Urologie Feminină

Urologia femeii se ocupă cu diagnosticul și tratamentul incontinenței urinare la femei, al prolapsurilor organelor vaginale (cistocel, rectocel etc..), al sindroamelor de durere pelvină și vezicală, al disfuncțiilor sexuale și al altor tulburări ale micțiunii. Sunt efectuate evaluările urodinamice și fiziopatologice ale acestor afecțiuni, precum și tratamentele lor fizice, medicale și chirurgicale. Incontinența urinară de efort și sindromul vezicii hiperactive, foarte frecvente la femei, se numără printre bolile tratate în mod special intens.

Incontinența Urinară (Incontinență)

Tractul urinar inferior are două funcții importante. Acestea sunt stocarea urinei și eliminarea ei la momentul potrivit. Urina care vine din rinichi se acumulează în vezica urinară (vezica urinară) și, atunci când atinge un anumit volum, apare senzația de micțiune; în timpul micțiunii, sfincterul care asigură reținerea urinei se relaxează, iar vezica se contractă și urina se elimină. Continența urinară (continență) se menține atât în repaus, cât și în efort, atâta timp cât presiunea din uretra externă (calea urinară externă) este mai mare decât presiunea din interiorul vezicii. Acest echilibru este legat de starea funcțională dintre vezică și uretră. Pierderea involuntară de urină a pacientului se numește incontinență (pierdere de urină). Pierderea de urină nu este o situație care pune viața în pericol, dar este în special o problemă socială. Incontinența urinară poate apărea la orice vârstă. Ea apare cel mai frecvent la copii, la pacienții în vârstă sau la unele femei, dar poate fi observată la orice vârstă și la ambele sexe. Pentru incontinența urinară au fost realizate multe clasificări. Cea mai utilizată este clasificarea Societății Internaționale de Continență:

• Incontinență de efort; Pierderea de urină provocată de creșterea presiunii intraabdominale în timpul activității fizice; aceasta este definită ca incontinență urinară reală, unde evenimentul este incapacitatea de a reține urina din cauza creșterii presiunii, fără contracția vezicii. Este incontinența urinară de efort care apare din cauza slăbirii suportului anatomic al planșeului pelvin și al vezicii urinare. În incontinența de efort, pacienta pierde involuntar urină atunci când tușește, strănută sau face efort. Această situație se asociază de obicei cu nașteri multiple, nașterea unor copii mari, nașterea la domiciliu, nașterea dificilă, nașterea cu intervenție sau nașterea efectuată de persoane needucate. Ea este frecventă și din cauza vârstei, menopauzei, constipației îndelungate, obezității, astmului și bolilor pulmonare precum bronșita.
• Incontinență de urgență: Pierderi cauzate de contracții involuntare ale vezicii, însoțite de micțiuni frecvente și senzația bruscă de a urina. Incontinența de urgență poate apărea împreună cu orice boală neurologică, dar poate apărea și fără niciun motiv, această situație fiind numită instabilitatea mușchiului vezical. Unele boli neurologice pot provoca contracții involuntare ale vezicii, precum boala Parkinson, scleroza multiplă, leziunile măduvei spinării etc.
• Incontinență totală: Pacientul nu simte că pierde urină, afirmă că lenjeria sa intimă este permanent udă.
• Incontinență prin revărsare: Poate fi definită și ca incontinență prin supraumplere. Aici există o contracție slabă a mușchiului vezical și o contracție sfincteriană excesivă. Este o situație care poate apărea în leziunile măduvei spinării, la pacienții diabetici, în tumorile cerebrale și în herniile de disc lombare.
• Incontinență mixtă: Prezența atât a incontinenței reale, cât și a incontinenței de urgență, împreună.
• Enurezis nocturn: Plângerea de pierdere de urină în timpul somnului.

Care sunt cauzele și factorii de risc ai incontinenței urinare?

• Vârsta: Înaintarea în vârstă și intrarea la menopauză, cu scăderea hormonului estrogen, determină slăbirea ligamentelor care susțin vezica urinară și uterul, precum și slăbirea țesuturilor de sprijin, ceea ce provoacă incontinență urinară.
• Genetic: Unele studii au arătat o predispoziție genetică pentru incontinența de efort și cea de urgență.
• Naștere: Riscul de incontinență urinară este crescut la femeile care au avut multe nașteri, copii mari sau nașteri dificile.
• Boli cronice: Astmul, bronșita cronică, diabetul, traumatismele, intervențiile chirurgicale efectuate anterior pe măduva spinării și bolile cerebrale cresc incontinența urinară. Constipația cronică, obezitatea, infecțiile recurente ale tractului urinar, intervențiile chirurgicale asupra uterului și vaginului, fumatul sunt factori care pregătesc terenul pentru incontinența urinară.

Cum se pune diagnosticul de incontinență urinară?

Pentru stabilirea diagnosticului la pacienți este necesar să se facă diagnosticul diferențial al unor boli mai grave și să se identifice eventuala anomalie funcțională subiacentă. Cel mai bun ajutor în stabilirea diagnosticului este o anamneză bună. Dacă există și alte plângeri asociate, acestea trebuie investigate; trebuie verificată prezența durerii și a sângerării. Trebuie investigate vârsta pacientului, debutul plângerii, medicamentele utilizate, bolile și intervențiile chirurgicale suferite și nașterile efectuate.

Examinare

Un examen pelvin detaliat și un examen general sunt efectuate de urolog. În timpul examinării, pacienta trebuie să aibă vezica plină, iar examinarea se face în poziție litotomică. Se observă dacă pacienta pierde urină la tuse sau la efort; dacă nu pierde urină în poziție culcată, trebuie ridicată în picioare și făcută să tușească și să facă efort. Împreună cu acestea trebuie efectuate testul Boney, testul Ped și testul Q-tip. Examenul neurologic începe din momentul în care pacienta intră în cameră, prin observarea mersului și a comportamentului. Trebuie efectuat neapărat examenul rectal, verificat tonusul anal, iar sensibilitatea genitală și reflexele trebuie evaluate.

Ce investigații trebuie efectuate?

• Examenul de urină și urocultura trebuie efectuate neapărat. Dacă există infecție a tractului urinar, aceasta trebuie tratată; în testul de urină trebuie investigată prezența sângerării.
• Trebuie efectuată ecografia sistemului urinar și trebuie determinat reziduul urinar.
• Testul Ped: Măsurarea semi-obiectivă a cantității de urină pierdută într-un interval de timp stabilit.
• Uroflowmetria: Măsurarea fluxului urinar.
• Evaluarea urodinamică și, dacă este necesar, videourodinamica.
• Dacă este necesar, trebuie efectuată cistoscopia.

Tratament

Tratament medical
În incontinența urinară datorată activității excesive a mușchiului vezical trebuie găsită cauza subiacentă. Infecțiile urinare sunt cele mai frecvente situații care determină activitatea excesivă a mușchiului vezical; tratamentul lor se ameliorează după administrarea medicamentelor. Pot fi utilizate anticolinergice, antimuscarinice și antidepresive triciclice.

Administrarea hormonului estrogen: Pentru stimularea mucoasei vezicii și a țesutului de sub mucoasă, în scopul creșterii circulației și, astfel, al intensificării răspunsului mușchiului neted, precum și al obținerii ameliorării la nivelul ieșirii uretrale, unor pacienți li se poate administra estrogen local. Mai ales pacientelor aflate la menopauză, administrările locale de estrogen sub formă de ovule, cremă sau gel pot fi benefice.

Pot fi utilizate exerciții ale planșeului pelvin, stimulare electrică, metode de biofeedback.

Chirurgie: În ultimul secol au fost propuse peste 100 de tehnici chirurgicale diferite pentru tratamentul IUE (incontinenței urinare de efort). Ratele de succes pe termen scurt ale acestor intervenții variază între 65-95%, în funcție de tehnica aplicată. De regulă, prima intervenție chirurgicală are cea mai mare șansă de succes. Intervențiile efectuate în ședințele ulterioare au șanse de succes mai mici. Dacă există patologii asociate, precum coborârea vezicii (cistocel) sau coborârea intestinului (rectocel, enterocel), decizia chirurgicală se ia în funcție de acestea, iar prolapsurile (coborârile) sunt corectate pe cale vaginală (pe dedesubt), iar incontinența este eliminată. La alegerea tipului de intervenție se au în vedere: starea generală a pacientei, gradul de mobilitate al uretrei la testare, parametrii urodinamici preoperatorii, experiența chirurgicală și eventualele complicații ale tehnicii care urmează a fi aplicată.

Intervenții chirurgicale aplicate în incontinența de efort

Colporafia anterioară și plicatura Kelly: Este una dintre cele mai vechi intervenții efectuate în cazul coborârii vezicii urinare și al plângerilor de pierdere de urină.. Rata de succes variază între 30-70%.

1-Intervenții de suspendare a vezicii prin incizie abdominală: Intervențiile chirurgicale efectuate prin incizie abdominală, preferate la persoanele tinere, care nu sunt obeze și la care uretra este mobilă (mobilă), pot fi aplicate.

Acestea sunt:

• Operația Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): Suturile care trec prin gâtul vezicii și prin gâtul uretrei sunt fixate de osul pubian. Astfel, gâtul vezicii și uretra sunt aduse în poziție înaltă.
• Operația Burch: Suturile realizate cu grefă fasială autologă, care trec prin gâtul vezicii și prin gâtul uretrei, sunt legate trecând prin ligamentul iliopectineal (ligamentul Cooper).
• Colposuspensia laparoscopică: Efectuarea operației MMK sau Burch sub ghidaj laparoscopic (pe cale închisă).

2. Intervenții de fixare cu ac prin vagin: În aceste intervenții, firele de sutură aplicate pe peretele vaginal anterior sunt trecute cu ajutorul unui ac în regiunea suprapubiană și legate, astfel încât gâtul vezicii și ieșirea uretrei să fie ridicate. Aceste operații sunt preferate mai ales în cazurile cu prolaps (coborâre), la pacientele în vârstă, la care durata operației trebuie să fie scurtă, și la care uretra este și ea excesiv de mobilă (hipermobilă). Cele mai frecvent aplicate dintre acestea sunt:

• Operația Pereyra modificată
• Intervenția cu ac a gâtului vezicii Stamey
• Sling-ul vaginal parietal Raz
• Operația Gittes.

3. Proceduri sling (suspensie): Punctul comun al intervențiilor de tip suspensie este utilizarea unui material sub formă de bandă, care trece complet pe dedesubtul uretrei sau al gâtului vezicii și este fixat de peretele abdominal. Procedurile sling sunt aplicate cel mai frecvent în cazurile de incontinență urinară de efort reală și de incontinență urinară mixtă.

• Operația TVT: Aceste intervenții, aplicate din 1995, au fost denumite „tension-free vaginal tape” (TVT). Operațiile TVT pot fi efectuate sub anestezie locală, regională sau generală. Scopul operației este ridicarea uretrei prin materialul de suspensie format dintr-o „bandă de polipropilenă” plasată în jurul uretrei. În timp, această bandă se cicatrizează prin reacție tisulară și oferă suport uretrei. Este o operație mai puțin traumatică decât celelalte intervenții.
• Operația TOT: Este o metodă chirurgicală relativ nouă, descrisă pentru prima dată în 2001. În această operație, printr-o incizie fină pe cale vaginală, o bandă numită „plasă de polipropilenă” (mesh) este plasată cu ajutorul unui ac special, iar canalul uretral este ridicat. În operația TOT, vindecarea rănii este foarte rapidă, durata spitalizării este foarte scurtă (în medie o zi), iar plângerile postoperatorii sunt foarte puține.

Până la 24 de ore după operație, vezica este menținută în repaus printr-un cateter plasat în interiorul ei. Ulterior, cateterul se scoate și se observă dacă pacienta urinează.

• Alte tehnici sling:

4- Injecție periuretrală: Această metodă este aplicată mai ales pacientelor care nu pot accepta riscul anesteziei generale; se efectuează sub anestezie locală, sub controlul unui dispozitiv numit cistoscop, și constă în injectarea unor substanțe în jurul gâtului vezicii și al uretrei. Substanțele injectate sunt: colagen, grăsime autologă, silicon și teflon. De regulă, sunt necesare injecții repetate. Materialele cel mai frecvent injectate sunt teflonul, colagenul, grăsimea și celulele sanguine. Scopul este creșterea rezistenței prin presiune asupra uretrei pentru o perioadă, chiar dacă scurtă, și astfel prevenirea scurgerii urinei.

5- Sfincter urinar artificial (protetic): Se aplică pacienților care au suferit intervenții repetate pentru incontinență (inclusiv suspensie și injecție periuretrală), cu rezultat nereușit, sau pacienților cu insuficiență completă a sfincterului (mușchiul sfincter al vezicii)