Bolile Coloanei Vertebrale (Stenoza Canalului Vertebral)

Stenoza spinală (a coloanei vertebrale) este îngustarea, până la anumite dimensiuni, a diametrului sagital al canalului spinal, a recesurilor laterale și a foramenelor (canalele rădăcinilor nervoase) pe toată lungimea canalului spinal sau la una ori două vertebre. Poate fi congenitală, dar poate apărea și ulterior.

Diametrul sagital normal al canalului spinal lombar este de 15-25 mm. În stenoza spinală, problema principală este diametrul insuficient al canalului. Dacă diametrul sagital este mai mic de 10 mm, se vorbește despre stenoză absolută; dacă este între 10-13 mm, se vorbește despre stenoză relativă. Zona specială numită recesul lateral este delimitată anterior de faţa posterioară a corpului vertebral, lateral de pedicul și posterior de faseta articulară superioară, iar medial se deschide în canalul spinal. În regiunea lombară inferioară, distanța de la faţa posterioară a corpului vertebral până la porţiunea cea mai ventrală a feţei articulare superioare nu trebuie să fie mai mică de 3-4 mm. Înălţimea recesului lateral mai mică de 3 mm sugerează stenoza recesului lateral, iar cea mai mică de 2 mm este diagnostică. Modificările structurale precum vârsta, traumatismele, îngroșarea ligamentelor, modificările articulare și dezvoltarea barelor spondilotice comprimă elementele nervoase; stenoza poate rămâne asimptomatică, până când coboară sub nivelul critic. Stenoza poate afecta simultan atât regiunea cervicală, cât și cea lombară. Totuși, simptomatologia simultană a stenozei în ambele regiuni nu este frecventă. Simptomele apărute la persoanele mai în vârstă depind de mielopatie.

Stenoza spinală poate apărea, în general, la orice vârstă, dar de obicei începe să dea simptome după vârsta de 50 de ani. Este mai frecventă la bărbaţi. Nivelurile L3, L4 și L5 sunt afectate mai des. Pacienţii se plâng frecvent de durere surdă, cu evoluţie insidioasă, la nivelul spatelui, şoldului, piciorului şi gambei. Iradierea durerii spre picioare și brațe variază în funcție de nivelul îngustării. De obicei, iradierea este bilaterală. Mersul și staţionarea prelungită în picioare declanşează durerea. Pacienţii tind să meargă cu trunchiul aplecat înainte. Se ameliorează de durere stând jos. Acest tablou este o situaţie specială, numită claudicaţie neurogenă. Tabloul din claudicaţia neurogenă se diferenţiază astfel de durerea de disc, care nu cedează prin așezare. Când tabloul avansează, nici stând jos, nici întins, durerea nu poate fi ameliorată. În cazurile avansate pot apărea durere persistentă și probleme la micţiune. De aceea, în cazurile în care se suspectează stenoză a coloanei vertebrale, micţiunea urgentă și micţiunea frecventă sunt considerate un semn important pentru intervenţia chirurgicală, iar pacienţilor din această situaţie li se recomandă intervenţie chirurgicală de urgenţă. Pacienţii cu stenoză spinală au o anamneză de durere foarte lungă și pot face faţă o perioadă cu tratament medicamentos. Pe măsură ce stenoza crește, durerile nu mai beneficiază aproape deloc de niciun tratament. Pentru acești pacienţi se recomandă intervenţia chirurgicală.

La examenul fizic al pacienţilor se constată aplatizarea axului lombar și restricţia amplitudinii mişcărilor, în special la flexia posterioară (extensie). Flexia anterioară reduce durerea. Semnele specifice de compresiune radiculară sunt, de obicei, rare. Testul pasiv de întindere a piciorului este negativ. Provocările prin activităţi fizice intense, precum cele severe, pot evidenţia mici pierderi de forţă la membrele inferioare. Pot fi evidenţiate modificări senzitive, în special în teritoriul L4 și L5. Vârsta, debutul insidios, istoricul îndelungat și afectarea bilaterală diferenţiază, de obicei, stenoza spinală de alte patologii spinale. Herniile de disc (hernii lombare) apar de obicei la persoane mai tinere. Distribuţia durerii este, de regulă, unilaterală, iar semnele neurologice sunt mai numeroase. Herniile discale centrale pot imita stenoza prin distribuţii bilaterale ale durerii, însă debutul durerii este brusc. Durerea crește prin ședere, iar testul de întindere a piciorului este pozitiv.
În claudicaţia vasculară, întâlnită la persoanele cu insuficienţă vasculară, durerea crește la mers și scade prin oprire, repaus și plimbări scurte. Totuși, examinarea pulsului periferic face parte din rutina examinării tuturor pacienţilor cu suspiciune de stenoză spinală. Cel mai bun test provocator pentru diferenţierea claudicaţiei neurogene de cea vasculară este testul de bicicletă. În timpul acestuia, în ambele tipuri apare durere, dar în stenoză, deoarece regiunea lombară este în flexie, agravarea durerii este mai mică decât în tipul vascular. Pacienţii cu neuropatie periferică prezintă, de asemenea, dureri și deficite senzitive care pot fi confundate cu stenoza. Pentru diagnosticul diferenţial al acestor pacienţi, EMG este util. În diagnosticul stenozei spinale se folosesc radiografia lombosacrată în patru incidenţe, tomografia și RMN-ul. Un procent de 80% dintre pacienţii cu stenoză prezintă modificări electrofiziologice. Acest test poate arăta, de asemenea, cu o acurateţe mai mare, zonele care urmează să fie decomprimate. Tratamentul medicamentos este cea mai frecventă formă de tratament nechirurgical utilizată în cazurile de stenoză. S-a constatat că antiinflamatoarele nesteroidiene reduc vizibil durerea de spate și de picior. În situaţiile în care pacientul nu este un candidat adecvat pentru chirurgie sau chirurgia trebuie amânată, poate fi încercată administrarea de steroizi în spaţiul epidural. Corsetele sau alte dispozitive care se înfăşoară în jurul taliei nu au niciun loc în tratamentul stenozei spinale.

Pacienţii care au primit tratament medicamentos cu doză și durată suficiente, dar nu au beneficiat, sunt candidaţi la chirurgie. La pacienţii cu stenoză spinală severă, kinetoterapia este inutilă și uneori chiar dăunătoare. Dacă se adaugă slăbiciune la nivelul picioarelor și probleme de micţiune și defecaţie, se va planifica intervenţie chirurgicală de urgenţă. Dacă astfel de tulburări au apărut înainte de operaţie, există riscul ca ele să nu se amelioreze după operaţie. Principiul chirurgical de bază în stenoza spinală este prevenirea compresiunii oaselor și a elementelor de ţesut moale asupra sacului dural și a rădăcinilor spinale, prin decompresie spinală. Nu există limite de decompresie stabilite cu precizie. Această limită chirurgicală depinde de anatomia specifică fiecărui individ. Decompresia stenozei canalului central este cea mai ușor de tratat dintre sindroamele stenotice. Procedura de bază constă în expunerea apofizelor spinoase printr-o abordare pe linia mediană. Apoi, apofizele spinoase și laminele sunt excizate fără atingerea capsulelor fațetelor. Decompresia trebuie să înceapă de la distanţă de zona de stenoză maximă. În cazul fațetectomiei mediale, dacă, în ciuda excizării apofizei spinoase și a laminei, există încă o compresiune asupra durei mater, iar pulsaţia durală este considerată insuficientă, faseta articulară superioară poate fi rezecată parţial. Până la rezecţia a 50% din articulaţia fațetară nu apare instabilitate semnificativă. În stenoza recesului lateral, dacă starea stenotică a pacientului este compatibilă cu recesul lateral, se intră pe linia mediană, dar se expune doar lamina și apofiza spinoasă de partea afectată, pentru a lărgi recesul lateral.

Instabilitatea după decompresie nu este o complicaţie rară. Dacă nu s-au utilizat metode microchirurgicale și s-au excizat mai multe fațete articulare decât era necesar, riscul de instabilitate crește. La aceşti pacienţi, plasarea de şuruburi la fiecare pacient, ca măsură împotriva riscului de instabilitate, nu este o abordare adecvată. Alte complicaţii care pot apărea în timpul operaţiei sunt ruptura durei mater, leziunea sau secţionarea rădăcinilor nervoase, aderenţele durei mater și meningita. Ruptura durei mater apare în special la aproximativ 5% dintre pacienţii cu stenoză spinală foarte severă și trebuie reparată imediat. În caz contrar, pacientul are scurgeri de lichid cefalorahidian din spate după operaţie, iar riscul de meningită crește considerabil. Pentru a valorifica la maximum beneficiul operaţiei, este esenţial ca pacientul să revină după operaţie la greutatea ideală. Durata spitalizării pacienţilor după operaţie este de 1-3 zile. Se recomandă ca pacientul să stea în repaus la domiciliu în prima săptămână. Se recomandă ca, între 1 săptămână și 20 de zile, să iasă din casă și să facă plimbări scurte, iar după 20 de zile să își reia viaţa normală.