Увеличение лимфатических узлов в детском возрасте

Лимфатические узлы — бобовидные органы, богатые клетками иммунной системы. Основная функция лимфатических узлов — очищать кровоток от микроорганизмов, помогать иммунной системе выполнять её задачи и предотвращать распространение локальных (местных) повреждений по всему организму, способствуя их лечению в той области, где они возникли. В организме человека обычно имеется около 600 лимфатических узлов размером 0,5-1 см.

Нормальность или ненормальность размера лимфатического узла зависит от его локализации:

В области головы и шеи (шейные) — более 1,5 см (у детей младшего возраста — более 2 см)

В области локтя (локтевые надблоковые) — более 0,5 см

В средостении и паховой области (паховые) — более 1,5 см,

В брюшной полости (абдоминальные) — более 2 см.

Увеличение лимфатических узлов чаще всего развивается в связи с инфекциями. По локализации:

Чаще всего в области головы и шеи (55%),

Генерализованное (25%),

В паховой области и брюшной полости (14%),

В подмышечной области (5%)

Над ключицей (надключичная область) встречается в 1% случаев.

Наиболее важной подсказкой для выяснения причины увеличения лимфатических узлов является анамнез, собранный у пациента. В анамнезе обязательно уточняются:

Продолжительность увеличения лимфатического узла,

Сопутствующие симптомы и признаки (лихорадка, боли в суставах/костях, сыпь, потеря веса, ночная потливость, зуд, одышка),

Инфекции, перенесённые за последний месяц,

Данные о поездках,

Контакт с животными,

Туберкулёз

Обязательно выясняются приём лекарств и проведённые прививки

Наиболее важной подсказкой для выяснения причины увеличения лимфатических узлов является физикальное обследование. Чрезвычайно важны размер лимфатического узла, его расположение, односторонний или двусторонний характер, плотная или мягкая консистенция; при пальпации — наличие или отсутствие флюктуации (баллотирования), а также спаяны ли узлы между собой. Надключичные ЛУ (LAP) имеют наибольшую вероятность злокачественности и всегда должны рассматриваться как патологические. По длительности увеличения лимфатические узлы делятся на три группы:

Острое (0-3 недели)

Подострое (3-6 недель)

Хроническое (более 6 недель)

Реактивное увеличение шейных лимфатических узлов, вторичное по отношению к вирусным инфекциям

Наиболее частой причиной увеличения шейных ( лимфатических ) узлов являются вирусные инфекции. Они называются лимфаденитом. Лечение: вирусное увеличение шейных ( лимфатических ) узлов, как правило, требует только поддерживающей терапии. Однако вирусное увеличение лимфатических узлов со временем может перейти в гнойное или бактериальное.

Острый бактериальный лимфаденит/гнойный лимфаденит

Это вторая по частоте причина увеличения шейных лимфатических узлов в детском возрасте. Его трудно отличить от вирусного лимфаденита. Если в течение недели узлы не начинают уменьшаться, рассматривается бактериальное или вторичное бактериальное увеличение лимфатических узлов. Возможно ограничение движений шеи. Лечение первой линии — амоксициллин+клавулановая кислота. При отсутствии ответа на лечение могут применяться антибиотики широкого спектра действия (ванкомицин, цефтриаксон IV). Если на 48-72-й час лечения температура не снижается и при физикальном обследовании определяется флюктуация (баллотирование), следует подумать об абсцессе. Абсцессы:

размером менее 1x1 см не требуют хирургического дренирования, достаточно антибиотиков

размером менее 1,5-2 см могут потребовать внутривенной антибиотикотерапии в течение не менее 24-48 часов.

При больших размерах необходимо провести аспирацию/дренирование (хирургическое вмешательство).

Подострое/хроническое увеличение лимфатических узлов

Если увеличение лимфатических узлов длится 3-6 недель, говорят о подострой инфекции. Наиболее частые причины:

Болезнь кошачьей царапины (B. henselae)

Токсоплазмоз

Вирусные инфекции (CMV, HIV)

Болезнь кошачьей царапины вызывается возбудителем Bartonella henselae. После царапины кошкой лимфатические узлы могут увеличиваться сразу или в течение нескольких недель, особенно в подмышечной области. Заболевание может проходить самостоятельно, но может потребоваться применение антибиотиков (азитромицин, кларитромицин, ципрофлоксацин). При отсутствии ответа возможна хирургическая резекция.

При шейном ЛУ (LAP) могут встречаться и причины, не связанные с инфекцией. Они делятся на три основные группы:

Врождённые доброкачественные шейные образования

Злокачественные новообразования (рак)

Другие причины, не связанные с инфекцией

Не каждое увеличение лимфатических узлов следует связывать с инфекцией; особенно при затянувшемся увеличении, сопровождающемся дополнительными жалобами, обязательно необходимо учитывать причины, связанные со злокачественным процессом (раком). У детей при увеличении лимфатических узлов в области головы и шеи частота рака составляет примерно 2-5%. У детей типы рака, вызывающего увеличение лимфатических узлов, различаются в зависимости от возрастной группы:

На первых местах до 6 лет

Острый лимфобластный/миелоидный лейкоз

Неходжкинская лимфома

Нейробластома

После 6 лет на первом месте

Ходжкинская лимфома

При остром лимфобластном лейкозе и остром миелобластном лейкозе:

Часто наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов

Увеличение лимфатических узлов быстрое и плотной консистенции

Как правило, есть сопутствующие симптомы

Лихорадка, бледность, слабость, легкая синячковость, кровотечения из носа и десен, петехии (мелкие подкожные кровоизлияния)

При лейкозах окончательный диагноз устанавливается с помощью аспирации/биопсии костного мозга и специальных исследований, называемых проточной цитометрией.

При лимфомах же могут наблюдаться узлы плотной, резиноподобной консистенции, безболезненные, ночная потливость (так называемый B-симптом), стойкая лихорадка и потеря веса.

Показания к биопсии

Многие увеличения лимфатических узлов можно быстро вылечить. Однако при некоторых увеличениях лечащий врач может принять решение о биопсии. Случаи, требующие проведения биопсии у ребёнка с лимфаденопатией, следующие:

Подозрение на злокачественный процесс (при возникновении подозрения с учётом анамнеза, физикального обследования и сопутствующих симптомов)

Увеличение лимфатических узлов, не проходящее в течение 4-6 недель

Увеличение лимфатических узлов, продолжающее регулярно расти в течение 2-3 недель

Увеличение лимфатических узлов более 2,0 см', не отвечающее на лечение

Наличие на УЗИ или компьютерной томографии признаков, указывающих на рак

Итак, в раннем детском возрасте, когда дети подвергаются воздействию вирусных и бактериальных стимулов из окружающей среды, увеличение лимфатических узлов в большинстве случаев связано с инфекциями. Лечение может быть легко проведено под наблюдением семейного врача в тесном сотрудничестве с ним. В очень редких случаях необходимо также помнить, что причина может быть не связана с инфекцией. Поэтому крайне важны спокойствие, раннее обращение к врачу и, при необходимости, диагностика, лечение и наблюдение, которые могут быть продолжительными.