Болести На ’Рбетот (Стеноза На ’Рбетниот Канал)

Спинална (’рбетна) стеноза (стеснување) е стеснување на сагиталниот дијаметар на ’рбетниот канал, латералните ресеси и форамините (канали на нервните корени) на целиот ’рбетен канал или на еден или два ’рбетни прешлени до одредени мерки. Може да биде вродена, но може и да се развие подоцна.

Нормалниот сагитален дијаметар на лумбалниот ’рбетен канал е 15-25 mm. Основниот проблем кај спиналната стеноза е недоволниот дијаметар на каналот. Ако сагиталниот дијаметар е помал од 10 mm, зборува се за апсолутна стеноза; ако е помеѓу 10-13 mm, зборува се за релативна стеноза. Посебна област наречена латерален ресес е област ограничена anteriorно со задната површина на телото на ’рбетниот прешлен, странично со pedikulus и отзади со супериорниот артикуларен фасет, а медијално се отвора во ’рбетниот канал. Во долниот лумбален регион растојанието од задната површина на телото на ’рбетниот прешлен до највентралниот дел на супериорниот артикуларен фасет не смее да биде помало од 3-4 mm. Висина на латералниот ресес помала од 3 mm упатува на стеноза на латералниот ресес, а помала од 2 mm е дијагностички одлучувачка. Структурни промени како возраст, траума, задебелување на лигаментите, промени на зглобовите и развој на спондилотични барови ја притискаат нервната структура; стенозата може да остане асимптоматска се додека не се спушти под критичното ниво. Стенозата истовремено може да ги зафати и цервикалниот и лумбалниот регион. Но, истовремената симптоматичност на стенозата во двата региона не е честа. Симптомите кај постарите лица се поврзани со миелопатија.

Спиналната стеноза генерално може да се јави на секоја возраст, но најчесто почнува да дава симптоми по 50-годишна возраст. Почесто се јавува кај мажите. Најчесто се засегнати нивоата L3, L4 и L5. Пациентите најчесто се жалат на прикриено настаната болка во ’рбетот, колкот, ногата и потколеницата. Ширењето на болката во нозете и рацете се менува во зависност од нивото на стеснувањето. Обично ширењето е двострано. Одењето и долгото стоење ја предизвикуваат болката. Пациентите имаат тенденција да одат во положба со наведнат напред труп. Од болката се ослободуваат седејќи. Оваа слика е посебна состојба и се нарекува неврогена клаудикација. Таа се разликува од болката од дискот кај неврогената клаудикација, бидејќи болката не поминува со седење. Кога сликата ќе напредува, ни седењето ни лежењето не можат да ја направат болката да помине. Кај напредните случаи може да се развијат трајна болка и проблеми со мокрењето. Затоа, кај случаи со сомнение за стеснување на ’рбетот, итното мокрење и честото мокрење се сметаат за важен знак за операција, а на пациентите во таква состојба им се препорачува итна операција. Пациентите со спинална стеноза даваат многу долга анамнеза за болка и можат некое време да се справуваат со лекови. Како што стенозата се зголемува, болката кај пациентот повеќе не реагира речиси на никакво лекување. За овие пациенти се препорачува операција.

Кај физичкиот преглед на пациентите се утврдува израмнетост на лумбалната оска и ограничување на аглите на движење, особено при наведнување назад. Наведнувањето напред ја намалува болката. Специфичните знаци на притисок на нервниот корен се обично ретки. Тестот со пасивно истегнување на ногата е негативен. Провокативните тестови, како интензивни физички активности, можат да покажат мали губитоци на силата во долните екстремитети. Особено во распределбата L4 и L5 можат да се утврдат сензорни промени. Возраста, прикриениот почеток, долгата анамнеза и двостраната зафатеност обично ја разликуваат спиналната стеноза од другите ’рбетни патологии. Дисковите херниации (лумбални херниации) обично се среќаваат кај помлади луѓе. Распределбата на болката обично е едностранична, а неврološките наоди се почесто присутни. Централните дискови херниации можат да ја имитираат стенозата со двострана распределба на болката, но почетокот на болката е нагол. Со седење болката се засилува, а тестот со истегнување на ногата е позитивен.
Кај васкуларната клаудикација, која се среќава кај луѓе со васкуларна слабост, болката се засилува со одење, а се намалува со застанување и одмор и со кратки прошетки. Освен тоа, прегледот на периферните пулсови е рутински дел од прегледот на сите пациенти кај кои се сомнева во спинална стеноза. Најдобриот провокативен тест за разликување на неврогената и васкуларната клаудикација е тестот со велосипед. Во текот на тестот, кај двата типа има болка, но кај стенозата болката се влошува помалку, бидејќи лумбалниот регион е во флексија, па затоа влошувањето на болката е помало отколку кај васкуларниот тип. Пациентите со периферна невропатија исто така покажуваат болка и сензорни дефицити кои можат да се помешаат со стенозата. Кај диференцијалната дијагноза на овие пациенти е корисна ЕМГ. Во дијагностиката на спиналната стеноза се користат четиринасочна лумбосакрална графија, томографија и МР. Кај 80% од пациентите со стеноза се јавуваат електрофизиолошки промени. Овој тест покажува и подобро ги прикажува областите кои се планира да се декомпресираат. Лековите се најчесто применуван вид нехируршко лекување кај пациентите со стеноза. Утврдено е дека нестероидните антиинфламаторни лекови значително ја намалуваат болката во грбот и ногите. Во случаи кога кандидатот не е соодветен за операција или операцијата мора да се одложи, може да се обиде апликација на стероиди во епидуралниот простор. Корзетите и другите апарати што се обвиваат околу половината немаат место во лекувањето на спиналната стеноза.

Пациентите кои добиле доволно долг период и доза на лекови, но без придобивка, се кандидати за операција. Кај пациентите со тешка спинална стеноза физикалната терапија е непотребна, па дури понекогаш може и да е штетна. Ако кон слабоста во стоењето се придружат проблеми со мокрењето и дефекацијата, на пациентот треба итно да му се закаже операција. Ако такви состојби се јавиле пред операцијата, постои ризик по операцијата да не дојде до подобрување. Основниот хируршки принцип кај спиналната стеноза е спречување на притисокот на коските и меките ткива врз вреќичката на ’рбетниот мозок и ’рбетните нерви со спинална декомпресија. Не постојат јасно утврдени граници за декомпресија. Оваа хируршка граница зависи од специфичната анатомија на секој поединец. Декомпресијата на централната стеноза на каналот е најлесно лекуваниот стенотичен синдром. Основната процедура е изложување на спиналните процеси преку средна линија. Потоа, спиналните процеси и ламините се отстрануваат без допир на фасетните капсули. Декомпресијата треба да започне од подалеку од најтешката зона на стеноза. Кај медијалната фасетектомија, ако и покрај отстранувањето на спиналниот процес и ламината сè уште има притисок врз дурата и се смета дека дуралната пулсација не е доволна, супериорниот артикуларен фасет може парцијално да се резецира. Кога се резецира до 50% од фасетниот зглоб, не настанува значителна нестабилност. Кај стенозата на латералниот ресес, при декомпресија, ако стенотичната состојба на пациентот е во согласност со латералниот ресес, се влегува преку средна линија, но само со изложување на ламината и спиналниот процес на засегнатата страна, при што латералниот ресес се проширува.

Нестабилноста по декомпресијата не е ретка компликација. Ако не се користени микрохируршки методи и фасетните зглобови се отстранети повеќе од потребното, ризикот од нестабилност се зголемува. Кај овие пациенти поставувањето на шраф против ризикот од нестабилност кај секој пациент не е соодветен пристап. Некои други компликации кои можат да се јават за време на операцијата се кинење на мозочната опна, оштетување или прекин на нервните корени, сраснувања на мозочната опна и менингитис. Кинењето на мозочната опна се јавува особено кај 5% од пациентите со многу тешка спинална стеноза и треба веднаш да се поправи. Во спротивно, по операцијата од ’рбетот на пациентот истекува цереброспинална течност и значително се зголемува ризикот од менингитис. За да се постигне максимална корист од операцијата, по неа пациентот мора да се врати на својата идеална телесна тежина. Болничкиот престој на пациентите по операцијата е од 1 до 3 дена. Се препорачува пациентот првата недела да мирува дома. Од 1 недела до 20 дена се препорачува да излегува од домот и да прави кратки прошетки, а по 20 дена да продолжи со нормалниот живот.