Процедура восстановления молочной железы, удалённой по поводу рака или по другим причинам. Благодаря развитию методик можно выполнить реконструкцию, очень похожую на другую молочную железу. Эта операция может быть выполнена в той же сессии, что и удаление ткани молочной железы, а также проведена позднее.
Реконструкция может быть разделена на два направления:
Реконструкция молочной железы с использованием тканевого расширителя и протеза
Реконструкция молочной железы с переносом собственной ткани пациентки.
Метод с использованием тканевого расширителя и протеза применяется чаще всего. На первом этапе с помощью тканевого расширителя создаётся карман для грудного протеза. На втором этапе устанавливается грудной протез (имплант) и достигается симметрия с другой молочной железой. После установки тканевого расширителя примерно в течение трёх месяцев производится его наполнение физиологическим раствором (SF). При реконструкции с переносом ткани ткань забирается из другой области тела (живот, спина и др.) вместе с её кровоснабжением и переносится в дефектную зону, на место мастэктомии. Грудной протез не используется. После операции возможны асимметрии по отношению к другой молочной железе; однако их можно устранить с помощью ревизионных операций.
Реконструкция молочной железы
Молочные железы — важнейшие органы, особенно для женщин, включающие кожный покров с соском и ареолой, внутренний жировой слой, железистую ткань молочной железы и лежащую под ними мышечную ткань. Помимо функций кормления грудью после родов, они являются важной частью женской сексуальности и внешнего облика. Правильная форма и размер, симметричная и здоровая пара молочных желёз играют большую роль в обеспечении уверенной и счастливой жизни женщины. У женщин, которые родились без одной или обеих молочных желёз, потеряли их после травмы или, что чаще всего, после операции мастэктомии (удаления молочной железы), этот дефект может проявляться психологически, создавать трудности при выборе одежды и в интимной жизни. У пациенток может развиться «депрессия после мастэктомии». С развитием хирургических методик и улучшением результатов всё больше женщин стремятся к восстановлению утраченной ткани молочной железы, то есть к реконструкции молочной железы.
Кому может быть выполнена реконструкция молочной железы?
Реконструкция молочной железы может быть выполнена любой женщине, у которой отсутствует одна или обе молочные железы и общее состояние здоровья которой позволяет перенести операцию. У большинства пациенток, перенёсших мастэктомию, нет медицинских препятствий для реконструкции молочной железы. Разным пациенткам могут подходить разные методы, которые могут дать более успешные результаты.
Влияние реконструкции молочной железы на лечение рака молочной железы
Реконструкция молочной железы не связана с известным риском рецидива рака молочной железы. Кроме того, лучевая терапия (лучевое лечение) или химиотерапия (лекарственное лечение), проводимые при лечении, не зависят от реконструкции молочной железы. Методы, используемые при наблюдении за раком молочной железы, могут применяться и после реконструкции молочной железы. Однако у пациенток, которым выполнена реконструкция силиконовым грудным протезом, для наблюдения более подходящим является МРТ-исследование вместо маммографии.
Реконструкция молочной железы после мастэктомии
Ранняя реконструкция: Реконструкция молочной железы может быть выполнена как после мастэктомии, так и одновременно с ней. С ростом ранней диагностики рака молочной железы начали увеличиваться случаи «немедленной реконструкции». Вариант реконструкции, выполняемой в ходе той же операции, что и мастэктомия, более успешен с точки зрения психосоциальной адаптации пациентки после операции и исключает необходимость отдельной операции для реконструкции. Немедленная реконструкция может быть легче для хирурга, а эстетические результаты — лучше. Недостаток в том, что операция по поводу рака молочной железы и операция по реконструкции вместе занимают больше времени, а период восстановления дольше.
Отсроченная реконструкция: По рекомендации общего хирурга и онколога, либо по желанию пациентки, а также по таким причинам, как избыточный вес, курение, высокое артериальное давление и неспособность перенести длительную операцию, реконструкция молочной железы может быть отложена на более поздний срок после мастэктомии. В таком случае некоторые пациентки могут сосредоточиться на лечении основного заболевания молочной железы. Вместе с операцией по поводу рака молочной железы может быть целесообразнее точно определить стадию заболевания и при необходимости запланировать лучевую терапию. В этом случае реконструкция откладывается, чтобы избежать побочных эффектов облучения. В нашей стране реконструкция молочной железы в основном выполняется именно таким «отсроченным» образом, на более поздний срок.
Варианты реконструкции молочной железы
Реконструкция молочной железы выполняется двумя основными методами:
Грудные протезы
Аутологичная реконструкция (с использованием собственной ткани пациентки)
Силиконовые грудные протезы: Могут быть предпочтительны, так как операция проще и это относительно безопасный вариант реконструкции, не требующий длительного хирургического вмешательства. Выбираются для пациенток, которые не переносят длительную операцию или не хотят, чтобы оперировали другую область тела. Недостатки этого метода: риск неудовлетворительного эстетического результата, риск инфекции, риск некроза кожи, риск образования капсулы, смещение и асимметрия. У пациенток, получавших лучевую терапию, этот риск выше.
Если у пациентки невозможно использовать подходящую собственную ткань тела для реконструкции молочной железы,
Если область удалённой молочной железы не имеет плохих рубцов и не инфицирована,
Если проведена профилактическая (превентивная) мастэктомия,
Если выполняется двусторонняя реконструкция молочной железы,
Если пациентка разрешила операцию на другой молочной железе для обеспечения симметрии,
Если на молочную железу или грудную стенку не проводилась лучевая терапия, пациентка является идеальным кандидатом для реконструкции молочной железы силиконовым грудным протезом.
Тканевые расширители: Если у некоторых пациенток под кожей недостаточно ложа для грудного протеза, может быть применён тканевый расширитель. Это поэтапный метод. Тканевый расширитель, установленный под кожу в области молочной железы, наполняется физиологическим раствором (SF) через 10–15 дней после операции с интервалом 3–5 дней. Когда создаётся подходящий карман, расширитель на силиконовой основе удаляется и устанавливается силиконовый грудной протез запланированного размера. Недостатки этого метода реконструкции: операция проводится в два этапа; наполнение, которое в общей сложности может длиться 2–3 месяца с различными интервалами, иногда может вызывать слабую боль; возможно образование капсулы, риск инфекции, потеря кожи и асимметрия. Каждый из двух хирургических этапов этого метода длится около 1 часа.
Двухпросветные регулируемые импланты: Если при планировании установки протеза для реконструкции молочной железы недостаточно ложа и нельзя избежать двойной операции, может использоваться протез Беккера. Этот протез является постоянным тканевым расширителем. Внутри него есть полость, которую можно наполнять физиологическим раствором, а во внешнем просвете находится силиконовый гель; этот двухпросветный протез устанавливается постоянно. После операции внутреннюю полость наполняют физиологическим раствором до желаемого размера и оставляют на месте. По желанию могут быть выполнены корректировки; асимметрию можно легче предотвратить.
Аутологичная реконструкция молочной железы: Создание молочной железы из кожи, жировой и мышечной ткани, взятых из другой области тела пациентки, называется аутологичной реконструкцией. Главное отличие аутологичной реконструкции от реконструкции протезом — естественный вид, поскольку ткань собственная, и отсутствие рисков, связанных с протезом: непринятия, инфекции, образования капсулы, потери кожи, необходимости замены. Для аутологичной реконструкции существуют различные варианты. Наиболее значимыми из них являются: TRAM-лоскут и DIEP-лоскут из области живота, латиссимус дорси-лоскут из области спины, TUG-лоскут из бедра, ягодичные лоскуты из ягодичной области, жировая ткань Рубенса из боковой области поясницы. Наиболее часто используется аутологичная реконструкция с тканями из области живота.
TRAM-лоскут: TRAM (поперечная прямая мышца живота с кожным лоскутом — transvers rektus abdominis myokütan) — метод, при котором кожа, подкожная жировая ткань и мышечная ткань из области под пупком выделяются блоком от брюшной стенки и используются для реконструкции молочной железы. После операции в нижней части живота остаётся горизонтальный рубец, напоминающий рубец после кесарева сечения, но более длинный.
Аутологичная реконструкция молочной железы для пациенток:
желающих аутологичной реконструкции молочной железы,
не являющихся хорошими кандидатками для реконструкции с имплантом,
имеющих достаточное количество ткани в нижней части живота,
ранее не перенёсших операций на животе (например, абдоминопластики),
у которых ранее реконструкция молочной железы с имплантом оказалась неудачной,
запрашивающих реконструкцию во время мастэктомии или позднее,
с индексом массы тела не более 30 и без значительного избытка ткани в нижней области живота,
способных по общему состоянию переносить длительную общую анестезию,
не курящих,
женщин без диабета — идеальные кандидатки для создания реконструкции молочной железы из ткани живота этим методом.
Этот лоскут, получаемый из поверхностной ткани живота, используется при реконструкции молочной железы различными методиками:
Педикулярный TRAM-лоскут: Ткань области живота и лежащая под ней мышечная ткань не полностью отделяются от поверхности тела; поперечная прямая мышца живота используется как питающая «ножка». Создаётся подкожный туннель от живота к груди, и ткань переносится в зону, где планируется формирование молочной железы, и ей придаётся форма. Область живота, откуда взята ткань, зашивается, как при абдоминопластике, с воссозданием пупка (с изменением его положения) с помощью подходящих швов. У некоторых пациенток удаление избытка ткани живота также является эстетическим преимуществом. Этот метод, являющийся крайне естественным вариантом реконструкции молочной железы, требует особого внимания у пациенток с ожирением, курящих и с диабетом. Осложнениями, которые могут возникнуть, являются: проблемы заживления ран, нарушения кровоснабжения лоскута, потеря лоскута, жировой некроз, образование грыж в области живота. Для предотвращения образования грыж при закрытии области живота используется синтетический материал, называемый сеткой (mesh), для укрепления области, откуда была взята мышечная ткань.
Метод задержки (delay) и суперчарджа (supercharge): Для укрепления однососудистого кровоснабжения TRAM-лоскута, имеющего два питающих сосуда, иногда до основной операции проводится короткое хирургическое вмешательство, при котором один из сосудов отсоединяется от ткани. Этот метод, называемый задержкой (delay), направлен на то, чтобы планируемый к переносу TRAM-лоскут был более здоровым и жизнеспособным. Иногда, когда ткань TRAM-лоскута переносится в зону формирования молочной железы, один из питающих сосудов ткани соединяется с сосудами в зоне реципиента микрохирургическим методом и восстанавливается. В этом методе, называемом «суперчардж» (supercharge), жизнеспособность ткани укрепляется за счёт «дополнительной нагрузки». Таким образом цель — обеспечить более здоровое кровообращение ткани.
Свободный TRAM-лоскут: Создание молочной железы путём полного отделения ткани TRAM из области живота от брюшной стенки вместе с питающими её сосудами и повторного соединения с сосудами в зоне, где будет формироваться молочная железа, микрохирургическими методами (микрососудистым анастомозом). По сравнению с педикулярным методом этот метод требует более высокотехнологичных приёмов; при правильном выполнении риск потери ткани и проблем с брюшной стенкой меньше. Если возникают нарушения проходимости сосудов, существует риск потери всего лоскута.
DIEP-лоскут: Ткань живота, предназначенную для создания молочной железы, в первую очередь питают глубокие нижние эпигастральные сосуды. Эти сосуды входят в мышечную ткань и дают ветви, называемые перфорантными, которые идут перпендикулярно вверх к коже. В технике DIEP-лоскута один из этих сосудов выделяется микрохирургическим методом, а ткань переносится в зону реципиента с минимальным повреждением мышц брюшной стенки и там формируется молочная железа микрохирургическими методами. Главное преимущество этого метода — минимальные проблемы в области живота и минимизация риска образования грыжи.
Другие ткани, используемые для реконструкции молочной железы
Широчайшая мышца спины (latissimus dorsi) может использоваться отдельно или вместе с некоторым количеством кожной ткани для создания молочной железы. Этот метод у большинства женщин создаёт достаточное количество покровной ткани, однако не может обеспечить полноту и изгиб, необходимые для формы молочной железы. У некоторых пациенток её используют для закрытия дефекта в области молочной железы во время мастэктомии, а иногда в сочетании с силиконовым грудным протезом — для создания достаточного размера и изгиба молочной железы. Недостаток метода — рубец на спине, который трудно замаскировать, и возможные проблемы заживления ран. Когда ткани области живота и спины не могут быть использованы, для реконструкции молочной железы в качестве свободных лоскутов микрохирургическими методами могут применяться «ягодичные лоскуты» из ягодичной области, «жировая ткань Рубенса» из боковой области поясницы, «поперечный верхний грацилисный лоскут» с внутренней стороны бедра. Кроме того, у некоторых пациенток для частичной реконструкции молочной железы могут использоваться ткани, расположенные рядом с молочной железой.
Процесс восстановления после реконструкции молочной железы
Реконструкция молочной железы под общей анестезией может длиться 1–2 часа при использовании грудного протеза и 4–10 часов при использовании собственной ткани пациентки, в зависимости от методики. При использовании грудного протеза срок пребывания в стационаре составляет 1–3 дня, а при аутологичной реконструкции лоскутами — 4–7 дней. Внутри сформированной ткани молочной железы и в области, откуда была взята собственная ткань пациентки, находятся силиконовые устройства, называемые «дренажами», в виде трубки с грушевидным резервуаром, которые предотвращают скопление жидкости и крови в зоне операции. По мере уменьшения скопления жидкости и крови их удаляют через 1–4 дня. Удаление — простая перевязочная процедура, выполняемая амбулаторно, безболезненно. После удаления дренажей пациентка может принимать душ. Перевязки продолжаются некоторое время. Хотя возвращение к повседневной жизни после силиконовых протезов происходит в течение нескольких дней, после аутологичной реконструкции восстановление чувствительности и натяжения области живота (если использовалась ткань живота) может занять до 1 недели. Через 1 неделю пациентка может самостоятельно выполнять большую часть своих дел, однако в течение 4–8 недель следует избегать тяжёлых подъёмов, физических упражнений, половых контактов, вождения автомобиля и подобных видов деятельности. Необходимо защищаться от состояний, повышающих внутрибрюшное давление, таких как кашель, натуживание, запоры, половой акт. Все боли и неудобства, перенесённые в ходе длительного процесса операций, в конечном счёте забываются. С каждым днём раны заживают всё лучше, а рубцы бледнеют. Наличие ткани молочной железы даёт пациентке, прошедшей этот путь, ощущение целостности, а также радость и уверенность в том, что она вышла за рамки онкологического заболевания.
Другие операции после реконструкции
Операции по реконструкции молочной железы выполняются в несколько сеансов. После реконструкции для обеспечения двусторонней симметрии может быть целесообразно провести различные операции, такие как ревизия лоскута, подтяжка другой молочной железы, уменьшение молочной железы, установка силиконового протеза. Независимо от того, выполнена ли реконструкция грудным протезом или собственной тканью, молочная железа без соска и ареолы не имеет полного вида молочной железы. По желанию пациентки сосок и ареолу можно создать разными методами. Сосок может быть сформирован под местной или общей анестезией различными методами. Некоторые пациентки, считая создание соска не слишком необходимым, находят достаточным наличие здоровой ткани молочной железы нужного размера и формы, заполняющей бюстгальтер, и не просят о создании соска.
