Ваши операции на позвоночнике не всегда могут принести ожидаемый результат. На самом деле не существует единой картины «неудачной операции на позвоночнике». Недостаточное восстановление после вмешательства, сохранение боли, новые симптомы или проблемы с имплантами могут проявляться по-разному. В таких случаях в игру вступает ревизионная хирургия позвоночника.
В этой статье мы ответим на вопросы о том, что такое ревизионная хирургия позвоночника, почему она проводится и кому показана. Мы подробно рассмотрим варианты ревизии, особенно для пациентов, у которых продолжаются боли после операции.
Что такое ревизионная хирургия позвоночника?
Если у вас возникают проблемы после ранее перенесенной операции на позвоночнике, может потребоваться второе хирургическое вмешательство. Ответ на вопрос о том, что представляют собой ревизионные операции на позвоночнике, начинается именно здесь.
Определение ревизионной хирургии
Ревизионная хирургия позвоночника — это процедура, выполняемая с целью устранения проблем, возникших после предыдущих хирургических вмешательств. Проще говоря, после первой операции у пациента могут сохраняться боль, ограничение подвижности или другие проблемы с позвоночником. В таких случаях может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство.
Ревизионная операция на позвоночнике — это хирургическая процедура, проводимая для исправления проблем, вызванных предыдущими операциями на позвоночнике, коррекции новых нежелательных результатов или устранения вновь возникших спинальных проблем. Такие операции необходимы для решения осложнений, проистекающих из первой операции, или лечения новых проблем, появляющихся со временем.
Пациенты, перенесшие операцию на позвоночнике в прошлом и испытывающие продолжающиеся или вновь возникшие боли, могут нуждаться в ревизионной операции на позвоночнике. Ревизионная операция, которую необходимо проводить на том же уровне, что и предыдущее вмешательство, может быть особенно сложной.
Различия между первичной операцией и ревизией
Ревизионная хирургия выполняется в более сложной анатомической среде по сравнению с первичной хирургией. Рубцовая ткань, деформированные импланты и измененные анатомические ориентиры ставят под сомнение как технические возможности, так и опыт хирурга.
Поскольку оставшаяся в зоне вмешательства рубежная ткань затрудняет дифференцировку окружающих тканей, риск повреждения нервов и инфекции во время операции может возрастать. По этой причине ревизионные операции должны планироваться в центрах, обладающих специальным опытом в области деформаций и инструментария позвоночника.
Также следует отметить, что показатели успешности ревизионной хирургии варьируются. Каждая картина неудачной операции не обязательно означает необходимость ревизионной хирургии. Решение принимается путем комплексной оценки вашего общего состояния, интенсивности жалоб и данных визуализации.
Цель ревизионной хирургии
Основными целями ревизионной хирургии позвоночника являются: купирование боли, обеспечение функционального восстановления, проведение корректирующих вмешательств и устранение осложнений.
Первой целью является облегчение постоянной или повторяющейся боли, возникшей после предыдущей операции. Устранение трудностей при движении и функциональных потерь, вызванных деформациями позвоночника, также является важной целью.
Ревизия может быть выполнена для коррекции структурных проблем, таких как искривление или смещение позвоночника. Лечение таких осложнений, как инфекция, проблемы с имплантами или пролапс позвоночника, возникших во время первого хирургического вмешательства, также является важным ответом на вопрос о том, почему проводятся ревизионные операции на позвоночнике.
Ревизионные операции на позвоночнике обычно представляют собой весьма сложные и трудоемкие процедуры, требующие высокого уровня специализации. Они преследуют цели повышения качества жизни, уменьшения боли и улучшения функциональной целостности позвоночника. Следовательно, успех ревизионной хирургии напрямую пропорционален качеству срастания костей.
В каких случаях требуется ревизионная хирургия?
Ответ на вопрос о том, почему проводятся ревизионные операции на позвоночнике, охватывает различные осложнения и состояния. Хотя проблемы, возникающие после операции, иногда могут разрешаться при динамическом наблюдении, в некоторых случаях второе хирургическое вмешательство становится неизбежным.
Осложнения, связанные с имплантами
Винты и стержни, установленные в позвоночник, в значительной степени выполняют свои функции после завершения срастания костей. Однако, если срастание не происходит, импланты продолжают подвергаться постоянной нагрузке, и со временем развиваются усталостные переломы.
Отсутствие срастания костей называется псевдоартрозом. Это состояние является наиболее частым триггером осложнений, связанных с имплантами. Ослабление винтов, перелом стержня и проседание титанового кейджа обычно развиваются на этом фоне.
При обнаружении ослабления винтов или перелома стержня решение об операции принимается не автоматически. Сначала оценивается степень ваших жалоб, после чего с помощью компьютерной томографии уточняется наличие или отсутствие срастания (фузии). В некоторых случаях достаточно тщательного наблюдения, в то время как в других на повестку дня выносится ревизионная хирургия.
Рецидивирующие грыжи диска
Наиболее частой причиной ревизионной хирургии операций на позвоночнике является рецидив грыжи межпоискового диска поясничного отдела. Сообщается, что рецидивирующая грыжа поясничного диска после поясничной дискэктомии составляет 3-21%.
Хирургическая техника, применяемая для дискэктомии, состояние диска, а также поднятие тяжестей и курение влияют на риск рецидива. Когда грыжа рецидивирует на том же уровне после первой операции, подход формируется в зависимости от стабильности позвоночника на данный момент.
Если стабильность позвоночника сохранена, можно попробовать повторную дискэктомию. Однако у значительной части рецидивирующих грыж диска имеется скрытая нестабильность. У этих пациентов фиксация сегмента винтами предлагает более долговечное решение.
Проблемы срастания костей
У пациентов с низкой плотностью костной ткани стандартные винты не могут обеспечить достаточную фиксацию. Выраженный остеопороз, ревматологические заболевания, активное курение, морбидное ожирение, длительное применение стероидов и сахарный диабет являются факторами, повышающими риск псевдоартроза.
Проблемы срастания костей могут оставаться бессимптомными в течение месяцев или даже лет. Усиление боли и потеря функциональности, возникающие после изначально благополучного процесса, делают обязательной комплексную оценку с помощью визуализации.
Инфекция и проблемы с послеоперационной раной
Послеоперационная инфекция варьируется от 0,7% до 12%. В то время как частота ее возникновения у пациентов, перенесших только операцию на диске, составляет менее 3%, в случаях использования винтов и пластин этот показатель возрастает до 12%.
Риск инфекции варьируется в зависимости от типа операции. Он определен как 7% при хирургии деформаций, 5% при травматологической хирургии и 10% после хирургического исправления нейромышечных деформаций. В ранний период наблюдаются жалобы на сильную боль, проблемы с заживлением раны, отделяемое, покраснение и отек.
Лечение инфекции при наличии импланта является спорным. При ранних инфекциях, поскольку фузия отсутствует, предпочтительным выбором может быть сохранение инструментов. При инфекциях с поздним началом удаление инструментов является основным вариантом лечения.
Прогрессирование неврологических симптомов
Некоторые симптомы требуют неотложной оценки. Внезапное или прогрессирующее снижение силы в ногах или руках, нарушение контроля мочевого пузыря или кишечника, повышение температуры в сочетании с покраснением и отделяемым в области раны, а также возобновление ранее купированной боли — это ситуации, требующие экстренной оценки.
Решение о ревизии основывается на полном соответствии данных визуализации вашим жалобам. Если на визуализации имеется проблема с имплантом, но жалобы отсутствуют, вмешательство может не потребоваться.
Нарушения сагиттального баланса
У пациентов с болью в спине обязательно следует исключать нарушения сагиттального баланса. Было показано, что сагиттальный баланс является наиболее важным и надежным радиологическим показателем состояния пациента с деформацией позвоночника.
Отсутствие соответствия в сагиттальной плоскости может привести к боли и неудовлетворительным показателям качества жизни. В то время как положительный дисбаланс в сагиттальной плоскости приводит к снижению показателей качества жизни, его исправление после операции демонстрирует значительное улучшение.
Кому проводится ревизионная хирургия?
Ответ на вопрос о том, кому проводятся ревизионные операции на позвоночнике, зависит от профиля пациента и характера жалоб. Ревизионная хирургия позвоночника рассматривается у пациентов, у которых сохраняется боль после операции, на визуализации выявлено осложнение или неправильное положение импланта, прогрессируют неврологические симптомы или качество жизни снижено из-за сагиттального дисбаланса.
Пациенты с продолжающейся послеоперационной болью
Продолжение или усиление боли несмотря на первую операцию является наиболее частой причиной для рассмотрения ревизии. Синдром оперированного позвоночника (failed back surgery syndrome) возникает у 15 процентов всех пациентов, перенесших операцию на позвоночнике. Это состояние может произойти, даже если операция прошла успешно с анатомической точки зрения.
Боли могут оставаться такими же, как до операции, или возобновляться после нее. Эти боли, часто иррадирующие в руки и ноги, могут быть связаны с несколькими причинами. Беспричинное затягивание операции на месяцы или недели может привести к постоянному или хроническому повреждению нервных структур.
Если ваши послеоперационные боли не проходят или усиливаются вновь, появилась слабость в ногах или руках либо возникли проблемы в области раны, не теряя времени обратитесь к хирургу-вертебрологу. Эти симптомы могут указывать на осложнение, требующее ревизии.
Пациенты с осложнениями имплантов
Ревизия может потребоваться в случае смещения или поломки имплантов, установленных во время операции. Однако решение о ревизии должно основываться на точном соответствии данных визуализации клинической картине.
Если на визуализации имеется проблема с имплантом, но пациент не предъявляет жалоб, вмешательство может не потребоваться. И наоборот, если пациент испытывает серьезные жалобы и на визуализации имеется сопутствующая патология, начинается планирование ревизии. Следовательно, каждая неудачная операция не обязательно означает ревизионную хирургию.
Пациенты с потерей функции
Определенные состояния требуют экстренной оценки для ревизии. Прогрессирующая неврологическая потеря, дисфункция мочевого пузыря или кишечника, высокая степень поломки или миграции импланта, выраженный сагиттальный дисбаланс и потеря функции относятся к числу таких состояний.
Инфекция позвоночника в сочетании с вовлечением импланта и сохраняющаяся сильная боль несмотря на адекватную консервативную терапию также относятся к состояниям, требующим ревизии. Решение принимается путем совместной оценки общего состояния пациента, интенсивности жалоб и данных визуализации.
Состояния, при которых ревизия не показана
Ревизионная операция подходит далеко не всем. Пациенты с нелеченной или неконтролируемой тяжелой депрессией, биполярным расстройством, психозом, алкогольной или наркотической зависимостью могут испытывать трудности с поддержанием необходимых изменений образа жизни в послеоперационном периоде.
Пациентам с расстройствами пищевого поведения, такими как расстройство пищевого поведения с перееданиями или синдром ночной еды, не рекомендуется проводить ревизионную хирургию до разрешения этих проблем. Аналогичным образом, пациенты, отказывающиеся от витаминной и нутритивной поддержки или не использующие ее регулярно, могут столкнуться с серьезными нутритивными осложнениями, особенно после операции.
Наркотическая зависимость является абсолютным противопоказанием к ревизионной хирургии. Пациенты с активным употреблением психоактивных веществ могут не продемонстрировать необходимую приверженность лечению в предоперационном и послеоперационном периодах. Кроме того, пациенты, которые не приходят на контрольные осмотры и не соблюдают рекомендации по диете и физическим упражнениям, также не являются подходящими кандидатами для ревизионной хирургии.
Как проходит процесс ревизионной операции?
После принятия решения о ревизии процесс продвигается шаг за шагом. Каждый этап напрямую влияет на успех операции и качество восстановления.
Предоперационные обследования
Обследования перед ревизией значительно масштабнее, чем перед первичной операцией. Прежде всего, выполняются рентгенограммы всего позвоночника в положении стоя и проводится анализ сагиттального и коронарного баланса. Эти изображения представляют собой специальные рентгенограммы, сделанные стоя.
Затем с помощью компьютерной томографии проверяется целостность импланта и срастание. С помощью МРТ оцениваются нервные структуры и мягкие ткани. Эти исследования показывают расположение рубцовой ткани и ее влияние на нервные структуры.
Измерение плотности костной ткани является неотъемлемой частью процесса ревизии. С помощью DEXA-денситометрии определяется качество костей. Если плотность костей низкая, удерживающая сила винтов ослабевает, и показатель успеха снижается.
Проводится актуальная оценка системных заболеваний. Проверяется статус питания, уровни витамина D и кальция. Эти показатели имеют жизненно важное значение для срастания костей.
Хирургическое планирование и выбор техники
Ревизионная хирургия требует большей технической экспертизы, детального планирования и опыта, чем первая операция. На этапе определения хирургической цели новые уровни фузии планируются таким образом, чтобы обеспечить максимальный постуральный баланс.
Поскольку состояние каждого пациента индивидуально, план ревизионной хирургии разрабатывается персонально. Используемые методы включают винты, пластины, графты и фиксацию позвоночника. Хирург устраняет проблему, проникая к позвоночнику через ранее сделанные разрезы или новые разрезы.
Ревизионные операции, в отличие от первой операции, гораздо более рискованные и продолжительные. Продолжительность операции увеличивается из-за винтов, которые необходимо заменить, спаек с нервной тканью и старых зон фузии.
Послеоперационный период восстановления
Ревизионная хирургия позвоночника обычно выполняется под общей анестезией. Пациенты выписываются домой после пребывания в больнице в течение нескольких дней. Процесс восстановления может варьироваться в зависимости от типа операции и общего состояния здоровья.
Возвращение к обычной жизни обычно происходит в течение 6-12 недель. Тем не менее, минимальный период наблюдения составляет 4 месяца, а максимальный может достигать 2 лет и 10 месяцев. В течение этого периода обязательны регулярные контрольные осмотры.
Оценки боли у пациентов снижаются с 7.1 до операции до 2.4 после операции. Несмотря на то, что у 19.44% от общего числа пациентов радикулярная боль проходит, упорная боль в пояснице может сохраняться. Это состояние развивается в результате повторяющегося отсечения параспинальных мышц.
Факторы, повышающие показатели успеха
Показатель успеха ревизионной хирургии несколько ниже по сравнению с первой операцией. Показатель успеха, составляющий 85-95% при первой дискэктомии, находится на уровне 70-85% при ревизионной хирургии. Поэтому вам необходимо скорректировать свои ожидания в соответствии с этой реальностью.
Для поддержки срастания костей в предоперационном и послеоперационном периодах применяется систематический подход. Назначаются антиостеопоротические препараты, витамин D и заместительная терапия кальцием. Программа отказа от курения доказанно оказывает положительное влияние на срастание.
Должны быть обеспечены оптимизация питания и поддержка белка. Целевой показатель HbA1c достигается путем контроля диабета. Эти медикаментозные методы поддерживают здоровье костей и повышают шансы на успех.
Опыт оперирующего хирурга является наиболее определяющим фактором. Ревизионные операции должны планироваться в центрах, обладающих специальным опытом в области деформаций и инструментария позвоночника. Микрохирургические методы являются стандартным подходом в ревизионной хирургии.
Часто задаваемые вопросы
При принятии решения об операции у вас возникает множество вопросов. Мы отвечаем на самые частые вопросы о ревизионных операциях на позвоночнике и ревизионной хирургии.
Сколько длится ревизионная операция?
Продолжительность ревизионной хирургии позвоночника варьируется в зависимости от сложности операции. Такие факторы, как рубцовая ткань, оставшаяся от первой операции, замена имплантов и расширение фузии, влияют на продолжительность.
В то время как простая ревизия может длиться 2-3 часа, в сложных случаях это время может увеличиваться до 6-8 часов. Например, замена только лишь ослабленного винта занимает мало времени, в то время как многоуровневая ревизия фузии занимает гораздо больше времени.
Опыт хирурга и предоперационное планирование играют важную роль в сокращении продолжительности. Ревизионные операции, в отличие от первой операции, гораздо более рискованные и продолжительные.
Каковы риски ревизионной хирургии?
Ответив на вопрос о том, почему проводятся ревизионные операции на позвоночнике, вам также необходимо знать об их рисках. Как и любая хирургическая процедура, ревизионная хирургия операций на позвоночнике несет риск инфекции.
Существует риск отторжения организмом имплантируемых материалов, однако современные материалы снизили этот риск. Во время операции существует вероятность повреждения нервов, однако эта вероятность весьма низка.
Утечка спинномозговой жидкости из зоны операции называется ликвореей (свищ СМЖ). Исследования показывают, что уровень осложнений при ревизионной хирургии может быть на 15-25% выше по сравнению с первыми операциями.
Из-за измененной анатомии, рубцовой ткани и сниженной эластичности тканей ревизионная хирургия является более сложной. Рубцовая ткань, оставшаяся от предыдущей операции, может затруднить контроль кровотечения. Следовательно, ответом на вопрос о том, кому проводятся ревизионные операции на позвоночнике, являются подходящие пациенты, готовые пойти на эти риски.
Сколько раз можно делать ревизию?
Операция может быть выполнена во второй и даже третий раз на том же уровне. Однако при каждой повторной операции техническая сложность и риск осложнений возрастают из-за увеличения количества рубцовой ткани.
После второго рецидива обычно предпочтение отдается операции фузии. Важно, чтобы каждый случай оценивался индивидуально, а решение об операции принималось опытным хирургом-вертебрологом.
Показатель успеха снижается при каждой ревизии. Показатель успеха, составляющий 85-95% при первой дискэктомии, находится на уровне 70-85% при ревизионной хирургии. Тем не менее, при ревизионной хирургии, выполненной по правильным показаниям, подавляющее большинство пациентов демонстрирует значительное улучшение.
Какова продолжительность восстановления после ревизии?
Процесс возвращения к нормальной жизни после ревизионной хирургии протекает аналогично первичному вмешательству. Пациенты обычно остаются в больнице около 3-4 дней. Выписанный после этого периода пациент должен соблюдать постельный режим дома в течение примерно 7-10 дней.
Минимальный период наблюдения составляет 4 месяца, а максимальный может достигать 2 лет и 10 месяцев. Оценки боли у пациентов снижаются с 7.1 до операции до 2.4 после операции.
Следует особо отметить, что несмотря на то, что у 19.44% от общего числа пациентов радикулярная боль проходит, упорная боль в пояснице может сохраняться. Регулярные контрольные осмотры и соблюдение рекомендаций врача в течение этого периода являются важными шагами процесса восстановления.
Резюме: ревизионная хирургия позвоночника
Хотя ревизионная хирургия позвоночника — это сложный процесс, при ее применении по правильным показаниям она может значительно улучшить качество вашей жизни. Главное — это проведение комплексной оценки опытным хирургом-вертебрологом. Если ваша боль после операции продолжается или появились новые симптомы, вам следует без промедления получить мнение специалиста.
Следовательно, не каждая неудачная операция требует ревизии. Однако при наличии проблем с имплантами, рецидивирующей грыжи или неврологических симптомов ревизионная хирургия может стать наиболее эффективным решением. Соблюдение рекомендаций врача и регулярные контрольные осмотры на протяжении всего процесса значительно повышают ваши шансы на успех.
