Внимание к внезапной и сильной головной боли!

Внимание к внезапной и сильной головной боли!

Головная боль — состояние, с которым почти каждый сталкивается часто. Однако внезапный и сильный характер этой боли может на самом деле указывать на другое, лежащее в основе заболевание. Поэтому, если вы испытываете головную боль, которую можно описать как ‘Самая сильная головная боль в моей жизни, как будто в голове взрывается бомба’, вам стоит без промедления обратиться к врачу… Мы побеседовали с проф. д-ром Мустафой Бозбугой о малоизвестных и интересующих многих вопросах, касающихся внезапных и сильных головных болей, которые могут возникнуть в любой период жизни, и о церебральных аневризмах — одной из их основных причин…

Внимание к внезапной, очень сильной и не проходящей головной боли!

Для нас внезапно начавшаяся, очень сильная и не проходящая головная боль является ведущим симптомом тяжёлого кровоизлияния в головной мозг — спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САК). Этот тип кровоизлияния имеет очень тяжёлые последствия, однако при своевременном вмешательстве шансы на лечение и показатель успеха высоки. Головная боль, более сильная, чем когда-либо раньше испытанная пациентом, может сопровождаться ригидностью затылочных мышц, тошнотой, рвотой, нарушением уровня сознания, слабостью на одной стороне тела, нарушениями чувствительности, утратой понимания и/или способности выражать мысли, речевыми нарушениями, нарушениями зрения, приступами судорог (эпилепсии), а также любыми неврологическими и не связанными с неврологией симптомами, которые только можно себе представить.

Столь богатая клиническая картина обусловлена внезапностью развития события, выбросом большого объёма крови под очень высоким давлением в головной мозг, спинной мозг и нервы и, таким образом, полным воздействием на всю нервную систему — как в объёмном, так и в функциональном отношении. Субарахноидальное кровоизлияние в 80% случаев возникает в результате разрыва выпячивания (аневризмы) в артерии головного мозга с последующим кровотечением. Субарахноидальное кровоизлияние, вызванное аневризмой головного мозга, требует для диагностики и лечения высокооснащённого центра и опытной команды, состоящей, главным образом, из нейрохирурга, анестезиолога и врача отделения интенсивной терапии, нейрорадиолога. Хорошее лечение, начатое с самого первого момента, позволяет сохранить мозг, а при устранении аневризмы возможно добиться хороших результатов.

Что такое аневризма?

Буквально это слово означает расширение; аневризма сосуда головного мозга — это стойкое баллонообразное выпячивание в структуре сосуда головного мозга. Аневризмы в сосудах головного мозга делятся на виды в зависимости от причин возникновения, локализации, отношения к сосуду, формы и размера (сакулярные / фузиформные; врождённые / микотические / травматические / диссекующие / атеросклеротические /…; с узкой шейкой / с широкой шейкой / с тонкой стенкой / с толстой стенкой; малые аневризмы / большие аневризмы / гигантские аневризмы / тромбированные аневризмы / и многими другими способами). В нашей клинической практике чаще всего встречаются аневризмы, которые мы называем врождёнными сакулярными аневризмами: они возникают на фоне определённых врождённых нарушений с добавлением впоследствии факторов, влияющих на кровоток, появляются в местах разветвления артерий или отхождения сосудов и чаще всего имеют форму, напоминающую вишню. К этому типу относятся и аневризмы, которые приводят к спонтанному субарахноидальному кровоизлиянию (САК) — состоянию, часто представляющему собой очень тяжёлую клиническую картину.

Как и почему возникает аневризма в головном мозге?

Строение сосудов головного мозга отличается от строения сосудов других органов. У некоторых людей слои стенки сосудов головного мозга могут быть недоразвитыми или более слабыми. Под её влиянием аневризма образуется особенно в местах разветвления артерий или отхождения сосудов, когда в участке, где дефектны мышечный слой стенки сосуда и эластический слой, выстилающий внутреннюю стенку сосуда, сосуд образует выпячивание. Широко распространено мнение, что аневризмы возникают при наложении на врождённую слабость стенки сосуда приобретённых факторов, связанных с кровотоком, и процессов, влияющих на строение стенки сосуда; однако точная причина до сих пор неизвестна.

В каких возрастных группах аневризмы встречаются чаще?

Хотя врождённые сакулярные аневризмы сосудов головного мозга имеют врождённое начало, эти поражения обычно проявляются в возрасте 40–60 лет и очень часто — при тяжёлом кровоизлиянии в мозг, то есть при САК (спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии). Разумеется, встречаются и крайние случаи: я помню, как к нам поступил ребёнок 11 лет со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием, и при ангиографии мы выявили 4 аневризмы. Среди наших пациентов есть и люди старшего возраста, например, обратившиеся в девятом десятилетии жизни (в возрасте за восемьдесят). Коротко говоря, хотя такие поражения могут встречаться в любом возрасте, можно сказать, что их проявление концентрируется в пятом и шестом десятилетиях жизни.

Факторы риска могут провоцировать образование аневризмы!

Этническая принадлежность и региональные особенности важны для частоты аневризм головного мозга; в некоторых популяциях и семьях частота аневризм очень высока. Поэтому можно сказать, что важную роль играют генетические факторы. Однако, хотя в последние годы были обнаружены новые генетические данные, связанные с аневризмой головного мозга, то, какие это факторы и какова их роль, до сих пор полностью не выяснено. У примерно одного из десяти пациентов с аневризмой головного мозга и спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием имеется семейный анамнез; известно, что у этих пациентов клиническая картина обычно проявляется в более раннем возрасте и протекает тяжелее. При некоторых системных заболеваниях соединительной ткани, таких как синдром Элерса–Данлоса, синдром Марфана, псевдоксантома эластическая, нейрофиброматоз, поликистоз почек, коарктация аорты, вероятность возникновения аневризмы головного мозга увеличивается.

Возраст и пол также являются важным фактором. Хотя заболевание встречается во всех возрастных группах, в группе 40–60 лет оно немного чаще встречается у женщин. Из приобретённых факторов, влияющих на строение сосудов и динамику кровотока, в образовании аневризмы играют роль гипертония, диабет, курение, наркотики, алкоголизм, инфекции, такие как воспаление крови/сепсис, а также черепно-мозговые травмы (краниоцеребральные травмы). В естественном течении аневризм головного мозга более чем в 90% случаев проявление происходит в результате разрыва аневризмы и кровотечения. Это и есть очень тяжёлое кровоизлияние в мозг, которое мы называем спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием (САК). При такой клинической картине мы должны лечить тяжёлое кровоизлияние в мозг, сопровождающее аневризму, и ряд осложнений, вызванных этим кровоизлиянием. Это очень сложное и трудное лечение, которое должно проводиться в очень хорошо оснащённом центре динамичной командой, опытной в микрохирургии сосудов головного мозга и работающей в сотрудничестве: «Нейрохирургия / сосудистая нейрохирургия – нейроанестезиология и реанимация – нейрорадиология».

При наличии этих симптомов будьте очень внимательны!

У очень небольшого числа пациентов (менее 10%) аневризма своей массой оказывает давление на окружающие структуры головного мозга, и возникают соответствующие неврологические признаки. Эти симптомы и признаки:

Нарушения зрения,

Ограничение движений глаз и связанное с этим двоение,

Боли в области глаз и/или лица,

Нарушения речи,

Потеря силы или чувствительности на одной стороне тела,

Нарушения походки,

Деменция (слабоумие),

Нарушения аффекта,

Головная боль.

Если врач правильно расценит эти признаки и будут проведены необходимые исследования, существует шанс диагностировать аневризму ещё до кровоизлияния. Иногда аневризма может быть выявлена случайно при обследованиях, назначенных по другим причинам. Постановка диагноза до кровоизлияния — очень счастливый случай как для пациента, так и для врача.

Какие исследования применяются для диагностики аневризм?

На протяжении всего этого динамичного процесса необходимо постоянно отслеживать главным образом грубое морфологическое строение головного мозга, состав структур внутри черепа, древо сосудов головного мозга и патологические образования в нём, локализацию, размер и динамику кровоизлияния, кровоснабжение головного мозга и его функциональную карту, чтобы понять, как строение мозга и сосудов реагирует на этот процесс, а также состояние жизненно важных функций организма и всех остальных систем. Для этого проводится множество исследований, которые дополняют друг друга. Компьютерная томография головного мозга помогает выявить кровоизлияние, его последствия и вероятное этиологическое поражение; церебральная ангиография (DSA) — подробно показать древо сосудов головного мозга и аневризму головного мозга или иное сосудистое поражение (например, сосудистый клубок головного мозга); магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) — получить дополнительные сведения о визуализации мозга и функциях мозга; различные инвазивные методы мониторинга, которые мы применяем в отделении нейрореанимации, также полезны нам для контроля за всем организмом и особенно за жизненно важными функциями, а также для поддержания этих показателей в оптимальном диапазоне.

Какие симптомы возникают при разрыве аневризмы сосуда головного мозга?

При разрыве аневризмы сосуда головного мозга клинически возникает спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК): головная боль (характеристики головной боли: внезапная, очень сильная, в степени, какой не было раньше, не ослабевающая ни в какой мере, настойчивая головная боль) является ключевым симптомом и очень важна для постановки диагноза. Это должны знать не только все врачи, студенты-медики и медицинские работники, но и все члены общества. Ведь чем раньше вспоминают о возможности такого состояния, чем раньше ставится диагноз и чем быстрее пациент доставляется в подходящий центр, тем лучше будет результат. До доставки пациента в подходящий центр необходимо обеспечить безопасность работы дыхания и сердца; пациента следует удерживать в удобном положении.

На этом этапе необходимо сообщить бригаде скорой помощи и доставить пациента в стационар в надлежащих условиях. Важнейший момент здесь — чтобы пациента доставили в центр высокого уровня оснащённости с опытной командой, специализирующейся в этой области. Современное лечение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, вызванным разрывом аневризмы, состоит в том, чтобы как можно раньше (в течение минут–часов) поместить пациента в отделение нейрореанимации и с первых минут взять под контроль все жизненно важные функции.

Таким образом, сохранив головной мозг и выполнив ангиографию сосудов головного мозга и все углублённые исследования, пациента можно направить на операцию опытной командой сосудистых нейрохирургов и проводить лечение, требующее высоких стандартов. На исход у пациента решающее влияние оказывают степень тяжести кровоизлияния и технические трудности, связанные с аневризмой. Конечно, к факторам, специфичным для пациента, относятся возраст, строение сосудов пациента, общее состояние здоровья, а также сопутствующие серьёзные хронические системные заболевания, такие как гипертония, диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких; они также влияют на течение болезни и её исход.

Как проходит операция?

Наш подход к таким пациентам заключается в том, что после ранней диагностики пациента сразу помещают в отделение интенсивной терапии, где проводятся мониторинговые вмешательства, обеспечивающие непрерывное наблюдение за всеми жизненно важными функциями. На этом этапе оценка других систем организма, обеспечение оптимального метаболизма и кровоснабжения головного мозга и лечения, выполнение всех необходимых перед операцией углублённых исследований и как можно более быстрая операция составляют один из важнейших и решающих этапов.

Эти процедуры, по принятым в современной нейрохирургии рекомендациям, должны проводиться в течение первых 72 часов/3 суток (иногда даже в течение первых 96 часов/4 суток); в нашем стационаре все эти процедуры выполняются в течение нескольких часов, и пациента можно взять на операцию в течение первых 6 часов. Главная цель операции — закрыть аневризму, вызвавшую кровоизлияние, с помощью миллиметрового устройства, напоминающего мандалу, выполненного из особого сплава, который мы называем клипсой, и сделать это так, чтобы нормальные сосуды головного мозга никоим образом не пострадали; кроме того, основными задачами операции являются очистка от крови, ревизия древа сосудов головного мозга и принятие мер против возможных осложнений, которые могут возникнуть в ходе процесса.

Для этих пациентов после операции обязательно необходим очень специфичный, углублённый период наблюдения и интенсивного лечения, также в отделении интенсивной терапии. Такой подход позволяет очень рано вмешаться в повреждение мозга, вызванное кровоизлиянием, предотвратить риск повторного кровотечения из аневризмы, прервать процесс, начавшийся с кровоизлияния и по отдельному пути приводящий к дополнительному повреждению мозга, и устранить другие серьёзные осложнения до их развития. Таким образом, основу лечения составляют защита мозга на протяжении всего этого течения и устранение события, приведшего к кровоизлиянию.

Каков период после операции?

Продолжительность пребывания в стационаре различается у разных пациентов, но составляет не менее 14 дней. Возвращение пациента к повседневной жизни зависит от него самого. Согласно данным всех научных публикаций в этой области, у одних пациентов, несмотря на лучшее медицинское лечение и операцию, может остаться тяжёлое нарушение неврологических функций, у других может сохраняться лёгкое нарушение неврологических функций. Однако мы очень рады, что наиболее частый результат в нашей практике — это возвращение пациента к прежней нормальной жизни при хорошем психокогнитивном и неврологическом состоянии. Это возможно примерно через месяц после кровоизлияния и операции.

Какие симптомы у человека, перенёсшего операцию по поводу аневризмы, обязательно требуют обращения к врачу?

Эти пациенты относятся к самым тяжёлым и балансирующим на грани случаям в нейрохирургии, поэтому мы не выписываем их из стационара, пока неврологическое и другое системное состояние пациента не стабилизируется и не достигнет оптимального уровня. При выписке мы подробно объясняем, что может произойти и что им нужно делать, и постоянно поддерживаем связь с этими пациентами, часто приглашая их на контроль в стационар. Хотя это и бывает нечасто, но особенно головная боль, тошнота и рвота, изменения сознания, судорожные приступы, слабость в руках и ногах и т. п. симптомы и признаки — это ситуации, о которых пациенты обязательно должны нам сообщить. Однако на практике мы очень часто наблюдаем поведение, при котором эти пациенты практически зависят от нас. Даже спустя годы и даже в совершенно не связанной ситуации, например при гриппозной инфекции, они нуждаются в консультации с нами. Это позволяет вмешаться во многие проблемы до их появления.

На что следует обратить внимание пациенту?

Пациентам важно помнить следующее: в их жизни открыта новая страница, и при планировании любой мелочи нельзя игнорировать перенесённое заболевание и операцию. Упорядоченный образ жизни, любимое занятие, которым они занимаются с интересом, постоянная связь со своими врачами и недопущение пропуска плановых контрольных осмотров — на этих моментах мы настойчиво делаем акцент.