urinar artificial (i krijuar): Zbatohet te pacientët që kanë kaluar operacione të shumta për inkontinencë (përfshirë sling dhe injektimin periuretral), me rezultat të pasuksesshëm, ose te pacientët me mosfunksionim të plotë të sfinkterit (muskulit mbyllës të fshikëzës).