Острые лейкозы

Острые лейкозы

Кровь — это жидкость, которая в организме переносит к клеткам питательные вещества, кислород и гормоны, регулирует систему свёртывания, выполняет иммунологические функции и играет ключевую роль в поддержании температуры тела. У детей, хотя объём крови и меняется с возрастом, в среднем содержится около 80 мл/кг крови. В среднем у взрослого содержится 4–5 литров крови; 55% её объёма составляет жидкая часть — плазма, а остальное образуют 3 типа клеток.

Эритроциты (красные кровяные тельца) — это клетки, переносящие кислород к тканям. Лейкоциты (белые кровяные тельца) участвуют в работе системы защиты организма. Тромбоциты (кровяные пластинки) — клетки, которые при кровотечении образуют тромб и обеспечивают остановку кровотечения. В костном мозге в течение дня производится более 500 миллиардов клеток. Около 100 миллиардов нейтрофилов производится в день; в крови они живут несколько часов, а в тканях — несколько дней. Моноциты очищают ткани от отмерших клеток и участвуют в регенерации тканей.

Среди детских онкологических заболеваний наиболее часто встречаются лейкозы, опухоли центральной нервной системы (головного и спинного мозга) и лимфомы. Лейкозы — это виды рака, проявляющиеся неконтролируемым и избыточным размножением лейкоцитов, образующихся в костном мозге. В Соединённых Штатах Америки частота ОЛЛ (острого лимфобластного лейкоза) составляет 34 случая на 100 000 детей, ежегодно диагноз ставится 2500–3000 детям. Чаще всего заболевание встречается в возрасте от 2 до 5 лет. Оно составляет 25–30% всех детских онкологических заболеваний.

В нашей стране по данным TPOG (Турецкая педиатрическая онкологическая группа) и TPHD (Турецкое педиатрическое гематологическое общество) за 2009–2018 годы наиболее часто встречающимися детскими онкологическими заболеваниями являются лейкозы — с долей 27,9%.

97% всех детских лейкозов составляют острые лейкозы:

1- Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — 80%:

85% ОЛЛ — В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (B-ОЛЛ)

15% ОЛЛ — Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (T-ОЛЛ)

2- Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — 15%

3- Хронические миелоидные лейкозы составляют 3% всех детских лейкозов.

Этиология (причины лейкоза)

Этиология (причина) острого лейкоза полностью не выяснена. Он может возникать в результате ряда генетических событий (например, структурных изменений ДНК, повреждений ДНК, изменений числа копий и мутаций). Подавляющее большинство из них имеет соматическое происхождение, то есть не передаётся от родителей, а представляет собой генетические мутации, возникающие в организме пострадавшего человека. Во многих случаях эти генетические события можно проследить вплоть до пуповинной крови, что указывает на пренатальное (дородовое) происхождение детского лейкоза. Некоторые из этих соматических генетических событий можно обнаружить и у новорождённых, у которых лейкоз никогда не развивается. Большинство случаев лейкоза обусловлено не наследственной генетической предрасположенностью, а соматическими генетическими изменениями; поэтому риск заболевания лейкозом у других братьев и сестёр низок. Однако если у одного из однояйцевых близнецов лейкоз развивается в первые 5 лет жизни, риск развития лейкоза у другого близнеца составляет 20%. При некоторых генетических заболеваниях риск также выше, чем в популяции в целом (синдром Дауна, апластическая анемия Фанкони, синдром Блума и др.).

Не только генетические причины, но и факторы окружающей среды могут участвовать в развитии лейкоза. Следующие факторы окружающей среды участвуют в возникновении лейкоза:

1- Ионизирующее излучение

2- Химические вещества (например, бензол при остром миелоидном лейкозе)

3- Лекарственные средства (например, риск ОМЛ при применении алкилирующих агентов как самостоятельно, так и в сочетании с лучевой терапией)

Эпидемиологические данные показывают, что воздействие пестицидов (сельскохозяйственных химикатов), особенно во время беременности, повышает риск детского лейкоза, в частности у младенцев. В очень недавнем японском исследовании был проанализирован большой массив данных, включающий 104 062 младенца. Установлено, что при воздействии противоопухолевых препаратов на матерей во время беременности риск лейкоза у детей повышается после 1 года жизни. Сообщается, что при воздействии красок, растворителей и нефтепродуктов из бытовых и профессиональных источников во время беременности риск острого лимфобластного лейкоза у детей повышается в 1,2–1,4 раза.

В недавно проведённых обширных обзорах сообщается, что с различными маркерами загрязнения воздуха (например, бензолом, диоксидом азота, образующимся при сжигании ископаемого топлива, и близостью к интенсивному движению транспорта) связано статистически значимое повышение риска детского лейкоза.

Клинические проявления:

Клетки лейкоза характеризуются остановкой в процессе развития нормальных клеток и аномальным размножением на этой стадии. Поэтому эти аномальные клетки начинают полностью заполнять костный мозг, и выработка нормальных клеток становится недостаточной. Поскольку в костном мозге не производится в достаточном количестве эритроциты (красные клетки крови, переносящие кислород), лейкоциты (клетки иммунной системы) и тромбоциты (кровяные пластинки, участвующие в свёртывании крови), возникают следующие симптомы:

Вследствие недостатка эритроцитов (анемия/малокровие):

Бледность,

Слабость, утомляемость, истощение,

Сердцебиение,

Отсутствие аппетита

Вследствие недостатка лейкоцитов:

Лихорадка

Инфекции

Язвы во рту

Вследствие недостатка тромбоцитов:

Легкое появление синяков (у детей синяки под коленями, как правило, считаются нормальными. Здесь имеются в виду синяки в необычных местах),

Кровоточивость десен,

Носовые кровотечения (особенно двусторонние),

Красные точки на коже, не исчезающие при надавливании (петехии, пурпура),

Реже может наблюдаться внутреннее кровотечение (например, внутричерепное кровоизлияние).

Наиболее частые симптомы и наиболее частые данные физикального осмотра:

Увеличение печени — 68%

Увеличение селезёнки — 63%

Лихорадка — 60%

Слабость, утомляемость, истощение — 50%

Аномальное увеличение лимфатических узлов — 50%

Признаки кровотечения (петехии, пурпура) — 48%

Бледность — 40%

Боли в суставах — 23%

Редкие симптомы

У 5% пациентов вследствие поражения центральной нервной системы (головного, спинного мозга): головная боль, рвота, нарушение равновесия при ходьбе, неспособность контролировать мочеиспускание и дефекацию

У 1% пациентов вследствие поражения мочеполовой системы: безболезненное увеличение яичка, наличие крови в моче

Затруднение дыхания, вызванное массами, связанными с поражением средостения (грудной полости)

Очень редко могут наблюдаться кожные поражения и сердечная недостаточность, обусловленная тяжёлой анемией.

Как ставится диагноз?

Полный анализ крови (CBC) проводится для определения количества клеток крови каждого вида. Это обязательный тест при диагностике лейкоза. Однако одного его недостаточно. Мазок периферической крови — специальный тест, выполняемый на одной капле крови: её наносят тонким слоем на стеклянное предметное стекло и исследуют под микроскопом. Аномальное количество клеток крови и изменения во внешнем виде этих клеток могут заставить врача заподозрить лейкоз.

У большинства детей с лейкозом выявляется аномалия в количестве эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Большинство клеток в крови будут представлены бластами (клетками лейкоза) — ранним типом кровяных клеток, которые в норме встречаются только в костном мозге. Хотя эти данные могут заставить врача заподозрить лейкоз у ребёнка, заболевание, как правило, нельзя точно диагностировать без исследования образца клеток костного мозга. Образец костного мозга обычно берётся из тазовой кости (таза) специальной иглой под анестезией. Его исследует под микроскопом специалист-гематолог. Также окончательный диагноз ставится при помощи подробного исследования клеток методом проточной цитометрии.

ЛЕЧЕНИЕ

В обычных условиях лечение острого лимфобластного лейкоза длится два года. Первые шесть месяцев пациент в основном находится в стационаре и получает лечение внутривенно, а оставшиеся 1,5 года лечение проводится амбулаторно, препаратами для приёма внутрь. В настоящее время доля положительного ответа на лечение во всём мире достигает 80–90%. Однако не всегда можно получить желаемый ответ на лечение. При резистентности к лечению и рецидиве (возврате заболевания) могут применяться высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга.

В последние годы появились перспективные новые методы лечения, например, CAR (химерный антигенный рецептор) Т-клеточная терапия: Т-лимфоциты организма (клетки-«воины» иммунной системы) в лабораторных условиях сенсибилизируют к клеткам лейкоза, благодаря чему они начинают нацеливаться на клетки лейкоза.

ПРОФИЛАКТИКА

Объединённый анализ оригинальных данных, полученных в 12 исследованиях по всему миру, показал, что приём фолиевой кислоты и витаминов B12 до зачатия и во время беременности снижает риск острого лейкоза у детей. Аналогично, имеющаяся литература в целом указывает на то, что здоровая диета матери в период зачатия/раннего периода беременности и диета ребёнка в первые годы жизни являются защитными. Снижение риска лейкоза связывается с употреблением фруктов, бобовых, белков, соевых бобов и молочных продуктов, а повышение риска — с употреблением добавленных жиров и сушёного/копчёного мяса или рыбы.

Хорошо документировано, что грудное вскармливание в целом снижает риск детского лейкоза примерно на 10%, а для младенцев, которых кормят грудью в течение 6 месяцев и более, — на 20%.

В настоящее время нам не известно ни одной меры первичной профилактики детского рака. Пока дополнительные сведения не опровергнут имеющиеся у нас данные, беременным родителям, матерям, родившим детей, и маленьким детям необходимо принимать более серьёзные и всеобъемлющие меры, чтобы избегать воздействия химических веществ из различных источников, упомянутых выше.