Женская Урология

Женская урология занимается диагностикой и лечением недержания мочи у женщин, опущения органов малого таза во влагалище (цистоцеле, ректоцеле и др.), синдромов тазовой боли и боли в мочевом пузыре, сексуальных дисфункций и других нарушений мочеиспускания. Помимо уродинамической и патофизиологической оценки этих заболеваний, проводится их лечение физическими, медикаментозными и хирургическими методами. Стрессовое недержание мочи и синдром гиперактивного мочевого пузыря, которые очень часто встречаются у женщин, особенно интенсивно лечатся среди прочих заболеваний.

Недержание мочи (инконтиненция)

Нижние мочевыводящие пути выполняют две важные функции. Это накопление мочи и её выведение в назначенное время. Моча из почек накапливается в мочевом пузыре (мочевом «резервуаре») и при достижении определённого объёма возникает позыв к мочеиспусканию; сфинктер, удерживающий мочу, расслабляется, и мочевой пузырь, сокращаясь, опорожняется. Удержание мочи (континенция) сохраняется как в покое, так и при нагрузке, пока давление во внешнем мочевом канале (уретре) выше давления внутри мочевого пузыря. Этот баланс связан с функциональным состоянием между мочевым пузырём и уретрой. Непроизвольное выделение мочи у пациента называется инконтиненцией (недержанием мочи). Недержание мочи не является угрожающим для жизни состоянием, однако это в первую очередь социальная проблема. Недержание мочи может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего оно встречается у детей, пожилых пациентов или у некоторых женщин, но может наблюдаться в любом возрасте и у лиц обоего пола. Для недержания мочи разработано множество классификаций. Наиболее широко используется классификация Международного общества континенции:

• Стрессовое недержание; Недержание мочи, возникающее при повышении внутрибрюшного давления во время физической нагрузки; это истинное недержание мочи, при котором мочеиспускание происходит без сокращения мочевого пузыря вследствие повышения давления. Возникает из-за ослабления анатомической поддержки тазового дна и мочевого пузыря. При стрессовом недержании пациент непроизвольно мочится при кашле, чихании или натуживании. Это состояние обычно связано с большим количеством родов, рождением крупного ребёнка, домашними родами, трудными родами, родами с вмешательством или родами, которые принимались лицами без соответствующего образования. Кроме того, его частыми причинами являются возраст, менопауза, длительный запор, ожирение, астма, а также заболевания лёгких, например бронхит.
• Ургентное недержание: Недержание, вызванное непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Сопровождается частым мочеиспусканием и внезапным позывом к мочеиспусканию. Ургентное недержание может сопровождать любое неврологическое заболевание, а может возникнуть и без какой-либо причины; такое состояние называется нестабильностью мышцы мочевого пузыря (детрузора). Некоторые неврологические заболевания могут вызывать непроизвольные сокращения мочевого пузыря, например болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы спинного мозга и т. д.
• Тотальное недержание: Пациент не ощущает, что мочится, и постоянно сообщает, что нижнее бельё мокрое.
• Переполнительное недержание: Может также определяться как парадоксальное (overflow) недержание. Здесь наблюдаются слабое сокращение мышцы мочевого пузыря и чрезмерное сокращение сфинктера. Может встречаться при травмах спинного мозга, у больных сахарным диабетом, при опухолях головного мозга и грыжах поясничного отдела позвоночника.
• Смешанное недержание мочи: Сочетание истинного стрессового и ургентного недержания.
• Ночной энурез: Жалобы на непроизвольное мочеиспускание во сне.

Каковы причины и факторы риска недержания мочи?

• Возраст: Старение и наступление менопаузы приводят к снижению уровня гормона эстрогена, что, в свою очередь, вызывает ослабление связок, удерживающих мочевой пузырь и матку, а также ослабление поддерживающих тканей, что приводит к недержанию мочи.
• Генетика: В некоторых исследованиях показана генетическая предрасположенность к стрессовому и ургентному недержанию.
• Роды: Риск недержания мочи повышен у женщин, рожавших многократно, рожавших крупных детей или перенёсших трудные роды.
• Хронические заболевания: Астма, хронический бронхит, сахарный диабет, травмы, перенесённые операции на спинном мозге и заболевания головного мозга усиливают недержание мочи. Хронический запор, ожирение, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, операции на матке и влагалище, курение являются факторами, способствующими недержанию мочи.

Как ставится диагноз недержания мочи?

При диагностике пациентов необходимо провести дифференциальную диагностику более серьёзных заболеваний и выявить вероятное лежащее в основе функциональное нарушение. Лучшим помощником в постановке диагноза является тщательно собранный анамнез. Если есть сопутствующие жалобы, их также необходимо выяснить: следует уточнить наличие боли и кровотечения. Необходимо выяснить возраст пациента, время начала заболевания, принимаемые лекарства, перенесённые заболевания и операции, а также роды.

Осмотр

Подробный тазовый и общий осмотр проводится урологом. При осмотре пациент должен иметь полный мочевой пузырь, а осмотр проводится в литотомическом положении. Пациентке предлагается покашлять и потужиться, чтобы выявить, происходит ли подтекание мочи; если в положении лёжа подтекания нет, её необходимо поставить и снова попросить покашлять и потужиться. Одновременно проводятся тесты Boney, Ped и Q-tip. Неврологический осмотр начинается с момента входа пациента в кабинет и наблюдения за его походкой и поведением. Обязательно проводится ректальное исследование, оценивается тонус анального сфинктера, проверяются генитальная чувствительность и рефлексы.

Какие исследования необходимо провести?

• Обязательно проводятся анализ мочи и посев мочи. При наличии инфекции мочевыводящих путей её необходимо лечить; в анализе мочи необходимо выяснить наличие крови.
• Проводится ультразвуковое исследование мочевыделительной системы, определяется остаточная моча.
• Пэд-тест (Ped Testi): полуобъективное измерение количества мочи, вытекшей за определённое время.
• Уроflowметрия: измерение скорости потока мочи.
• Уродинамическая оценка и при необходимости видеоуродинамика.
• При необходимости проводится цистоскопия.

Лечение

Медикаментозное лечение
При недержании мочи, связанном с чрезмерной активностью мышцы мочевого пузыря, необходимо выявить основную причину. Инфекции мочевыводящих путей чаще всего вызывают чрезмерную активность мышцы мочевого пузыря; их лечение с помощью препаратов приводит к улучшению. Могут применяться антихолинергические и антимускариновые препараты, а также трициклические антидепрессанты.

Применение эстрогена: Некоторым пациенткам может назначаться местное применение эстрогена с целью стимуляции слизистой оболочки мочевого пузыря и подслизистой ткани, улучшения кровообращения, усиления ответа гладкой мускулатуры и улучшения состояния в области выхода уретры. Особенно в период менопаузы местное применение эстрогенов в виде вагинальных свечей, кремов или гелей может быть полезным.

Могут применяться упражнения для тазового дна, электрическая стимуляция, методы биологической обратной связи (биофидбэк).

Хирургическое лечение: В последнее столетие для хирургического лечения СУИ предложено более 100 различных техник. Краткосрочная успешность этих операций в зависимости от применяемой техники составляет 65–95%. Как правило, наибольший шанс на успех имеет первое хирургическое вмешательство. Операции, выполняемые при последующих вмешательствах, имеют меньший шанс на успех. При наличии сопутствующих патологий, таких как опущение мочевого пузыря (цистоцеле) или опущение кишечника (ректоцеле, энтероцеле), хирургическое вмешательство планируется с учётом этого: опущения (пролапсы) устраняются вагинальным доступом (снизу), и недержание мочи устраняется. При выборе типа операции учитываются общее состояние пациента, подвижность уретры по результатам тестов, уродинамические показатели до операции, хирургический опыт и возможные осложнения применяемой техники.

Операции при стрессовом недержании

Передняя кольпорафия и пликация по Келли: Одна из старейших операций при опущении мочевого пузыря и жалобах на недержание мочи. Успешность составляет 30–70%.

1-Операции подвешивания мочевого пузыря через разрез на животе: У молодых пациентов, не страдающих ожирением, с подвижной уретрой могут применяться хирургические операции через разрез на животе.

Это:

• Операция Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): Швы, проходящие через шейку мочевого пузыря и шейку уретры, фиксируются к лобковой кости. Таким образом шейка мочевого пузыря и уретра устанавливаются в высоком положении.
• Операция Burch: Швы, проходящие через шейку мочевого пузыря и шейку уретры, выполненные с использованием аутологичного фасциального трансплантата, проводятся через подвздошно-гребенчатую связку (связку Купера) и фиксируются.
• Лапароскопическая кольпосуспензия: выполнение операции MMK или Burch под контролем лапароскопии (закрытым способом).

2. Фиксация иглой через влагалище: При таких операциях нити, проведённые через переднюю стенку влагалища, с помощью иглы выводятся в надлобковую область и фиксируются, что позволяет приподнять шейку мочевого пузыря и выход уретры. Эти операции, как правило, выбирают для пациенток с опущением (пролапсом), пожилого возраста, когда операция должна быть короткой, а также при гипермобильной уретре. Наиболее часто выполняются:

• Модифицированная операция Pereyra
• Операция Stamey иглой на шейку мочевого пузыря
• Vaginal wall sling по Разу
• Операция Gittes.

3. Процедуры со слингом (подвесом): Общей чертой операций подвешивания является использование ленточного материала, который проводится под уретрой или шейкой мочевого пузыря и фиксируется к передней брюшной стенке. Процедуры со слингом чаще всего применяются при истинном стрессовом недержании и смешанном недержании мочи.

• Операция TVT: Эти операции, выполняемые с 1995 года, называются «tension-free vaginal tape» (TVT). Операции TVT могут выполняться под местной, регионарной или общей анестезией. Цель операции — подтянуть уретру с помощью подвесного материала, состоящего из «полипропиленовой ленты», которая помещается вокруг уретры. Со временем эта лента в результате тканевой реакции рубцуется и обеспечивает поддержку уретры. По сравнению с другими операциями она менее травматична.
• Операция TOT: Относительно новый метод операции, впервые описанный в 2001 году. При этой операции через небольшой разрез во влагалище с помощью специальной иглы устанавливается лента, называемая «полипропиленовая сетка» (polipropilen mesh), и уретральный канал поднимается. При операции TOT заживление раны у пациента очень быстрое, время пребывания в стационаре очень короткое (в среднем один день), а послеоперационные жалобы очень редки.

В течение 24 часов после операции с помощью катетера, установленного в мочевой пузырь, обеспечивается его покой. Затем катетер удаляется, и наблюдается мочеиспускание.

• Другие техники со слингом:

4- Периуретральная инъекция: Этот метод в основном применяется у пациентов, которые не могут рисковать общей анестезией; он включает введение различных веществ в область шейки мочевого пузыря и вокруг уретры под местной анестезией под контролем прибора, называемого цистоскопом. Вводимые вещества: коллаген, аутологичный жир, силикон и тефлон. Как правило, требуются повторные инъекции. Чаще всего вводятся тефлон, коллаген, жир и клетки крови. Цель — создать давление на уретру для увеличения сопротивления и таким образом предотвратить подтекание мочи, хотя бы на определённый срок.

5- Искусственный (протезный) сфинктер: Применяется у пациентов, которым многократно проводились операции при недержании мочи (включая слинг и периуретральную инъекцию) с неудачным результатом, или при полной недостаточности сфинктера (мышцы, сжимающей мочевой пузырь).