Что такое роботическая забрюшинная лимфодиссекция (RPLND)? В каких случаях она выполняется?

Забрюшинное пространство — это область, расположенная в задней части брюшной полости и содержащая такие важные структуры, как почки, надпочечники, аорта и нижняя полая вена. Удаление лимфатических узлов этой области с помощью методов роботической хирургии в медицине называется «роботической забрюшинной лимфодиссекцией».

Эта минимально инвазивная методика имеет существенные преимущества по сравнению с традиционной открытой операцией. Прежде всего, роботическая забрюшинная лимфодиссекция выполняется через небольшие разрезы, что обеспечивает меньшую кровопотерю, меньшую боль и более быстрый период восстановления. Кроме того, роботизированная забрюшинная лимфодиссекция дает онкологические результаты, сопоставимые с открытой операцией. Эта процедура выполняется под общей анестезией при операциях по удалению лимфатических узлов при первичных и вторичных забрюшинных поражениях.

В этой статье мы предоставим ясную и понятную информацию о том, в каких случаях выполняется роботическая забрюшинная лимфодиссекция, о ходе операции, её преимуществах и рисках. Кроме того, вы найдете широкий спектр сведений — от ответа на вопрос о том, что такое забрюшинный фиброз, до применения роботической хирургии в этой области.

Что такое роботическая забрюшинная лимфодиссекция?

Роботическая забрюшинная лимфодиссекция (RPLND) — это минимально инвазивное хирургическое вмешательство, применяемое при лечении урологических опухолей. Она играет важную роль, в частности, в лечении рака яичка. Благодаря точности роботических систем эта современная хирургическая методика позволяет удалять лимфатические узлы более контролируемо.

Что такое забрюшинное пространство?

Забрюшинное пространство — это анатомическая область, расположенная позади брюшины (брюшинной оболочки). Эта особая область содержит жизненно важные органы и сосуды, такие как почки, мочеточники, аорта и нижняя полая вена. Поскольку забрюшинное пространство находится в задней части брюшной полости, любые изменения в нём могут оказывать широкое влияние на организм.

С анатомической точки зрения забрюшинные структуры делятся на две категории:

• Первичные забрюшинные структуры: органы, которые на протяжении всего процесса развития остаются в забрюшинном положении. К ним относятся:
• Почки и мочеточники
• Надпочечники
• Аорта и нижняя полая вена
• Анальный канал.
• Вторичные забрюшинные структуры: органы, которые первоначально были подвешены в брыжейке, но в ходе развития оказались позади брюшины. К ним относятся:
• Двенадцатиперстная кишка, за исключением её проксимального начального сегмента
• Восходящая и нисходящая части ободочной кишки
• Поджелудочная железа, за исключением хвоста.

Около 75% образований забрюшинной области имеют злокачественный характер. Поэтому состояние лимфатических узлов этой области имеет решающее значение, особенно в процессе лечения рака.

Место роботической хирургии в этой области

Роботическая хирургия обладает важными преимуществами при вмешательствах на лимфатических узлах забрюшинного пространства. По сравнению с традиционной открытой операцией эта методика менее инвазивна и даёт много преимуществ. Роботическая забрюшинная лимфодиссекция отличается следующими особенностями:

• Высокая точность: роботические системы позволяют хирургу выполнять движения с высокой точностью и снижают риск повреждения окружающих тканей.
• 3D-визуализация: трёхмерное изображение высокого разрешения во время операции позволяет хирургу более детально видеть операционное поле.
• Быстрое восстановление: после операций, выполненных лапароскопическими и роботическими методами, восстановление проходит очень быстро.
• Косметическое преимущество: при этой операции, выполняемой закрытым способом, косметические недостатки сводятся к минимуму.
• Минимальная боль: поскольку боль после операции значительно меньше, комфорт пациента повышается.

Кроме того, роботическая RPLND даёт преимущество как в диагностике, так и в лечении. Благодаря этой процедуре на вопрос «Есть ли распространение в лимфатических узлах?» можно получить точный ответ с помощью патологического исследования. Если в лимфатических узлах есть раковые клетки, они удаляются при этом вмешательстве, и таким образом устанавливается диагноз и одновременно проводится лечение.

При этой процедуре, выполняемой с помощью роботической хирургии, пациент подготавливается под общей анестезией, а хирургическое положение определяется в зависимости от вида вмешательства. Доступ может быть выполнен через брюшину (трансперитонеальный) или вне брюшины, без контакта с кишечником (ретроперитонеальный).

Таким образом, роботическая забрюшинная лимфодиссекция благодаря точности, контролю и минимальной инвазивности при удалении лимфатических узлов забрюшинного пространства заняла важное место в современном хирургическом лечении в урологии.

В каких случаях выполняется RPLND?

Роботическая забрюшинная лимфодиссекция (RPLND) — хирургическая процедура, имеющая особое значение в определённых клинических ситуациях. Эта хирургическая методика может применяться как с диагностической, так и с лечебной целью, а показания к ней зависят от клинического состояния пациента.

Стадирование после рака яичка

При лечении рака яичка RPLND имеет решающее значение для стадирования. В частности, при несеминомных герминогенных опухолях (НСГО) клинической стадии I при наличии высоких факторов риска может быть предпочтительна RPLND. У пациентов с признаками высокого риска, такими как лимфоваскулярная инвазия, вероятность метастазов повышается, и в этом случае может потребоваться RPLND.

Для пациентов без метастазов (клиническая стадия I) или с метастазами в лимфатические узлы низкого объёма (клиническая стадия II) RPLND даёт преимущество патологического стадирования. С помощью этой процедуры патологическая стадия 2 может быть выявлена у 15–20% семином клинической стадии I и более чем у 30% несеминомных герминогенных опухолей яичка.

Лимфатические узлы, не отвечающие на лечение

Наличие остаточной опухолевой массы после химиотерапии — одно из важнейших показаний к RPLND. При распространённых стадиях рака яичка после химиотерапии в забрюшинном пространстве могут оставаться остаточные образования, и их необходимо удалить. Эти образования могут содержать жизнеспособные раковые клетки, тератому или некротическую ткань.

Удаление остаточных образований размером более 1 см после химиотерапии является общепринятой практикой. У пациентов с увеличением размера образования без повышения опухолевых маркеров следует заподозрить тератому, устойчивую к химиотерапии, и первым вариантом лечения должна быть RPLND.

Применение с диагностической целью

RPLND может выполняться для получения ткани для гистопатологического исследования и окончательного подтверждения заболевания. Это особенно важно в сомнительных случаях.

Забрюшинная лимфодиссекция также используется для оценки того, распространились ли опухоли яичка на лимфатические узлы позади брюшной полости. Благодаря RPLND уточняется стадия заболевания, а за счёт удаления остаточных опухолевых клеток снижается риск рецидива.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) обладает высокой отрицательной прогностической ценностью, особенно после лечения семиномы, и играет важную роль в оценке подозрительных образований.

Удаление первичных и вторичных забрюшинных лимфатических узлов

Роботическая RPLND может применяться и при удалении первичных и вторичных забрюшинных лимфатических узлов. Первичная забрюшинная RPLND может быть выполнена при стадии I, то есть при несеминомной герминогенной опухоли яичка, ограниченной яичком, при наличии факторов риска. В этом случае такие факторы риска, как микроскопическая васкулярная и лимфатическая инвазия, указывают на 25-процентную вероятность метастазов в лимфатические узлы.

При распространённых (стадия II) опухолях яичка имеются метастазы в лимфатические узлы, и, несмотря на химиотерапию, уменьшение лимфатических узлов может быть недостаточным. Поэтому для удаления образований, оставшихся после химиотерапии, и лимфатических узлов этой области выполняется «постхимиотерапевтическая RPLND».

RPLND, выполняемая с помощью роботической хирургии опытными хирургами, — это процедура с низким уровнем осложнений, обладающая как диагностическими, так и лечебными свойствами. Однако независимо от того, выполняется ли эта операция роботическим или открытым способом, важно, чтобы её проводили очень опытные и квалифицированные хирурги.

Ход операции и этапы выполнения

Роботическая RPLND — это тщательно контролируемый процесс от подготовки пациента до патологической оценки. Эта высокоточная хирургическая процедура состоит из нескольких этапов удаления лимфатических узлов забрюшинного пространства.

Общая анестезия и подготовка

Роботическая RPLND всегда выполняется под общей анестезией. В зависимости от возраста и состояния здоровья пациента заранее проводятся различные обследования. У некоторых пациентов анестезиолог может также применить эпидуральную анестезию для уменьшения боли после операции.

Перед операцией пациент проходит проверку на аллергию, после чего, как правило, делается инъекция антибиотика. У пациентов, получавших режим химиотерапии, содержащий блеомицин, обязательны тесты функции лёгких и оценка анестезиологом, поскольку вызванное блеомицином заболевание лёгких может привести к интерстициальной пневмонии и фиброзу.

Некоторым пациентам может потребоваться очищение кишечника, для чего используются клизмы.

Хирургический доступ с помощью роботической системы

При роботической RPLND пациента, как правило, укладывают на спину. Операция начинается с использованием роботической системы DaVinci. Для хирургического доступа могут применяться два разных подхода:

• Трансперитонеальный подход: выполняется через брюшину
• Ретроперитонеальный подход: выполняется вне брюшины, без контакта с кишечником

Во время роботической RPLND в брюшную полость обычно устанавливают 4–5 троакаров. Это:

• 8-мм порт для камеры (обычно на 4 см ниже пупка)
• 8-мм роботические троакары
• 12-мм порт ассистента

Использование системы DaVinci Xi позволяет выполнять более широкую диссекцию, а робот располагается сбоку от пациента.

Удаление лимфатических узлов

Хирург вскрывает забрюшинное пространство и аккуратно обнажает крупные сосуды (аорту, полую вену). С использованием техники «split and roll» ткань над сосудами аккуратно приподнимается, и определяются критические ветви.

Крупные лимфатические протоки перевязываются для снижения риска хилезной утечки после операции. Ткани над аортой и полой веной смещаются в сторону, чтобы определить поясничные артерии, и эти артерии перевязываются. Тщательное использование хирургических клипс вокруг левой почечной вены и лимфатических протоков может свести к минимуму риск хилезного асцита.

Для сохранения эякуляторной функции может применяться нервосберегающая техника. Эта техника направлена на сохранение гипогастрального сплетения и его ветвей. Таким образом, функция эякуляции может быть сохранена у 100% пациентов.

Патологическое исследование

Удалённые лимфатические узлы направляются на патологическое исследование. Благодаря этому окончательно оценивается наличие рака или степень его распространения. Патологическое исследование имеет решающее значение для определения состава образований после химиотерапии (жизнеспособные раковые клетки, тератома или некротическая ткань).

После исследования в удалённых лимфатических узлах признаки рака могут не обнаружиться. Эта информация играет важную роль в планировании лечения пациента и определении прогноза.

Преимущества и риски

Роботическая RPLND по сравнению с традиционными методами открытой хирургии имеет ряд преимуществ, но, как и любое хирургическое вмешательство, несёт определённые риски. Как положительные стороны этого современного подхода, так и потенциальные осложнения имеют решающее значение для информирования пациентов.

Преимущества минимально инвазивного подхода

Поскольку роботическая забрюшинная лимфодиссекция выполняется минимально инвазивными методами, она даёт пациенту много преимуществ. Прежде всего, благодаря тому, что на животе делается всего 4–5 небольших проколов, пациенты испытывают меньшую боль, а процесс восстановления ускоряется. Кроме того, благодаря этому подходу:

• Не возникает косметических недостатков, на брюшной стенке не остаётся крупного рубца от разреза
• Боль после операции значительно меньше, и её, как правило, можно контролировать лёгкими обезболивающими
• Срок пребывания в больнице составляет всего 1–2 дня, и 95% пациентов могут быть выписаны на второй день после операции
• Восстановление проходит быстро, большинство пациентов могут вернуться к обычной жизни в течение 2–3 недель

Кроме того, поскольку кровопотеря значительно меньше, чем при традиционной открытой операции, потребность в переливании крови при роботической хирургии составляет 1–2%, тогда как при открытой операции этот показатель составляет около 40–45%.

Преимущество трёхмерной визуализации

Одна из наиболее заметных особенностей роботической хирургии — возможность трёхмерной визуализации для хирургов. Эта технология позволяет работать с изображением, увеличенным в 10–15 раз и имеющим высокое разрешение (HD). Трёхмерная визуализация обеспечивает следующие преимущества:

Благодаря роботической системе хирургические инструменты имеют подвижность 540 градусов и совершенно не дрожат. Таким образом, нервы, отвечающие за эрекцию и идущие к половому члену рядом с предстательной железой, а также мышцы, удерживающие мочу, могут быть лучше сохранены. Благодаря такому точному контролю хирург может чётко наблюдать взаимосвязь между лимфатическими сосудами и нервной сетью и без труда применять нервосберегающий подход.

Риск кровотечения и инфекции

Однако, как и любое хирургическое вмешательство, роботическая RPLND имеет некоторые риски. Поскольку во время операции работа ведётся на крупных сосудах, кровотечение является потенциальным риском. В частности, при удалении лимфатических узлов вокруг крупных кровеносных сосудов, таких как аорта и полая вена, повреждения этих сосудов могут привести к большой кровопотере.

Кроме того, как и при всех хирургических вмешательствах, существует риск инфекции. Хотя пациентам перед операцией, как правило, назначают антибиотики широкого спектра действия, инфекции мочевыводящих путей и инфекции в области разреза могут развиваться редко.

Среди осложнений роботической хирургии также возможны повреждение почечных сосудов (менее 1%), повреждение печени (менее 1%), повреждение селезёнки (менее 1%) и повреждение кишечника.

Вместе с тем, поскольку при роботической хирургии используется закрытая система, контакта кишечника с воздухом не происходит, а так как нет чрезмерной потери тепла и жидкости, метаболический дисбаланс наблюдается очень редко. Это приводит к более низкому уровню осложнений по сравнению с открытой операцией.

Восстановление после операции и наблюдение

Правильное ведение периода восстановления пациентов после успешной роботической забрюшинной лимфодиссекции так же важно, как и успех самой операции. Так как же вести этот процесс и на что следует обращать внимание?

Срок пребывания в больнице

Одно из важнейших преимуществ роботической RPLND — короткий срок пребывания в больнице. При традиционной открытой операции пациенты обычно остаются в больнице 7–10 дней, а при роботической хирургии этот срок резко сокращается. Пациенты чаще всего находятся в больнице всего 1–2 дня. В некоторых центрах этот срок может составлять 3–5 дней.

Во время пребывания в больнице пациента в первый день активизируют, а на 2–3-й день ожидается отхождение газов и переносимость пищи. Как правило, дренаж удаляется в течение 2–5 дней, и в этот период пациент находится под пристальным наблюдением.

Контроль боли и физическая активность

Контроль боли после операции — один из краеугольных камней успешного восстановления. Уровень боли у пациентов после роботической RPLND значительно ниже, чем после открытой операции. В большинстве случаев сильные обезболивающие не требуются.

Что касается физической активности, пациенту даются следующие рекомендации:

• Рекомендуется ходить 4–6 раз в день (особенно в первые две недели)
• Длительное сидение или лежание может повысить риск пневмонии и тромбоза глубоких вен
• Лёгкие упражнения можно начинать через 2–3 недели после операции
• В течение 4 недель после операции следует избегать подъёма тяжестей и напряжённой активности

Срок полного выздоровления

Полное выздоровление после роботической RPLND различается от пациента к пациенту, однако возвращение к повседневной жизни, как правило, возможно в течение 2–3 недель. Срок возвращения к работе составляет примерно 2–3 недели, однако для некоторых пациентов он может достигать 4–8 недель.

Швы, как правило, снимают через 1 неделю. Чтобы начать управлять автомобилем, необходимо прекратить приём наркотических препаратов и восстановить полный объём движений в поясничной области, на что уходит около 4 недель. Для начала половой жизни и тяжёлых физических нагрузок рекомендуется подождать 4–6 недель.

Долгосрочное наблюдение и риск рецидива

Регулярное наблюдение после роботической RPLND крайне важно для снижения риска рецидива. При раке яичка медианное время до рецидива составляет 7 месяцев, и 90% пациентов, у которых происходит рецидив, сталкиваются с ним в течение первых 2 лет.

Программа наблюдения зависит от стадии заболевания пациента, но как минимум включает следующее:

• В течение первых 2 лет — физикальное обследование и определение опухолевых маркеров каждые 2–3 месяца
• Регулярная рентгенография грудной клетки
• Периодическая КТ органов брюшной полости и таза

Рецидив в забрюшинном пространстве после роботической RPLND встречается редко. Тем не менее при регулярном наблюдении возможные рецидивы можно выявить на раннем этапе и запланировать соответствующее лечение.

Часто задаваемые вопросы

У пациентов возникают различные опасения по поводу роботической RPLND. В этом разделе мы ответим на самые частые вопросы.

Нервосберегающая методика RPLND позволяет удалить забрюшинные лимфатические узлы, сохраняя симпатические нервы, контролирующие эякуляцию и половую функцию. Благодаря этой современной методике у мужчин с раком яичка после модифицированной RPLND антеградная эякуляция сохраняется в 95–98% случаев, и 76% из них могут иметь детей естественным путём. При роботической RPLND, особенно с модифицированными шаблонами диссекции в первичных условиях, функция эякуляции может быть сохранена у 100% пациентов.

Пациенты, как правило, остаются в больнице несколько дней после операции. Следует обеспечить достаточное обезболивание и поощрять раннюю мобилизацию. В течение первых 4–6 недель:

• Проверка места разреза на признаки инфекции
• Наблюдение за такими симптомами, как лихорадка, выраженная боль или изменения мочевыделительной функции
• Внимание к признакам лимфоцеле, таким как вздутие или дискомфорт в животе

Открытая операция в среднем на 39 минут короче, однако при роботической хирургии наблюдается меньшая кровопотеря (в среднем на 507 мл меньше). Количество лимфатических узлов, удалённых при роботической хирургии, в 1,6 раза больше, а частота осложнений ниже. Между двумя методиками не выявлено значимой разницы по удержанию мочи и эректильной функции.

Наиболее предсказуемым побочным эффектом RPLND является бесплодие, обусловленное нарушением эякуляции. Забрюшинный фиброз не связан напрямую с процедурой и является редким состоянием после операции. Вместе с тем заморозка спермы перед операцией — вариант, который можно рассмотреть для пациентов, желающих иметь детей в будущем.

Роботическая забрюшинная лимфодиссекция: кратко

В заключение, роботическая забрюшинная лимфодиссекция занимает важное место в лечении урологических опухолей, таких как рак яичка и почки. По сравнению с традиционной открытой операцией она обеспечивает меньшую боль, меньшую кровопотерю и значительно более быстрое восстановление.

Благодаря технологии трёхмерной визуализации и точности роботической системы хирурги могут выполнять операцию, сохраняя критически важные нервные структуры. Благодаря этому у большинства пациентов сохраняется эякуляторная функция, а вероятность иметь детей естественным путём остаётся высокой.

Срок пребывания в больнице после роботической RPLND составляет всего 1–2 дня, и пациенты, как правило, могут вернуться к обычной жизни в течение 2–3 недель. Вместе с тем регулярное наблюдение после операции крайне важно. Периодические обследования, особенно в течение первых двух лет, играют решающую роль в снижении риска рецидива.

Кроме того, при роботической хирургии достигается более высокая эффективность удаления лимфатических узлов. Эта процедура, которая может применяться как с диагностической, так и с лечебной целью, при выполнении опытными хирургами характеризуется довольно низким уровнем осложнений.

Как и все хирургические вмешательства, роботическая RPLND имеет некоторые риски. Однако благодаря минимально инвазивному подходу эти риски значительно снижены по сравнению с традиционной открытой операцией.

Роботическая RPLND — один из важных шагов вперёд, достигнутых благодаря технологиям в урологической хирургии. При правильном отборе пациентов и верной хирургической технике она представляет собой эффективный и безопасный вариант лечения рака. Пациенты, пользуясь преимуществами этого современного хирургического подхода, могут пройти более комфортный курс лечения и быстрее восстановить качество жизни.

Заполните форму для получения подробной информации и связи!