Ce sunt traumatismele toracice și chirurgia de urgență? În ce situații sunt efectuate?

Traumatismele toracice pot apărea într-o gamă largă, de la o simplă fisură costală până la leziuni ale organelor interne care pun viața în pericol. Deoarece inima, plămânii și vasele mari de sânge sunt situate în această regiune, ele sunt responsabile pentru o parte semnificativă a deceselor cauzate de traumatisme. Totuși, vestea bună este că 85-90% din traumatismele toracice pot fi tratate cu succes doar prin inserarea unui tub de dren toracic.

În acest articol, veți găsi răspunsuri la întrebări precum ce este traumatismul toracic, ce complicații provoacă, cum este diagnosticat și când este necesară chirurgia toracică de urgență.

Ce este traumatismul toracic și tipurile acestuia

Traumatismele toracice reprezintă aproximativ 25% din decesele cauzate de traumatisme. Aceste leziuni, definite ca perturbarea integrității anatomice și funcționale a structurilor care alcătuiesc cutia toracică, sunt împărțite în două categorii principale: traumatisme închise (contuzii) și traumatisme penetrante. 70% din traumatismele toracice sunt contuzii, iar 30% sunt leziuni penetrante.

Tipul leziunii influențează direct abordarea terapeutică și necesitatea intervenției de urgență. Pacienții sunt în mare parte bărbați cu vârste cuprinse între 25-50 de ani, iar după traumatism apar simptome precum dureri laterale, dificultăți de respirație și emfizem subcutanat.

Traumatisme toracice închise (contuzii)

Traumatismele închise apar ca urmare a unor impacturi de mare energie asupra cutiei toracice, fără a compromite integritatea pielii. Privite din exterior, acestea pot să nu pară grave, dar pot apărea leziuni ale organelor interne.

Accidentele rutiere sunt cea mai frecventă cauză a traumatismelor închise. De asemenea, căderile de la înălțime, agresiunile, loviturile cu obiecte contondente și strivirile intră în această grupă. Traumatismul închis provoacă leziuni prin trei mecanisme diferite: presiune, smulgere și explozie.

Compresia bruscă a cutiei toracice crește presiunea intratoracică și duce la leziuni de organ. Decelerația bruscă creează un efect de smulgere asupra structurilor vasculare. În 35-40% din traumatismele închise există fracturi costale. Cele mai frecvent fracturate coaste sunt între coastele 4-9, iar în aceste fracturi pot fi observate leziuni pulmonare, pleurale, bronșice și cardiace.

Dacă există o fractură la nivelul primei coaste, aceasta înseamnă că există o leziune gravă asociată. Deoarece această coastă este protejată de mușchi și oase puternice, fracturarea ei necesită o forță mare.

Leziuni toracice penetrante și tăiate

Traumatismele penetrante apar ca urmare a rănilor prin obiecte tăietoare-înțepătoare și a rănilor prin arme de foc. Integritatea peretelui toracic este compromisă, iar aerul din mediul extern poate pătrunde în cavitatea pulmonară.

În acest tip de traumatism, se deschide un canal între lumea exterioară și cavitatea toracică. Se observă o rană deschisă sau o perforație la nivelul pielii, iar acest lucru poate duce la colapsul brusc al plămânilor. Calea urmată de canalul leziunii poate afecta structuri critice precum inima, esofagul sau vasele mari de sânge.

În rănile prin arme de foc, lungimea țevii și distanța de tragere determină gradul de deteriorare. În rănile prin obiecte tăietoare și înțepătoare, leziunile organelor interne trebuie examinate cu atenție. Riscul de infecție crește în rana deschisă, iar sângerarea este mai pronunțată.

Factori care determină severitatea traumatismului

Severitatea traumatismului depinde de mai mulți factori. Unghiul de impact, intensitatea și caracteristicile obiectului care a provocat leziunea determină dimensiunea traumatismului.

Numărul de fracturi costale are un impact semnificativ asupra mortalității și morbidității. La pacienții cu trei sau mai multe fracturi costale, riscul de complicații precum contuzia pulmonară și pneumonia crește, chiar dacă este vorba de o fractură izolată. Șapte sau mai multe fracturi costale cresc rata mortalității până la 29%.

Tipul de organ afectat de traumatism este, de asemenea, de o importanță critică. Leziunile inimii, vaselor mari, plămânilor și diafragmei prezintă un risc mai mare. Nu trebuie uitat că cei care au suferit un accident rutier pot avea leziuni multisistemice. Vârsta pacientului și bolile pulmonare cronice preexistente se numără printre factorii care influențează rezultatul.

Complicații observate în traumatismele toracice

Complicațiile care apar după un traumatism toracic pot perturba rapid echilibrul respirator și circulator al pacientului. Tablouri clinice similare se dezvoltă atât în leziunile închise, cât și în cele penetrante. În timp ce complicațiile tardive apar la 15% din pacienții cu traumatisme, intervenția timpurie poate reduce această rată.

Pneumotorax (Colaps pulmonar)

Acumularea de aer între pleurele pulmonare se numește pneumotorax. Această afecțiune provoacă retracția plămânului și incapacitatea acestuia de a-și îndeplini funcția, generând dificultăți respiratorii severe. Durerea toracică bruscă și dificultatea de respirație sunt cele mai evidente simptome.

Pneumotoraxul apare în moduri diferite. În pneumotoraxul simplu, acumularea de aer este limitată și se poate vindeca spontan. Totuși, în pneumotoraxul cu supapă (tensiune), aerul poate intra în spațiul pleural, dar nu poate ieși. Această situație creează presiune în interiorul toracelui, exercitând presiune asupra inimii și prezentând un risc vital.

În tratament, aerul acumulat este evacuat prin inserarea unui tub de dren toracic. Acest tratament este de obicei suficient pentru pacienți. Totuși, în cazurile recurente, poate fi necesară intervenția chirurgicală.

Hemotorax (Acumularea de sânge în cavitatea toracică)

Acumularea a peste 250 mL de sânge în cavitatea toracică este considerată hemotorax. Leziunile toracice și traumatismele sunt cea mai frecventă cauză. În fracturile costale, leziunile provocate de capetele fracturate asupra plămânilor și vaselor intercostale duc la sângerare.

Hemotoraxul este clasificat în funcție de cantitate. 400 mL și mai puțin este numit hemotorax minim, 400-1500 mL moderat, iar peste 1500 mL hemotorax masiv. În special sângerarea de peste 1500 mL sau pierderea de sânge care depășește 200 mL pe oră necesită chirurgie de urgență.

Dificultatea de respirație, durerea toracică, creșterea ritmului cardiac și scăderea tensiunii arteriale sunt simptome tipice. În tratament, sângele acumulat este evacuat cu un tub de dren toracic. Dacă sângerarea nu poate fi oprită, sursa este controlată prin toracotomie.

Toracele instabil (Volet costal) și probleme respiratorii

Ca urmare a fracturării a trei sau mai multe coaste în cel puțin două locuri, o secțiune a peretelui toracic se mișcă independent. Această afecțiune se numește torace instabil. Este observată în 5-15% din traumatismele toracice, iar rata mortalității este de 10-15%.

În timpul inspirației, zona fracturată se prăbușește spre interior, iar în timpul expirației se deplasează spre exterior. Această mișcare paradoxală îngreunează respirația. Este de obicei rezultatul unor traumatisme închise foarte severe și necesită suport de terapie intensivă. În cazul în care frecvența respiratorie este mai mare de 35, se aplică ventilația mecanică.

Contuzia pulmonară

Este strivirea țesutului pulmonar din cauza traumatismului și formarea de sângerări în interiorul acestuia. Contuzia pulmonară se dezvoltă la 25-35% din pacienții care suferă un traumatism major la nivelul peretelui toracic. Însoțește aproximativ 30-75% din traumatismele toracice închise severe.

Simptomele pot să nu apară imediat după traumatism. O deteriorare treptată este observată în primele 24-48 de ore. Durerea toracică, dificultatea de respirație și sputa cu sânge sunt semne tipice. Chiar dacă nu există o fractură costală, plămânul poate fi incapabil să efectueze schimbul de gaze doar din cauza contuziei.

Fracturile costale și efectele acestora

Fracturile costale sunt cel mai frecvent rezultat al traumatismelor toracice. Durerea severă care apare în special la respirație pe partea fracturată este cel mai important simptom. Din cauza durerii intense, pacientul are dificultăți în a respira, nu poate sta întins și încearcă să-și suprime tusea.

Capetele ascuțite ale coastelor fracturate pot înțepa plămânul, provocând sângerare și colaps pulmonar. Pe măsură ce numărul fracturilor crește, riscul de complicații crește. Complicațiile timpurii sunt hemotoraxul și pneumotoraxul, iar complicațiile tardive sunt atelectazia și pneumonia. Cea mai frecventă complicație tardivă în traumatismele închise este pneumonia, cu o rată de 41,07%.

Metode de diagnostic și examinare în traumatismele toracice

Timpul este de o importanță vitală la pacienții cu traumatisme, prin urmare procesul de diagnostic trebuie desfășurat într-un mod rapid și organizat. Datorită metodelor corecte de diagnostic, situațiile care pun viața în pericol sunt detectate în stadii incipiente și intervenția nu este întârziată.

Examenul fizic și evaluarea inițială

Primul pas în traumatismele toracice este examenul fizic. Medicul verifică zona toracică a pacientului, examinează umflăturile, vânătăile și punctele dureroase. Se ascultă cu atenție dacă sunetele respiratorii sunt egale. Dacă sunetul scade pe o parte, se suspectează pneumotorax sau hemotorax.

Prezența emfizemului subcutanat și existența toracelui instabil sunt semne proeminente în examenul fizic. Se evaluează bătăile inimii și ritmul pulsului. Asigurarea permeabilității căilor respiratorii și susținerea respirației este regula de aur. Această evaluare inițială poate fi făcută fără a necesita niciun dispozitiv, dar este posibil să nu arate complet leziunile organelor interne.

Radiografia pulmonară și CT toracic

Radiografia pulmonară este primul și cel mai valoros instrument de diagnostic după un traumatism toracic. Este disponibilă în fiecare centru medical, iar rezultatele pot fi evaluate rapid. Totuși, poate omite multe fracturi costale sau sângerări de calibru mic. Diagnosticul este stabilit prin radiografie pulmonară la 58,2% dintre pacienți.

CT-ul toracic este cel mai fiabil instrument pentru cartografierea leziunii și detectarea leziunilor vasculare vitale. Ajută la dezvăluirea patologiilor care nu pot fi determinate prin radiografia toracică. Permite examinarea mai detaliată, în special a leziunilor complexe. Trebuie utilizat neapărat în leziunile vaselor mari, ale inimii și ale mediastinului.

Doza de radiații primită la o examinare CT toracic corespunde aproximativ la 150-200 de radiografii pulmonare. Din acest motiv, este preferat în cazurile necesare, dar nu se aplică de rutină fiecărui pacient.

Ecografia FAST

Ecografia FAST utilizată în unitățile de primiri urgențe arată în câteva secunde dacă există acumulare de lichid în cavitatea toracică sau abdominală. Această metodă oferă o mare viteză în luarea deciziei dacă pacientul trebuie dus în sala de operație sau la terapie intensivă.

Ecografia FAST nu conține radiații și poate fi efectuată la patul pacientului. Este superioară radiografiei pulmonare în detectarea hemotoraxului. În timp ce pentru hemotorax sunt necesari 200 cc de lichid pe radiografie, 20 cc de lichid pot fi detectați prin ecografie. Sensibilitatea ecografiei în detectarea pneumotoraxului este între 78,6-100%.

Când ecografia FAST este comparată cu radiografia pulmonară în diagnosticul hemotoraxului, sensibilitatea pentru ecografie a fost găsită de 97,5%, în timp ce pentru radiografia pulmonară a fost de 92,5%. Este una dintre metodele de imagistică preferate la pacienții instabili hemodinamic.

Chirurgia de urgență în traumatismele toracice: Opțiuni de tratament

Chirurgia traumatismelor toracice se efectuează pentru a opri sângerarea și a proteja funcțiile organelor. Marea majoritate a traumatismelor sunt tratate cu succes prin metode non-chirurgicale. Când este necesară intervenția chirurgicală, se aplică câteva tehnici diferite.

Toracostomia cu tub (Tub de dren toracic)

Inserarea unui tub de dren toracic este o procedură care salvează vieți în situații de urgență. 85-90% din traumatismele toracice pot fi tratate cu succes doar prin inserarea unui tub de dren toracic. Scopul principal este asigurarea evacuării aerului sau lichidului din spațiul pleural.

La pacienții cu traumatisme, cea mai frecventă indicație pentru toracostomia cu tub este pneumotoraxul. În timpul procedurii, un tub flexibil este plasat în spațiul pleural prin spațiile intercostale. Faptul că tubul este în interiorul toracelui este înțeles prin drenaj sau prin mișcarea în sus și în jos a lichidului din sticla de dren în timpul respirației.

La pacienții cu pneumotorax, tuburile de silicon de calibru mic (16-24 F) direcționate către apex sunt suficiente. Când diagnosticul de hemotorax este confirmat, trebuie aplicat cel mai gros tub posibil (32-36 F). În hemotoraxuri, toracostomia cu tub este utilizată nu doar pentru drenaj, ci și în scop de monitorizare.

Atunci când este efectuată cu indicația corectă, oferă o îmbunătățire dramatică a simptomelor bolii acute. În 58% din cazuri, sângerarea se oprește odată cu expansiunea plămânului. Rata de dezvoltare a complicațiilor în toracostomia cu tub a fost raportată ca fiind de 9-21%.

Fixarea cu plăcuțe în fracturile costale

Plăcuțele pentru peretele toracic sunt utilizate pentru a stabiliza și susține oasele fracturate. Aceste implanturi oferă suport și stabilitate în timpul procesului de vindecare, minimizând durerea și facilitând o recuperare mai rapidă.

La pacienții cu trei sau mai multe fracturi sau la cei care dezvoltă torace instabil, fixarea cu plăcuțe devine o opțiune. Capetele fracturate sunt aduse în pozițiile lor anatomice și fixate cu plăcuțe și șuruburi de titan. Integritatea peretelui toracic și mecanica respiratorie sunt restabilite.

Plăcuțele sunt de obicei fabricate din materiale precum oțelul inoxidabil sau titanul. Sunt special concepute pentru a se potrivi conturului și anatomiei peretelui toracic. Procedura se efectuează sub anestezie generală și durează aproximativ 2-3 ore.

După operație, este încurajată mobilizarea timpurie. Fizioterapia toracică și exercițiile respiratorii sunt de o importanță critică pentru reducerea riscului de pneumonie. Această abordare reduce atât timpul de terapie intensivă, cât și numărul de zile de spitalizare al pacientului.

Toracotomia de urgență și metoda VATS

Toracotomia este o procedură chirurgicală complexă în care cutia toracică este deschisă. Este o metodă care oferă șansa unei intervenții directe în cavitatea toracică. În situații de urgență, cum ar fi ruptura de aortă, toracele poate fi deschis și aorta poate fi suturată.

După operația de toracotomie, pacientul rămâne în spital timp de aproximativ 5-7 zile. În timpul procedurii, se introduce un tub de dren toracic care evacuează excesul de lichid sau aerul infiltrat în torace.

VATS este o metodă chirurgicală minim invazivă. Oferă un proces de recuperare mai puțin dureros în comparație cu toracotomia tradițională și scurtează durata spitalizării. Datorită tehnologiei de imagistică de înaltă rezoluție, chirurgii pot efectua intervenții mai precise.

VATS poate fi efectuată la pacienții cu traumatisme toracice, iar hemotoraxul constituie cea mai frecventă indicație chirurgicală. Totuși, în hemotoraxul masiv, dacă pacientul prezintă instabilitate hemodinamică, VATS nu este recomandată.

În ce situații este necesară chirurgia

Dacă există un drenaj de 1500 cc sau mai mult după inserarea tubului, este necesară chirurgia. Dacă există o sângerare de 200 cc sau mai mult pe oră timp de 4 ore sau 100 cc sau mai mult pe oră în monitorizarea de 8 ore, este necesară efectuarea unei toracotomii.

În cazurile de hemotorax masiv, starea de hemoragie de peste 1500 mL la prezentare sau peste 200 mL pe oră în timpul monitorizării de patru ore este o indicație chirurgicală. Procedura de fixare chirurgicală este efectuată atunci când fragmentele fracturate amenință plămânul și provoacă sângerare.

Întrebări frecvente

Dacă aveți dificultăți de respirație care încep imediat după lovitură sau în câteva ore, tuse cu sânge, durere la respirație și vânătăi pe piept, trebuie să vă prezentați fără întârziere. Persoanele care dezvoltă dureri toracice, respirație rapidă, tuse cu sânge, emfizem subcutanat, rană toracică deschisă, modificări ale stării de conștiență sau scăderea tensiunii arteriale trebuie să se prezinte imediat la unitatea de primiri urgențe.

Toți pacienții care suferă un traumatism de mare energie trebuie să primească o evaluare cuprinzătoare pentru leziuni toracice. La persoanele în vârstă, cazurile cu dureri toracice, dificultăți de respirație sau sensibilitate costală chiar și după o simplă cădere trebuie evaluate neapărat. În special pacienții care utilizează medicamente anticoagulante trebuie monitorizați cu atenție chiar și după un traumatism minor.

În situații precum creșterea bruscă a dificultăților de respirație sau creșterea severă a durerii, se recomandă să vă prezentați la unitatea de primiri urgențe fără a aștepta controlul.

Coastele se sudează de obicei de la sine în 4-8 săptămâni. Marea majoritate a fracturilor costale se vindecă fără a necesita intervenție chirurgicală. De obicei, pacienții sunt tratați ambulatoriu și chemați la control, iar cel mai important tratament este controlul adecvat al durerii.

Totuși, în unele cazuri, poate fi necesară operația. Dacă mișcările respiratorii au fost perturbate ca urmare a fracturării a trei sau mai multe coaste în două sau mai multe locuri, poate fi necesară intervenția chirurgicală. În tratamentul chirurgical, se asigură stabilitatea cutiei toracice prin aplicarea de plăcuțe și șuruburi pe coaste.

Decizia de operare este luată prin evaluarea împreună a funcției respiratorii a pacientului, a numărului de fracturi și a stării generale. Chirurgia poate fi necesară în caz de torace instabil, prezența unei răni deschise, durere care nu poate fi tolerată și fracturi costale cu capete deplasate. Prin urmare, nu orice fractură costală necesită operație.

După operație, este încurajată mobilizarea timpurie. Exercițiile respiratorii și mersul timpuriu sunt de o importanță vitală pentru a preveni colapsul plămânilor. Durata spitalizării este de obicei de 5-7 zile.

Cel mai important element după operație este gestionarea durerii. Fizioterapia toracică și exercițiile respiratorii sunt de o importanță critică în perioada postoperatorie pentru a reduce riscul de inflamație pulmonară. Pacienții care au suferit un tratament chirurgical trebuie să respecte controalele regulate și să se adreseze medicului în caz de dificultăți respiratorii, febră, modificări ale sputei sau dureri crescute.

Dacă fracturile costale nu au provocat leziuni pulmonare, acestea se vindecă în cel puțin 4 până la 6 săptămâni, în funcție de starea pacientului, prin aducerea capetelor osoase cap la cap. Totuși, în special la persoanele care se mișcă mult, fumează și tușesc frecvent, sudarea fracturii este întârziată. La pacienții cu leziuni pulmonare asociate, recuperarea completă poate dura până la 6 luni.

Colapsul pulmonar este o afecțiune care necesită intervenție de urgență, deoarece poate prezenta un risc vital. Poate pune viața în pericol, în special în cazul colapsului complet al plămânului sau al creșterii rapide a acumulării de aer. Cea mai periculoasă formă este pneumotoraxul cu supapă (tensiune) și poate duce la deces subit.

Colapsul pulmonar care apare brusc la ambii plămâni poate fi fatal. Colapsul pulmonar poate duce la un risc vital în funcție de dimensiunea colapsului, viteza de progresie și problemele cardiace pe care le provoacă.

În cazurile mici și stabile, de cele mai multe ori, monitorizarea atentă, repausul și suportul cu oxigen sunt suficiente. Colapsurile de calibru mic se pot vindeca prin oxigenoterapie și observație, dar în colapsurile peste un anumit nivel, trebuie neapărat inserat un tub de dren toracic. Colapsul pulmonar este o afecțiune care poate fi controlată dacă se intervine la momentul potrivit, dar poate crea un risc vital dacă este neglijat.

Pe scurt, traumatismul toracic și chirurgia de urgență

Deși traumatismele toracice par înfricoșătoare la prima vedere, ele pot fi tratate cu succes în mare măsură atunci când se intervine la momentul potrivit. Trebuie subliniat faptul că marea majoritate a acestor leziuni se vindecă doar prin inserarea unui tub de dren toracic și nu necesită operație.

Dacă aveți simptome precum dificultăți de respirație, dureri toracice severe sau tuse cu sânge, trebuie să vă prezentați fără întârziere la unitatea de primiri urgențe. Diagnosticul precoce salvează vieți și previne complicațiile.

Fiecare persoană care a suferit o lovitură în zona toracică trebuie evaluată neapărat. Medicul dumneavoastră va determina metoda de tratament cea mai potrivită pentru starea dumneavoastră și vă va ghida în procesul de recuperare.

Completați formularul pentru informații detaliate și contact!