Boli Litiazice

Calculii căilor urinare

Oricine a trecut prin boala pietrelor și a nisipului din căile urinare știe că această perioadă poate fi foarte dureroasă. Până în anii 1980, calculii căilor urinare au reprezentat o problemă importantă de sănătate. Majoritatea pacienților au fost supuși intervențiilor chirurgicale și au suferit pierderi renale. Progresele tehnologice au făcut ca această boală să nu mai constituie o problemă importantă de sănătate. Tratamentul și monitorizarea bolii litiazice este important să fie efectuate de urologi

Cum se formează pietrele în rinichi?

Până în prezent, cercetările științifice efectuate au oferit informații suficiente despre structura chimică și fizică a calculului, dar, în ciuda tuturor progreselor tehnologice, cauza nu a fost nici astăzi complet elucidată. Pietrele renale sunt cauzate de dezechilibrul sărurilor și mineralelor care se află în mod normal în urină. Pietrele se formează prin unirea și lipirea între ele a unor cristale foarte mici care apar în interiorul rinichiului. Pentru formarea acestor fragmente mici de cristale este necesar ca substanțele care se găsesc în structura pietrelor să fie prezente în urină în cantitate suficientă și să precipite. În esență, piatra renală se formează prin aderarea și acumularea pe suprafața internă a rinichiului a cristalelor care precipită în urină. În mod normal, în urină există substanțe care împiedică această cristalizare și precipitare, numite inhibitori. Acești inhibitori nu sunt prezenți în cantitate suficientă la toate persoanele, iar acest lucru poate duce la formarea de calculi. Un alt motiv este faptul că urina este acidă sau bazică. Dacă aceste cristale și nisipuri formate sunt suficient de mici, ele coboară fără să se fixeze în căile urinare și fără să provoace vreo problemă. Pietrele renale sunt formate, din punct de vedere al structurii chimice, din compoziția mai multor substanțe. Cel mai frecvent tip de calcul este cel care conține calciu și este combinat cu fosfat sau oxalat. Aceste substanțe se găsesc neapărat în alimentația zilnică normală a unei persoane. În afară de acestea, există și alte substanțe care formează calculi (de acid uric, cistină și calculi infecțioși etc.). Aceste pietre, care se formează și cresc în cavitățile renale, pot rămâne acolo și continua să crească, dar pot și să iasă din rinichi și să intre în canalul urinar (ureter). În acest canal există 3 strâmtori fiziologice; pietrele, în funcție de dimensiunea lor, se pot bloca în aceste strâmtori sau pot cădea în vezica urinară. 90% din pietrele sub 0.5 cm se elimină spontan; eliminarea pietrelor peste 0.5 cm prin canalul urinar este dificilă.

Cui apar calculii?

Pietrele renale apar la bărbați de 3 ori mai frecvent decât la femei. Pacienții cu calcul renal au un risc de 50% de a dezvolta un alt calcul în următorii 5 ani. Alimentația este importantă în apariția bolii litiazice. Se consideră că răspândirea în lume a bolii litiazice se datorează unei alimentații bogate în proteine și carbohidrați și sărace în fibre. Cei care se alimentează cu alimente bogate în proteine animale elimină prin urină mai mult calciu decât normal, iar cantitatea de citrat din urină scade, ceea ce crește formarea calculilor. Cantitatea de apă ingerată este importantă; pe măsură ce cantitatea crește, riscul de formare a calculilor scade. De asemenea, alimentele și băuturile ingerate au efecte importante asupra formării calculilor; unele alimente duc la formarea calculilor, precum și la creșterea celor existenți. Există și alți factori importanți care cauzează formarea calculilor. Răspunsul la întrebarea cine face calculi și de ce este destul de complex. Prin reunirea mai multor factori, unele substanțe chimice cresc în urină și, mai ales când cantitatea de urină scade, aceste substanțe precipită formând cristale mici. După ce s-au format, aceste cristale se unesc rapid, formând calculi. În acest sens, cel mai important factor este cantitatea de lichid ingerat. Dacă persoanele predispuse la formarea calculilor nu beau suficientă apă (cel puțin 2-3 l pe zi), cantitatea de urină va scădea, urina va deveni mai concentrată, iar substanțele din urină vor precipita, formând calculi mai ușor și mai frecvent. Dimpotrivă, la persoanele care ingerează suficient lichid și elimină urină, aceste substanțe vor fi eliminate fără să precipite, iar riscul de formare a calculilor va scădea. În afară de aportul de lichide, dieta, infecțiile căilor urinare, bolile etc. joacă și ele un rol important în formarea calculilor.

Alți factori:

• Prezența calculilor la alți membri ai familiei,
• Între 20 și 40 de ani,
• Calculi care conțin brushit,
• Malformații anatomice,
• Hiperparatiroidism, acidoză tubulară renală, sarcoidoză,
• Utilizarea diureticelor, antiacidelor și medicamentelor pentru tiroidă, utilizarea calciului și a vitaminelor D și C
• Existența unui singur rinichi,
• Consum redus de fibre, consum mare de carne,
• Consum insuficient de lichide,
• Activitate profesională în locuri foarte calde sau foarte reci,
• Stil de viață sedentar sau a fi pacient cu repaus la pat,
• Intervenție chirurgicală de ileostomie pentru boala Crohn,

Care sunt simptomele bolii litiazice?

• Dureri foarte intense, cu caracter de colici, mai ales în regiunile laterale
• Greață și vărsături asociate durerii
• Sângerare în urină
• Infecții ale căilor urinare care se repetă frecvent
• Existența bolii litiazice în familie
• La copii: dureri abdominale, lipsă de apetit, infecții ale căilor urinare

Cel mai important simptom al pietrelor din rinichi este durerea în regiunea laterală, de intensitate variabilă. Durerea are adesea un caracter foarte intens, de tip înțepător, ca de cuțit. În special când pietrele care au coborât din rinichi în canalul urinar (ureter) progresează în acest canal, poate apărea o durere foarte intensă care împiedică desfășurarea activităților zilnice. Cauza acestor dureri este că pietrele blochează canalul urinar, împiedică curgerea urinei și cresc presiunea din interiorul rinichiului. Intensitatea durerii poate crește și scădea în timp. Durerile apar frecvent în regiunea lombară laterală dreaptă sau stângă și, în funcție de locul în care se află calculii (canalul urinar, vezica urinară etc.), pot iradia spre partea inferioară a abdomenului sau spre regiunea inghinală. Pe lângă durere, sângerarea recentă în urină este un alt simptom important, mai ales când apare împreună cu durerea. De asemenea, durerii îi poate fi asociată senzația de greață și, uneori, vărsături. Pietrele pot fi frecvent și cauza unei infecții a căilor urinare.

Cum se stabilește diagnosticul?

În stabilirea diagnosticului, plângerile pacientului sunt un ghid, dar, în prezent, cea mai frecvent utilizată metodă de examinare pentru identificarea pietrelor este ecografia. Această metodă, simplă și practică, nu creează dificultăți de aplicare pacienților și permite detectarea majorității pietrelor din căile urinare. Uneori, pacienții se plâng de dureri abdominale, dureri de stomac sau dureri inghinale, iar acest lucru poate fi confundat cu alte boli. În diagnosticul diferențial al tuturor durerilor abdominale trebuie să se țină cont de calculii căilor urinare. Atunci când este necesar, prin efectuarea unei urografii intravenoase (IVP), pot fi vizualizate pietrele și cavitățile căilor urinare. În ultimii ani, tomografia computerizată spiralată, introdusă ca o metodă practică, rapidă și confortabilă, poate diagnostica foarte ușor toate pietrele. Pacienților li se recomandă, de asemenea, efectuarea unei analize de urină pentru evaluarea cristalelor din urină, a prezenței sângerării și a infecției.

Care sunt metodele de tratament?
O parte foarte importantă a calculilor (în special cei cu diametrul sub 0.5 cm) se elimină spontan. Planul de tratament variază în funcție de locul în care se află calculii (rinichi, canalul urinar, vezica urinară), de numărul și de dimensiunea lor. Până nu demult, intervențiile chirurgicale deschise erau foarte răspândite, iar datorită progreselor tehnologice, pe lângă fragmentarea pietrelor, au intrat în uz intervențiile moderne închise (fără nicio incizie în corpul pacientului), iar tratamentul pietrelor a devenit mai ușor, nemaifiind o problemă dificilă pentru pacienți. Pacienții pot fi internați în spital pentru o perioadă mai scurtă și pot reveni rapid la activitățile zilnice

Metoda de fragmentare a calculilor (ESWL)

ESWL este una dintre cele mai mari inovații din medicină. Până în urmă cu 25 de ani, indiferent de dimensiunea calculului, tratamentul se făcea prin intervenție chirurgicală deschisă. Prima aplicare a început în anul 1980, iar în prezent aceasta a devenit metoda cea mai ușoară și cea mai puțin invazivă utilizată în tratamentul pietrelor. Constă în transformarea undelor sonore obținute dintr-o sursă situată în afara corpului în unde de șoc, care sunt trimise către calcul, astfel încât acesta să se fragmenteze.

Ureteroscopie

Ureterul (canalul urinar), care se află între rinichi și vezica urinară, poate fi împărțit în 3 segmente. Pietrele situate în segmentul superior al ureterului se fragmentează de obicei prin ESWL, iar rareori necesită o altă intervenție chirurgicală. În tratamentul pietrelor din segmentul mijlociu și, mai ales, din segmentul inferior al ureterului, eficiența fragmentării prin ESWL este scăzută. Aproape toate pietrele blocate în aceste zone pot fi tratate prin metode endoscopice. Fără nicio incizie, sub anestezie generală sau locală, prin vezică se pătrunde în canalul urinar cu un dispozitiv special subțire, din fibră optică sau metal (ureteroscop), și se determină locul pietrei. Apoi, dacă piatra este mică, este prinsă și extrasă cu un dispozitiv special; dacă piatra este mare, este fragmentată prin unde de șoc sau cu laser, iar fragmentele sunt extrase.

Chirurgia percutanată a calculilor

Înainte de apariția metodelor moderne, pietrele aflate în interiorul rinichilor erau extrase prin intervenții chirurgicale deschise. Datorită progreselor tehnologice și abordărilor moderne, în prezent doar o foarte mică parte a pietrelor renale (1%) este extrasă prin intervenție chirurgicală deschisă. În majoritatea cazurilor de calculi care nu pot fi tratați prin metoda de fragmentare sau care, deși fragmentați, au o încărcătură de calculi foarte mare și necesită multiple ședințe de ESWL, adică sunt rezistenți la ESWL, tratamentul poate fi efectuat fără intervenție chirurgicală deschisă, prin introducerea endoscopică a unui singur canal în rinichi (pe cale închisă). Acest procedeu, numit și tratament chirurgical al calculului pe cale percutanată, presupune introducerea în rinichi printr-o mică deschizătură făcută în piele. În timpul acestei intervenții, pietrele din interiorul rinichiului pot fi văzute cu ochiul liber, iar numărul și dimensiunile lor pot fi evaluate clar.

Intervenții chirurgicale deschise:

Odată cu introducerea metodelor moderne, practice și cu cel mai mic risc pentru pacient, menționate mai sus, în prezent doar o foarte mică parte a pietrelor din căile urinare (aproximativ 1%) necesită intervenții chirurgicale deschise (cu incizie în corp). În centrele cu echipamente tehnice și experiență, aceste intervenții sunt practic abandonate. Această metodă este preferată la pacienții la care piatra are dimensiuni foarte mari și umple aproape toate cavitățile rinichiului.

Ce trebuie să facă pacienții cu calculi?

• Să consume în mod obligatoriu zilnic lichide suficiente (2-3 l, 10-15 pahare)
• Reglarea alimentației în cazul bolii litiazice care se repetă frecvent
• Un mod de viață suficient de activ (plimbări regulate, exerciții fizice)
• Asigurarea unui stil de viață ferit de stres
• Repetarea analizei de urină și a ecografiei la fiecare 6 luni
• Examinarea probelor de sânge și de urină în scopul lămuririi cauzelor care duc la formarea calculilor în organism și inițierea tratamentului necesar
• Luarea măsurilor necesare pentru ca pietrele existente să nu crească și curățarea pietrelor prin metode adecvate
• Depozitarea pietrelor eliminate în scop de analiză și adresarea către centre cu experiență, care se ocupă de acest subiect, în scopul investigării

Aplicații ale laserului cu holmiu: În tratamentul bolilor urologice, în special al bolii litiazice, laserul cu holmiu este utilizat frecvent.

Domeniile de utilizare a laserului cu holmiu:

• În primul rând, tratamentul pietrelor din rinichi, ureter și vezica urinară,
• Stricturi ale căilor urinare superioare (ureter),
• Stricturi ale căilor urinare inferioare (uretră),
• Tumori ale căilor urinare,
• Poate fi utilizat cu succes în tratamentul leziunilor superficiale ale organelor genitale externe

Intervenții chirurgicale închise pentru calculii renali

În special pentru pietrele renale mai mari de 2 cm se utilizează metoda numită LITOTRIPSIE PERCUTANATĂ sau PNL. În acest tratament, pietrele renale sunt abordate cu un ac introdus în rinichiul pacientului; după ce acest canal este dilatat până la grosimea unui deget subțire, pietrele sunt fragmentate cu instrumente speciale prin tubul plasat și extrase. Pacientul rămâne internat în spital 2-3 zile și poate reveni la activitatea sa imediat după aceea. Intervențiile închise efectuate cu laser, folosind instrumente noi, mult mai subțiri, se numesc MINIPNL.