Urologie Pediatrică

Unitatea de urologie pediatrică urmărește problemele urologice congenitale ale copiilor care se dezvoltă în uterul mamei înainte de naștere și tratează, în perioada imediat următoare nașterii, problemele care persistă la acești copii, precum și bolile urologice importante din copilărie.

• Fimoză (îngustarea vârfului prepuțului, care necesită circumcizie)
• Hipospadias („circumcizia profetului”, denumire populară: orificiul urinar situat mai jos, în loc de vârful penisului)
• Testicul nedescoborât (testiculele nu se află în scrot la naștere)
• Hidrocel (acumulare congenitală de lichid) la unul sau la ambii testicule sau umflătură.
• Stenoza joncțiunii pielo-ureterale (JPU) (îngustarea la capătul canalului care duce urina din rinichi spre vezică)
• Reflux vezico-ureteral (VUR) (revenirea urinei din vezică în rinichi)
• Valvă uretrală posterioară (PUV) (prezența unei membrane în canalul urinar de la ieșirea din vezică)
• Tulburări congenitale de micțiune (în special la copiii născuți cu umflătură la nivel lombar, precum meningocel, mielomeningocel etc.)
• Probleme renale congenitale (dezvoltarea rinichilor în afara locului normal, rinichi congenital mari sau mici, anomalii de formă ale rinichilor, ieșire din rinichi congenital îngustă)
• Penis de dimensiuni nenormale la naștere sau formă anormală a penisului
• Extrofie vezicală (vezica urinară dezvoltată congenital deschisă spre exterior)

Unele dintre problemele care pot apărea după naștere și pot fi tratate sunt menționate mai jos.

• Boală litiazică a căilor urinare (rinichi, canal urinar, vezică urinară)
• Tulburări de micțiune (incontinență urinară ziua sau noaptea, incontinență fecală)
• Vezică neurogenă (tulburări de micțiune și incontinență urinară cauzate de boli care afectează nervii ce activează vezica urinară, după traumatism sau boală)
• Infecții recurente ale căilor urinare (rinichi, vezică urinară)
• Torsiunea testiculară este o urgență foarte acută, care necesită intervenție imediată pentru a putea salva testiculul.
• Inflamații ale testiculului și epididimului
• Reflux vezico-ureteral (revenirea urinei din vezică în rinichi) este cea mai frecventă cauză a infecțiilor recurente și a întârzierii în creștere la copii.
• Traumatism.

Probleme urologice frecvente la copii

Testicul nedescoborât

Prin testicul nedescoborât se înțelege, în sens strict, testiculul ascuns sau care nu poate fi palpat. Testiculul nedescoborât adevărat înseamnă că testiculul se oprește în orice punct de-a lungul traseului de coborâre; el poate fi, de asemenea, în afara traseului normal, situație numită testicul ectopic, care este o condiție rară. Testiculul nedescoborât este una dintre cele mai frecvente anomalii genito-urinare congenitale. Apare la 3% dintre nou-născuții la termen și la 30% dintre cei născuți prematur. În primele luni de viață, majoritatea testiculelor nedescoborâte coboară spontan în scrot, însă până la vârsta de 1 an procentul scade la aproximativ 0,8-1%. În legătură cu testiculul nedescoborât există un proces vaginal permeabil (patent), care pregătește terenul pentru formarea hidrocelului și a herniei. Bărbații care au avut testicul nedescoborât au risc de infertilitate și de cancer testicular. La pacienții cu testicul nedescoborât unilateral, riscul de infertilitate este mic, în timp ce la cei cu antecedente de testicule nedescoborâte bilaterale infertilitatea apare în proporție de 50-70%. Intervențiile chirurgicale pentru testicul nedescoborât efectuate devreme, în primele 6-12 luni, contribuie pozitiv la prevenirea infertilității. Riscul de cancer testicular la bărbații cu testicul nedescoborât este crescut de 5-10 ori față de populația generală. Acest procent este mai mare pentru testiculele situate intra-abdominal decât pentru cele situate în canalul inghinal. Nu există dovezi clare că după operație acest risc scade, însă, deoarece testiculul poate fi palpat mai ușor, un eventual cancer ar putea fi diagnosticat mai devreme, ceea ce va permite un diagnostic precoce. Testicul nedescoborât înseamnă că testiculul rămâne blocat pe traseu în timpul coborârii normale. Testiculul nedescoborât poate fi palpat, de obicei, în regiunea inghinală. Testiculele nedescoborâte bilateral care nu pot fi palpate sunt, în general, situate intra-abdominal, iar pentru acestea trebuie efectuat un test de stimulare. Pentru evaluarea testiculului nedescoborât se folosesc diverse metode radiologice.

Diagnostic: Diagnosticul de testicul nedescoborât se bazează pe examenul fizic. Faptul că testiculul nu este vizibil la ecografie, CT sau RMN nu garantează că testiculul nu există, caz în care este necesară explorarea chirurgicală a regiunii respective. Dacă testicul nedescoborât bilateral este asociat cu hipospadias sau cu așa-numitul tablou de genital ambiguu, poate prezenta caracter care amenință viața. În acest caz este necesară evaluare endocrinologică.

Tratament: Tratamentul trebuie început înainte de vârsta de 1 an. Tratamentul chirurgical este standardul de aur, însă în unele cazuri poate fi aplicat tratament hormonal. La pacienții la care se suspectează localizare intra-abdominală se poate efectua laparoscopie. Testicul nedescoborât, dacă nu este tratat, poate duce la probleme importante precum infertilitate, cancer testicular și torsiunea testiculului. Mai mult, testiculul nedescoborât este, de obicei, asociat cu hernie. În timpul operației, hernia este și ea reparată. Uneori, testiculele mobile care coboară și urcă pot fi confundate din greșeală cu un testicul nedescoborât. Această diferențiere trebuie făcută obligatoriu prin examinare de către un specialist în urologie.

Ce este testiculul retractil (utangaș)?

Este vorba de migrarea testiculelor spre regiunea inghinală în timpul examinării. În mod normal, aceste testicule au coborât deja spontan în scrot, însă mușchii care ridică testiculul (cremasterul), fiind stimulați în timpul examinării, pot determina retragerea testiculului în sus. Pot migra în sus în special la frig. Nu este o boală și nu necesită tratament.

Hidrocel (hernie de apă)

Se formează prin rămânerea deschisă după naștere a legăturii dintre membrana din interiorul cavității abdominale și canalul aflat între cavitatea abdominală și scrot. Se manifestă prin acumulare de lichid în jurul unuia sau al ambilor testicule, din când în când sau permanent. Părinții vin, de regulă, cu exprimarea „sacul/testiculul copilului s-a umflat”.

În perioada neonatală se observă 2 tipuri de hidrocel:

• Hidrocel comunicant (hidrocel asociat): înseamnă că membrana abdominală care coboară în scrot este complet deschisă,
• Hidrocelul necomunicant înseamnă că partea acestei membrane dinspre abdomen se închide anormal și lichidul peritoneal rămâne blocat în scrot.

După stabilirea diagnosticului prin examinare atentă, de obicei se așteaptă până la sfârșitul primului an de viață ca umflătura să dispară și să se vindece spontan. Dacă nu se ameliorează, problema se rezolvă printr-o intervenție chirurgicală minoră.

Hipospadias

Hipospadiasul este o anomalie congenitală. Constă în situarea orificiului urinar (meatus) mai jos decât locul normal. Uneori este situat aproape de vârful penisului, alteori pe partea inferioară a penisului, în porțiunea mijlocie, iar uneori în scrotul care conține testiculele. Cauza hipospadiasului nu este cunoscută cu exactitate. Totuși, greutatea mică la naștere, nașterea prematură, utilizarea de hormoni de către mamă în timpul sarcinii, expunerea la diverși factori de mediu și factorii genetici joacă un rol.

Hipospadiasul a fost clasificat în funcție de localizarea anatomică.

• Glanular (coronal)
• Subcoronar
• Penian distal
• Pe mijlocul tijei (midshaft)
• Penian proximal
• Penoscrotal
• Scrotal
• Perineal

Alte anomalii ale sistemului urinar asociate hipospadiasului sunt: stenoză pielo-ureterală, reflux sever, agenezie renală, ectopie sau fuziune renală, hipertrofie a colliculului seminal (verumontanum) și, mai rar, toate anomaliile. În formele severe de hipospadias trebuie efectuată obligatoriu investigarea intersexualității.

Chordee – Curbura penisului

În cazul oricărei perturbări a dezvoltării normale, orificiul urinar extern rămâne sub penis. Partea capătului penisului se aplatizează. În erecție, penisul este limitat, ceea ce determină deformarea de tip chordee. Prepuțul ventral este defect pe lățimea benzii de chordee. În prezent există 3 teorii principale care explică cauza curburii penisului:

• Dezvoltarea anormală a plăcii uretrale,
• Prezența unui țesut mezenchimal fibrotic anormal la nivelul meatului uretral și
• Incompatibilitate între corpii cavernoși sau creștere diferită între corpul cavernos dorsal normal și țesutul ventral anormal al corpului.

Vârsta operației: Academia Americană de Pediatrie, interpretând împreună înțelegerea efectelor psihologice ale chirurgiei genitale asupra copiilor, aspectele tehnice ale chirurgiei hipospadiasului și progresele în anestezia pediatrică, a ajuns la concluzia că cel mai potrivit moment pentru chirurgia hipospadiasului este între 6 și 12 luni. Standardul actual este ca intervenția chirurgicală pentru hipospadias să fie efectuată în jurul vârstei de 1 an, dacă există suficient țesut penian. Pentru repararea hipospadiasului au fost descrise peste 200 de tehnici. Odinioară se practicau intervenții în mai multe etape, astăzi tratamentul se efectuează însă într-o singură etapă. Avantajele intervențiilor într-o singură etapă sunt foarte numeroase: cicatrice minimă, spitalizare minimă, anestezie minimă, cost minim, rezultat funcțional și estetic maxim, precum și o rată mai scăzută a complicațiilor. Deoarece în intervențiile chirurgicale se folosește prepuțul pentru reparație, copiii cu hipospadias nu trebuie în niciun caz circumciși.

Stenoza joncțiunii pielo-ureterale (JPU) (îngustarea la capătul canalului care duce urina din rinichi spre vezică)

Obstrucția pielo-ureterală (blocaj) este definită ca scăderea fluxului urinar de la pelvisul renal (bazinetul rinichiului) către ureter. Dacă nu este corectată, duce la leziuni progresive ale rinichiului. Poate apărea la toate grupele de vârstă. Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în perioada perinatală (în uterul mamei). Este mai frecventă la bărbați, în raport de 2:1, și predomină în partea stângă, în 67% din cazuri la rinichiul stâng.

Cauze de apariție

• Cauze provenite din peretele canalului urinar: oprirea dezvoltării mușchilor care formează canalul și modificarea structurii fibrelor de colagen
• Cauze provenite din exteriorul canalului urinar: îngustare din exterior a traseului, ca urmare a compresiunii unui vas de sânge dezvoltat anormal din exterior
• Aceste două cauze pot exista fie separat, fie împreună; cauza principală apare din cauza primei dintre ele.

Constatări/Simptome: La nou-născuți nu produce plângeri, la copii însă dă simptome, iar uneori la vârste mai mari poate determina plângeri. Pot apărea întârziere în creștere, dificultăți de alimentație, infecție a sistemului urinar, sepsis, calculi renali, durere, sânge în urină. La copiii mai mari pot apărea dureri episodice și, ca urmare, greață și vărsături.

Diagnostic: Diagnosticul poate fi stabilit prin constatarea, în ecografiile efectuate în timpul sarcinii, a unei măriri a rinichiului. După naștere, ecografia trebuie efectuată în ziua a 3-a. Deși se folosește frecvent în urmărire, ecografia nu este singura metodă care poate stabili diagnosticul de stenoză JPU. La ecografie se vizualizează doar dilatarea bazinetului renal, adică hidronefroza, precum și structura și grosimea parenchimului renal. Se măsoară diametrul antero-posterior al pelvisului, însă aceasta nu stabilește nici diagnosticul de obstrucție, nici nu arată agravarea sau ameliorarea acesteia. Pentru diagnosticul definitiv trebuie folosită obligatoriu o metodă care evaluează funcțional scurgerea urinei din rinichi în canalul urinar. Una dintre metodele clasice de evaluare este pielografia intravenoasă (IVP), adică radiografia renală cu substanță de contrast. Aici se vede bazinetul renal dilatat din cauza eliminării insuficiente a urinei din pelvis. În IVP, o substanță colorantă vizibilă la raze X este administrată intravenos și această substanță este filtrată de rinichi. În timpul eliminării acestei substanțe prin urină, se efectuează serii de radiografii care evaluează funcția renală, sistemele de colectare renală, trecerea substanței în ureter și vezica urinară. Chiar dacă în IVP se arată stenoza JPU, pentru diagnosticul definitiv trebuie efectuată scintigrafia DTPA cu diuretic (renogramă diuretică). Aceasta este importantă nu doar pentru diagnosticul definitiv, ci și pentru urmărirea vindecării după operație. În renograma diuretică, în timp ce substanța radioactivă administrată intravenos este filtrată de rinichi, se măsoară și se evaluează separat funcția și drenajul fiecărui rinichi. În această evaluare se obține o curbă de drenaj pentru rinichiul drept și pentru cel stâng. La pacienții cu stenoză JPU, curba nu prezintă evacuare și există o curbă ascendentă, care crește progresiv. Această curbă ascendentă trebuie observată pentru diagnosticul definitiv al stenozei JPU. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) are un avantaj unic în evaluarea foarte rapidă a fluxului sanguin renal, a anatomiei și a eliminării urinei. Mai ales prezența vaselor mici care cauzează stenoza JPU are importanță pentru a stabili ce tip de intervenție chirurgicală trebuie făcută; dacă există un vas încrucișat care cauzează stenoza sau agravează gradul de stenoză deja existentă, succesul intervențiilor făcute prin tăierea din interiorul canalului urinar (endopielotomie, vezi mai jos) este scăzut.

Tratament: Înainte de a fi informat despre metodele de tratament, trebuie reținut că la copiii de 18 luni și mai mici, starea de trecere deficitară a urinei prin JPU poate fi temporară și se poate ameliora spontan. Totuși, în cazurile de stenoză și în leziunile renale cauzate de aceasta, chiar și sub 18 luni, șansa tratamentului chirurgical poate deveni inevitabilă. Unii sugari sau copii pot ameliora rapid, în câteva luni, stenoza severă constatată inițial, în timp ce la alții nu apare nicio ameliorare sau chiar începe să se agraveze. De aceea, la copiii din această grupă de vârstă este absolut necesară o urmărire foarte atentă. Familia trebuie informată în acest sens. Această urmărire se face, de obicei, prin ecografii periodice, prin măsurarea gradului de dilatare a bazinetului renal (hidronefroză). La pacienții la care s-a stabilit diagnosticul definitiv de stenoză JPU și la care nu este de așteptat ameliorarea în timp, tratamentul chirurgical este necesar. Tehnicile chirurgicale deschise sunt clasificate în 3 grupe principale: tip lambou (flap), tip incizional și tip dismembrat (dismembered). Intervenția clasică pentru stenoza JPU constă în îndepărtarea, prin chirurgie deschisă, a porțiunii îngustate a JPU și reimplantarea ureterului în pelvis (bazinetul renal). Această intervenție se numește „piyeloplastie dismembrată” (Dismembered Pyeloplasty), iar șansa de succes este de aproximativ 95%. În ultimii ani, a apărut tehnica laparoscopică a piyeloplastiei, care se efectuează prin laparoscopie. Procedura chirurgicală este aceeași ca la piyeloplastia deschisă, însă în această metodă pacientului nu i se face o incizie chirurgicală mare, ci intervenția se efectuează prin introducerea în corp prin 3 sau 4 orificii mici. Piyeloplastia efectuată prin această tehnică se numește „piyeloplastie laparoscopică”. Studiile științifice efectuate nu arată nicio diferență, din punctul de vedere al succesului intervenției, între tehnica laparoscopică și cea deschisă. Totuși, intervențiile laparoscopice au unele avantaje față de cele deschise. Un alt tip de abordare chirurgicală, numit „tăiere endoscopică” sau „endopielotomie”, constă în introducerea unui endoscop în canalul urinar și tăierea, din interior, cu un mic instrument de tăiere în sistem închis, a porțiunii înguste. Deoarece acest tratament se face prin canalul urinar, pacientul revine la activitățile zilnice destul de repede. Totuși, există factori care influențează succesul endopielotomiei, iar aceștia determină ca această tehnică să fie utilizată doar în mod limitat. Această procedură poate fi efectuată fie din canalul urinar, fie prin rinichi. Complicațiile precoce ale piyeloplastiei sunt rare și, de regulă, apare scurgere prelungită de urină; dacă durează 10-14 zile, trebuie introdus un stent; în cazul febrei sau al durerii în flanc, trebuie suspectată scurgerea urinei sau infecția. În perioada târzie pot apărea îngustări și recidive din cauza cicatricii.

Udarea patului noaptea (Enurezis nocturn)

Ce este udarea patului noaptea? Care este frecvența ei?

Poate fi definită ca micțiune involuntară; dacă apare noaptea se numește enurezis nocturn, iar dacă apare ziua, enurezis diurn. Incontinența urinară la copii este una dintre cele mai frecvente probleme. Pentru definirea enurezisului nocturn se utilizează criteriul de a avea mai mult de două episoade de incontinență urinară pe lună, după împlinirea vârstei de 5 ani. Majoritatea copiilor reușesc să-și țină urina atât noaptea, cât și ziua, între 2 și 4 ani. Controlul urinar se formează paralel cu dezvoltarea sistemului nervos. În perioada de sugar, micțiunea se produce complet reflex. Dintre copiii de 3 ani, 40% udă patul, iar această proporție scade la 15% la 5 ani și la 10% la 10 ani. Enurezisul nocturn apare la băieți cu 50% mai frecvent decât la fete. La 85% dintre copiii cu enurezis nocturn obiceiurile de micțiune diurnă sunt normale și în istoricul lor urologic nu există alte anomalii, însă la 15% dintre pacienți există probleme de micțiune diurnă. Există „regula celor 15” a enurezisului: 15% dintre copiii de 5 ani sunt uzi, 1% dintre cei de 15 ani sunt uzi, 15% prezintă incontinență fecală, 15% dintre ei devin uscați în fiecare an, 15% au probleme de micțiune diurnă, 15% au perioade inițiale de uscăciune.

Câte tipuri de udare a patului noaptea există și care sunt cauzele?

Există două tipuri de udare a patului noaptea. Dacă de la naștere copilul nu a rămas niciodată uscat, este vorba de tipul primar (primar); dacă a rămas uscat cel puțin 6 luni și apoi a reînceput să-și ude patul, se vorbește despre tipul secundar (secundar). Majoritatea copiilor care udă patul fac parte din grupul primar. Uneori, udarea patului poate fi însoțită de simptome precum necesitatea frecventă și urgentă de a urina. Udarea patului noaptea este examinată, după cauze, în două grupe: fiziologică și organică. Un grup mare de copii care udă noaptea (90-95%) se încadrează în grupul udării fiziologice; acest tip de probleme poate fi numit și enurezis neorganic. Se raportează că acești copii au o senzație insuficientă de umplere a vezicii în timpul somnului, capacitate mică a vezicii și somn profund. Noaptea se elimină, în mod normal, cu aproximativ 50% mai puțină urină decât ziua. Aceasta apare din cauza creșterii noaptea a vasopresinei plasmatice (arginin-vasopresină). La copiii enuretici există un nivel similar de vasopresină atât ziua, cât și noaptea, ceea ce determină producerea unei cantități mai mari de urină noaptea. Important este că udarea patului se bazează în mare măsură pe predispoziție genetică. Dacă unul dintre părinți a avut udare a patului, copilul o are în proporție de 43%; dacă ambii au avut, în proporție de 77%; dacă niciunul nu a avut, în proporție de 15%. Problema se întâlnește la pacienții cu antecedente de udare a patului la rude (unchi, mătuși). Cazurile cu antecedente familiale urmează un curs de vindecare similar cu cel al familiilor lor.

Există probleme legate de somn?

Faptul că udarea are loc în timpul somnului ridică întrebarea dacă există o tulburare de somn care cauzează un somn foarte profund sau împiedică trezirea. Totuși, studiile au arătat că nu există nicio diferență față de copiii normali.

Cu ce boli se asociază?

La 2-3% dintre copiii care udă patul se constată probleme precum diabet zaharat, boli renale, boli ale vezicii urinare. La 5-10% dintre cazuri, udarea patului se însoțește și de nevoia frecventă și urgentă de a urina. Acestea sunt definite ca „udare a patului polisimptomatică”. La acești copii se constată infecție a tractului urinar, prezența bacteriilor în urină, constipație și uneori alergie alimentară. De asemenea, în ultimii ani s-a subliniat că la copiii cu vegetații adenoide, cunoscute în popor ca „geniul nasului”, se observă o proporție ridicată de udare a patului și că simptomele dispar după operație.

Probleme psihologice

În general, evenimentele psihologice nu cauzează problema primară de udare a patului menționată anterior. De aceea, la majoritatea copiilor care udă patul nu este necesar să se caute o problemă psihică. De asemenea, trebuie înlăturate ideile preconcepute conform cărora copiii răi ar uda patul. Dacă udarea apare după o problemă psihică, aceasta este, de obicei, reapariția udării fiziologice. La copiii cu regresie comportamentală, pe lângă udarea nocturnă, există semne suplimentare precum eșecul școlar și frica; acestea trebuie neapărat evaluate de psihiatri pentru copii.

Cum trebuie abordată situația?

Trebuie spus de la început și cu accent că mai mult decât udarea în sine, copiii sunt afectați de atitudinile greșite ale familiei și ale societății. Dintre acestea, cea mai periculoasă este pedepsirea zonelor genitale, precum cele care apar în titlurile de știri despre „o mamă care a pus-o pe sobă pe fiica ei care își udase patul”. Astfel de atitudini lasă urme care vor avea efect asupra copiilor toată viața. Trebuie reținut că copiii care udă patul trec printr-o întârziere fiziologică a dezvoltării (ca o întârziere a dentiției sau a vorbirii), iar sarcina de bază a familiei este să ajute copilul să depășească această problemă fără să-i afecteze stima de sine. De aceea, copiii care udă patul trebuie evaluați cel târziu la 6 ani de un urolog specialist, iar după efectuarea investigațiilor necesare trebuie stabilit un plan de tratament.

Ce investigații trebuie efectuate la copiii care udă patul?

Pentru a stabili diagnosticul de enurezis nocturn și a-l diferenția de tulburările de micțiune mai severe, copilul trebuie evaluat de un urolog specialist în domeniu. Copiii aduși la medic pentru udarea patului trebuie investigați în privința prezenței factorilor organici menționați anterior. În acest scop trebuie întrebat dacă există simptome precum udare în timpul zilei, dificultăți la urinare, constipație, micțiune dificilă și urgentă, micțiune frecventă, traumatism cranian, incontinență fecală împreună cu urina, sforăit și respirație pe gură noaptea. În funcție de informațiile obținute și de rezultatele examenului general, trebuie efectuată o serie de investigații, de la analiza urinei până la radiografiile vezicii urinare. La 97% dintre copiii care udă patul nu există o cauză fizică. De aceea, o anamneză detaliată oferă adesea informații despre existența sau absența udării fiziologice. În acest punct este important să se lămurească dacă la copilul care udă patul există o „vezică mică” sau o problemă de trezire din somn.

• Anamneză detaliată și chestionare
• Ținerea unui jurnal de micțiune și defecație
• Examen fizic extins
• Analiza completă a urinei este, de obicei, suficientă.

După acești pași, dacă se decide că boala este o problemă primară pură de udare a patului noaptea, se trece la faza de tratament. Dacă urologul decide că situația este o problemă mai complexă și cuprinzătoare, se recurge la metode avansate de diagnostic și se efectuează investigații mai detaliate.

Metode utilizate în tratament

Se recomandă, în general, ca tratamentul copiilor care udă patul să înceapă la vârsta de 7-8 ani. Printre aceste intervenții, în primul rând se află programele care vizează trezirea copilului sau a familiei noaptea. Se aplică programul prin care familia trezește copilul noaptea și îl duce la toaletă. Acest program a asigurat un succes de 90%.

Utilizarea alarmei și tratamentul medicamentos în tratamentul udării

Aparatele de alarmă sunt dispozitive care se activează imediat ce copilul începe să urineze și astfel ajută copilul să se trezească și să-și controleze vezica. Prin acest tratament se obține o ameliorare la copii în proporție de 70-84%. În tratamentul udării patului au fost folosite de mulți ani diverse medicamente. Există un risc de recidivă de până la 90%. Udarea patului este o problemă frecventă în copilărie și este un subiect în care atitudinile greșite ale familiilor persistă. În primul rând, copiii care udă patul trebuie evaluați de pediatri specializați în domeniu, iar cu participarea familiei trebuie încercată o abordare terapeutică pe termen lung.

Principii de bază

• Trezirea noaptea pentru a merge la toaletă trebuie stabilită ca obiectiv clar
• Accesul la toaletă trebuie facilitat
• Copilul trebuie ajutat să-și asume responsabilitatea de a rămâne uscat
• În cele 2 ore dinaintea culcării trebuie evitat consumul excesiv de lichide
• Băuturile care conțin cafeină nu trebuie administrate în niciun caz
• Trebuie mers la toaletă înainte de a intra în pat
• Pentru a rămâne uscat noaptea nu trebuie pus scutec (afectează negativ motivația de a se trezi noaptea)
• Copilul trebuie implicat în curățenia de dimineață
• Stima de sine a copiilor trebuie susținută
• Trebuie pregătite ghiduri care să explice familiilor cum să se comporte
• Zilele în care copilul a rămas uscat trebuie notate pe un card
• Copiii trebuie controlați cel puțin o dată pe lună.

Reflux vezico-ureteral (VUR) (revenirea urinei din vezică în rinichi)

Este vorba de revenirea urinei aflate în vezica urinară către rinichi. După ce urina este produsă în rinichi, ajunge în vezică prin tuburi numite ureter. Vezica depozitează urina, care este apoi eliminată din organism prin micțiune. În timpul acestei micțiuni, în mod normal urina nu revine în rinichi; dacă revine, se definește ca reflux vezico-ureteral. Mecanismul valvular flap-valv de la intrarea ureterului în vezică și dinamica presiunii din vezică și ureter previn refluxul. Rata exactă a VUR nu este cunoscută. Totuși, la copiii fără simptome se estimează o rată de 0.4-1.8%.

Diagnostic: Rezultatele ecografiei urinare sunt normale la 75% dintre pacienții cu reflux. O ecografie urinară normală nu exclude niciodată VUR. La sugarii diagnosticați prenatal cu hidronefroză, ecografia vezicii și a rinichiului trebuie utilizată ca primă opțiune. La bebelușii diagnosticați cu hidronefroză prenatală există o probabilitate de 16,2% de a se detecta VUR. Pentru diagnosticul definitiv trebuie efectuată cistouretrografia micțională (VCUG). Orice copil sub 2 ani care a suferit o infecție febrilă a tractului urinar trebuie evaluat prin VCUG. Dacă se constată reflux, se planifică scintigrafia (DMSA).

Tratament: În acest domeniu există două abordări principale: conservatoare (non-chirurgicală) și chirurgicală.

Tratamentul închis (endoscopic) al refluxului urinar: Tratamentul închis, adică intervenția endoscopică pentru reflux, este o intervenție chirurgicală care durează în medie 10 minute și se efectuează fără nicio incizie. După ce copilul este adormit, prin canalul prin care urinează se introduce în vezică, cu un instrument luminos (cistoscop), iar canalul urinar intern cu reflux este localizat. Sub orificiul prin care canalele urinare interne se deschid în vezică se injectează o substanță care conține dextranomer/acid hialuronic, pentru a o îngusta. Dextranomerul/acidul hialuronic, care creează o proeminență la locul deschiderii canalului urinar intern în vezică, previne refluxul și rămâne acolo pe toată durata vieții.