90% пациентов, перенесших операцию по тотальному эндопротезированию коленного сустава, успешно пользуются протезом в течение примерно 20 лет. Однако в некоторых случаях возникает необходимость замены имплантата. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава — это процедура удаления существующего протеза и его замены новым.
В этой статье мы подробно рассмотрим, что представляет собой ревизионная операция на коленном суставе, кому она показана и каковы причины ее проведения. Кроме того, мы затронем вопросы подготовки к операции, самого хирургического вмешательства и периода восстановления.
Что такое ревизия коленного протеза?
Ревизия коленного протеза — это процедура удаления ранее установленного имплантата и его замены новым. Во время операции может быть заменен как весь протез целиком, так и только его изношенная часть. Замена всего протеза называется тотальной ревизией, а частичная замена — парциальной ревизией.
Ревизионная операция на коленном суставе проводится при возникновении таких проблем, как износ, расшатывание или инфекция протеза. Во время вмешательства используется оставшаяся костная структура пациента. По этой причине ревизионные операции зачастую могут быть последним шансом для пациента.
Отличия от первичной операции по эндопротезированию
Между первичной операцией по эндопротезированию и ревизионным вмешательством существуют важные различия. Первая операция заключается в покрытии изношенных поверхностей сустава металлическими компонентами. Ваша костная структура сохранена, связки на месте, а анатомическое строение не нарушено.
Напротив, ревизионная операция представляет собой процесс реконструкции, при котором биомеханика колена выстраивается с нуля. Требуется удаление старого протеза, оценка дефицита костной ткани и установка нового имплантата. Если произошла значительная потеря костной ткани, для ее компенсации к протезу добавляются металлические надставки и опорные блоки.
Ревизионная операция на коленном суставе более сложна и занимает больше времени по сравнению с первичной. Если первичные операции длятся около 40 минут, то ревизионные могут занимать от 1 до 2 часов. Если во время предыдущей операции использовался цементный протез, остатки цемента также удаляются. Контроль инфекции и работа с рубцовой тканью от предыдущей операции дополнительно усложняют процесс.
Виды ревизии
Ревизионные операции выполняются различными способами в зависимости от проблемы. При ревизиях, проводимых по причинам, не связанным с инфекцией, удаление старого и установка нового протеза происходят в один этап.
В случае инфекции требуется двухэтапная ревизия. На первом этапе удаляются инфицированный протез и костный цемент. В сустав устанавливается специальный заполнитель пространства — спейсер, изготовленный из костного цемента с антибиотиком. Начинается курс антибактериальной терапии. После взятия инфекции под контроль на втором этапе устанавливается новый протез. Сообщается, что успех лечения инфекции при двухэтапном методе ревизии составляет от 97% до 100%.
Одноэтапная ревизия включает тщательное очищение зоны инфицированного протеза с последующей установкой нового имплантата на антибактериальном цементе в ходе той же операции. Тщательное предоперационное планирование позволяет подобрать наиболее подходящий хирургический метод для пациента.
Кому проводится ревизионное эндопротезирование коленного сустава?
Вопрос о том, кому показана ревизионная операция на коленном суставе, важен для понимания срока службы имплантата и профиля пациента. Такие факторы, как возраст, уровень активности и образ жизни, напрямую влияют на потребность в ревизии.
Потребность в ревизии у молодых пациентов
Пациенты, перенесшие операцию по эндопротезированию коленного сустава в молодом возрасте, составляют группу парадоксального риска с точки зрения ревизии. Эти пациенты ведут более активный образ жизни, сильнее нагружают и используют протез. В результате механические детали изнашиваются и расшатываются быстрее.
Протез, который у пожилого человека может прослужить всю жизнь, у молодого и занимающегося спортом пациента может потребовать ревизии через 10–15 лет. Со временем у молодых пациентов может наблюдаться износ или расшатывание. В этом случае возникает необходимость в ревизии, то есть во второй операции на протезе.
Ревизионные операции обычно длятся дольше первичных, но могут быть успешно выполнены опытными хирургами. Поскольку срок службы протеза, особенно в группе молодых пациентов, может быть короче, потребность в ревизии возникает чаще.
Пациенты преклонного возраста, использующие протез
У пациентов пожилого возраста, перенесших эндопротезирование коленного сустава, имплантат может без проблем служить всю оставшуюся жизнь. В этой возрастной группе потребность в ревизии ниже, так как срок службы протеза обычно соответствует продолжительности жизни человека.
При условии хорошего планирования и проведения операции опытным ортопедом успешность вмешательства для пожилой группы пациентов превышает 90%. С другой стороны, слишком позднее обращение за хирургическим вмешательством может привести к ослаблению околосуставных мышц, нарушению оси конечности и усложнить послеоперационное восстановление.
Активный образ жизни и срок службы протеза
У лиц, ведущих активный образ жизни, коленный протез со временем может износиться и утратить свою функцию. Такие факторы, как избыточный вес пациента или активный образ жизни, могут сократить срок службы имплантата и привести к необходимости его замены.
У пациентов с избыточным весом, ведущих очень подвижный образ жизни, при постоянных прыжках, падениях и нагрузках на протез срок его службы сокращается. Избыточный вес является еще одним важным фактором. Нагрузка на коленный сустав при каждом шаге в несколько раз превышает массу тела. Лишний вес постоянно испытывает на прочность соединение между протезом и костью, ускоряя его расшатывание.
Срок службы протеза и ожидания
Современные коленные протезы могут служить в среднем от 20 до 25 лет. При использовании качественных изделий коленный протез может эксплуатироваться до 20–25 лет. Однако на срок службы коленного сустава влияет не только качество материалов.
Срок службы имплантата также может варьироваться в зависимости от опыта оперирующего хирурга, прочности самого протеза и того, как пациент им пользуется. При регулярном наблюдении, контроле веса и правильной эксплуатации они могут прослужить до 25 лет.
Сегодня благодаря новым технологическим протезам высшего класса и кинематическим хирургическим техникам, а также применению роботизированного эндопротезирования коленного сустава, срок службы имплантата у молодых и активных людей может быть еще более продлен.
Причины ревизии коленного протеза
Состояния, требующие ревизионного эндопротезирования коленного сустава, обычно делятся на шесть основных категорий. Каждая причина требует различных подходов к лечению.
Инфекция и методы лечения
Инфекция протеза — одна из самых серьезных причин ревизии коленного сустава. Частота возникновения инфекции после операций по эндопротезированию коленного сустава составляет менее 1%. После первичного эндопротезирования инфекция наблюдается в 0,8–1,9% случаев.
Инфекции подразделяются по времени их возникновения. Острые инфекции, развивающиеся в течение первых трех месяцев после операции, проявляются внезапной сильной болью, повышением температуры и отделяемым из области протеза. Поздние инфекции, которые могут проявиться даже через два года после вмешательства, возникают в результате распространения бактерий из другого очага в организме на протез.
По глубине поражения они классифицируются как поверхностные и глубокие инфекции. Поверхностная инфекция хорошо отвечает на антибактериальную терапию, в то время как глубокая инфекция представляет собой состояние, при котором бактерии распространяются непосредственно на протез. Глубокие инфекции требуют применения хирургических методов наряду с длительным курсом антибиотиков.
В лечении инфекций существует два подхода. При инфекциях на ранней стадии проводится дебридмент и замена ограниченного числа компонентов. При поздних инфекциях применяется двухэтапная хирургическая процедура. На первом этапе инфицированный протез удаляется, устанавливается временный протез с антибактериальным цементом. На втором этапе после ликвидации инфекции устанавливается новый протез.
Расшатывание и износ протеза
Расшатывание протеза — это состояние, при котором имплантат отделяется от кости. Ревизионные операции, выполняемые из-за расшатывания, проводятся в 4 раза чаще, чем ревизии, связанные с вывихами.
В результате трения между частями протеза происходит износ и истирание пластикового вкладыша. Мелкие частицы, образующиеся в результате износа, вызывают иммунную реакцию организма. Эта реакция поражает кость вокруг протеза, приводя к его расшатыванию.
Нестабильность и «окно» в суставе
Для правильной работы коленного протеза окружающие его связки должны иметь правильное натяжение. Нарушение этого баланса приводит к нестабильности. Когда баланс связок нарушается во время стояния или ходьбы, функциональность колена также ухудшается.
Ограничение подвижности сустава и тугоподвижность
После операции порой не удается достичь достаточной амплитуды движений в суставе. Тугоподвижность возникает в результате образования плотной рубцовой ткани вокруг протеза. Разрастание мышечной ткани или неправильное положение компонентов протеза могут препятствовать амплитуде движений.
Перелом вокруг протеза
Перипротезный перелом — это перелом кости вокруг протеза, обычно возникающий в результате травмы. Лечение варьируется в зависимости от фиксации протеза в кости и характера перелома. Если протез нестабилен, его заменяют в ходе ревизионной операции.
Остеолиз и потеря костной ткани
Остеолиз — это потеря костной массы, развивающаяся вокруг протеза. Микрочастицы, образующиеся от пластиковых элементов, накапливаются вокруг имплантата и активируют иммунную систему. Этот процесс приводит к разрушению костной ткани и ослабляет соединение между протезом и костью. В результате костной резорбции кость вокруг протеза слабеет, и возрастает риск перелома.
Подготовка и обследования перед ревизионной операцией
Перед операцией по ревизии коленного протеза начинается процесс комплексной оценки. Ваш врач назначит различные визуализирующие исследования и тесты, чтобы оценить состояние имплантата и спланировать операцию.
Методы радиологической визуализации
Рентгенография — это первое исследование, необходимое для оценки состояния протеза и костной структуры. Эти снимки показывают положение имплантата и степень дефицита костной ткани. Однако в некоторых случаях рентгена может быть недостаточно.
Сцинтиграфия костей помогает в тех случаях, когда на рентгенограмме нет четких признаков расшатывания протеза. Это исследование помогает определить, расшатан ли имплантат. Оно также дает информацию о том, вызвана ли подвижность инфекцией или износом.
Компьютерная томография (КТ) используется для лучшей визуализации костной структуры. С помощью КТ костная структура изучается в трехмерном формате, что позволяет более детально спланировать операцию. В некоторых случаях для оценки состояния костей и мягких тканей может потребоваться МРТ.
Лабораторные анализы и скрининг на инфекцию
Анализы крови назначаются для выявления наличия инфекции. Измеряются уровень лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень C-реактивного белка (СРБ). Эти тесты подтверждают дифференциальную диагностику инфекции.
В случаях расшатывания колена и протеза для исключения инфекции берется образец суставной жидкости. Различные лабораторные анализы проводятся с жидкостью, взятой из сустава с помощью шприца. Анализ суставной жидкости занимает важное место в скрининге на инфекции.
Аспирация сустава имеет решающее значение для выявления возбудителя бактериальной инфекции у пациента, которому запланирована одноэтапная ревизия. Получение положительного посева и антибиограммы облегчает планирование операции.
Предоперационная оценка
Процесс планирования начинается с клинической оценки. Анализируется структурное состояние компонентов протеза. Ваш врач проводит с вами подробную беседу об операции.
При наличии инфекции ее необходимо взять под контроль до операции. Начинается соответствующая антибактериальная терапия. Оптимизируется ваше питание и метаболическое состояние. Этот подготовительный процесс повышает успех операции.
Информирование пациента и его подготовка к хирургическому вмешательству также являются частью процесса оценки. Вы получаете информацию о рисках операции, ожиданиях и восстановительном периоде.
Ход ревизионной операции и послеоперационный период
Как проводится операция
В ходе операции хирург получает доступ к суставу через разрез в области старого рубца. Первым шагом является контроль инфекции. Оценивается, какие части протеза изношены или расшатались.
Старые элементы протеза аккуратно извлекаются. Первоочередной задачей является защита кости. Если ранее использовался цементный протез, остатки цемента также удаляются. Если к этому моменту произошла потеря костной ткани, могут быть добавлены металлические надставки и опорные блоки.
Костные поверхности подготавливаются для ревизионного протеза. В некоторых случаях используются костные трансплантаты. Новый протез фиксируется и устанавливается в кость с помощью цемента. Затем капсула сустава восстанавливается. Для оттока крови и жидкости из зоны операции устанавливается дренаж.
Продолжительность и сложность операции
Операция по ревизии коленного протеза длится в среднем 2–4 часа. Она занимает больше времени, чем первичные операции на протезе. Нарушение костной структуры, рубцовая ткань и замена имплантата увеличивают сложность процесса.
Операция проводится под общей анестезией. Большая продолжительность процедуры означает более детальную и кропотливую работу. Особенно в случае инфекции, если требуется двухэтапная хирургия, процесс затягивается еще сильнее.
Риски и осложнения
Ревизионная операция несет в себе определенные риски. По сравнению с первой операцией риск осложнений выше. Инфекция, тромбообразование и расшатывание имплантата входят в число возможных проблем.
В послеоперационном периоде может развиться тромбоз глубоких вен. Ранняя мобилизация и профилактические меры снижают этот риск. Повреждения нервов случаются редко, однако во время хирургического вмешательства можно повредить окружающие ткани.
Может возникнуть расшатывание или вывих протеза. У некоторых пациентов ограничение подвижности и тугоподвижность могут носить постоянный характер. Риск перелома кости возрастает, особенно при ослабленной структуре костной ткани. Расхождение краев раны и кровотечение — другие потенциальные проблемы.
Процесс восстановления и результаты
Процесс восстановления протекает немного медленнее по сравнению с первой операцией. На следующий день после операции под руководством физиотерапевтов вы встаете на ноги. Ранняя мобилизация имеет важное значение.
Контроль боли является приоритетом в первые дни. Цель реабилитации — обеспечить сгибание колена как минимум на 90–100 градусов и восстановить мышечную силу. Если использовались крупные костные трансплантаты или пористые конусы, вас могут попросить не давать полную нагрузку в течение 4–6 недель. В этот период вы пользуетесь костылями.
Вы остаетесь в больнице в среднем 2–3 дня. Абсолютное большинство пациентов обретает безболезненный и стабильный коленный сустав. Однако полностью избавиться от боли и вернуть колену прежнюю подвижность удается не всегда.
Дисциплинированное продолжение процесса физиотерапии ускоряет выздоровление. Программа, рекомендованная вашим врачом, разрабатывается индивидуально для вас. Регулярные осмотры необходимы для послеоперационного наблюдения.
Часто задаваемые вопросы
Пациенты задают много вопросов об операции по ревизии коленного протеза. Эти вопросы обычно касаются срока службы протеза, продолжительности операции, рисков и периода восстановления. Ниже вы найдете ответы на самые частые вопросы.
Как долго служит коленный протез?
Срок службы коленного протеза в целом составляет до 20–25 лет. Однако этот срок варьируется в зависимости от многих факторов. Важную роль играют опыт оперирующего хирурга, качество и прочность используемого имплантата. Кроме того, то, как пациент пользуется протезом, также напрямую влияет на срок его службы.
Пластиковые и металлические сплавы, составляющие коленный протез, со временем могут изнашиваться из-за трения при движениях. В результате этого износа наблюдается расшатывание протеза. По истечении срока службы протеза жалобы на боль возобновляются. В этом случае требуется повторная операция по замене имплантата.
Сегодня при совмещении роботизированной хирургии, прочных протезов и правильных хирургических техник становится возможной жизнь без боли в течение 20–25 лет. Такие факторы, как возраст человека, вес, сопутствующие заболевания и уровень активности, являются переменными, определяющими срок службы имплантата.
Сколько длится ревизионная операция?
Операция по ревизии коленного протеза обычно длится 2–3 часа. Особенно если прибавить время анестезии, хирургической подготовки и послеоперационного восстановления, общая продолжительность может быть больше. Потеря костной ткани, наличие инфекции, состояние соединительных тканей и общее состояние здоровья пациента являются факторами, влияющими на продолжительность.
Опыт хирурга и применяемая техника также влияют на это время. В некоторых случаях операция может занять несколько часов. При наличии инфекции, если требуется двухэтапная ревизия, процесс длится еще дольше. В этом случае, поскольку каждый этап требует отдельного хирургического вмешательства, общая продолжительность лечения может составить несколько месяцев.
Опасна ли ревизионная операция?
Как и любое хирургическое вмешательство, ревизионная операция имеет свои риски. Поскольку она сложнее первичного эндопротезирования коленного сустава, риск осложнений выше. Инфекция, кровотечение и ограничение подвижности входят в число возможных рисков.
В послеоперационном периоде может развиться тромбоз глубоких вен. Инъекции для разжижения крови и компрессионные чулки используются в качестве стандарта для снижения этого риска. Расшатывание имплантата, перелом кости, повреждение нервов или сосудов и эмболия легочной артерии являются другими потенциальными рисками.
Тем не менее показатели успешности ревизионных операций весьма высоки. При выполнении опытными хирургами риски осложнений сводятся к минимуму. Тщательное предоперационное планирование и оценка состояния пациента снижают риски.
Каков срок возвращения к нормальной жизни после ревизии?
Период восстановления варьируется от человека к человеку, но обычно к нормальной активности можно вернуться в течение нескольких недель. Большинство пациентов могут выполнять основные повседневные действия через 2–3 месяца. Для таких действий, как подъем по лестнице, длительные прогулки или приседания, реабилитация может занять до 6 месяцев.
Послеоперационная реабилитация играет решающую роль в достижении успеха. Дисциплинированное продолжение физиотерапии ускоряет процесс выздоровления. Период восстановления и реабилитация продолжаются и после операции. Состояние протеза отслеживается с помощью регулярных осмотров.
Полное восстановление может занять несколько месяцев. Этот процесс зависит от таких факторов, как общее состояние здоровья пациента, сложность операции и соблюдение программы реабилитации. Соблюдение рекомендованной вашим врачом программы положительно влияет на результаты.
Кратко о ревизии коленного протеза
Ревизионное эндопротезирование коленного сустава — это эффективный метод лечения, применяемый при возникновении проблем с существующим имплантатом. Хотя операция сложнее первичного эндопротезирования, она успешно выполняется опытными хирургами. Абсолютное большинство пациентов после операции обретают безболезненный и функциональный коленный сустав.
При возникновении потребности в ревизии важна своевременная оценка. Подробно обсудите ситуацию с вашим врачом и пройдите все предоперационные тесты в полном объеме. Дисциплинированно продолжайте программу физиотерапии после операции.
При регулярных осмотрах и правильной эксплуатации ваш новый протез может прослужить вам долгие годы. Контроль веса, правильный выбор активности и соблюдение рекомендаций врача повысят ваш успех.
