Женска Урологија

Женската урологија се занимава со дијагностика и лекување на уринарна инконтиненција кај жените, вагинални спуштања на органите (цистоцела, ректоцела и слично..), синдроми на болка во карлицата и мочниот меур, сексуални дисфункции и други проблеми при мокрењето. Покрај уродинамичката и физиопатолошката проценка на овие заболувања, се спроведува и нивно лекување со физички, медикаментозни и хируршки методи. Стрес-уринарната инконтиненција и синдромот на хиперактивен мочен меур, кои се многу чести кај жените, се меѓу заболувањата што се особено интензивно лекувани.

Уринарна инконтиненција (инконтиненција)

Долниот уринарен систем има две важни функции. Тоа се складирање на урината и нејзино празнење во соодветно време. Урината од бубрезите се собира во мочниот меур (мочното ќесе) и, кога ќе достигне одреден волумен, се јавува потреба за мокрење; при мокрење сфинктерот, кој ја задржува урината, се опушта, а мочниот меур се стега и урината се празни. Задржувањето на урината (континенција) трае и во мирување и при напор, сè додека притисокот во надворешниот уринарен канал (уретрата) е повисок од притисокот во мочниот меур. Оваа рамнотежа е поврзана со функционалната состојба помеѓу мочниот меур и уретрата. Неволното губење урина кај пациентот се нарекува инконтиненција (итрење на урина). Итрењето на урина не е животно опасен настан, но претставува пред сè социјален проблем. Итрењето на урина може да се појави во секоја возраст. Најчесто се јавува кај деца, кај постари пациенти или кај некои жени, но може да се види во секоја возраст и кај двата пола. За итрење на урината се направени многу класификации. Најчесто користена е класификацијата на Меѓународното здружение за континенција:

• Стрес инконтиненција; Итрење на урина за време на физичка активност, поради зголемување на притисокот во трбушната празнина. Ова се дефинира како вистинска уринарна инконтиненција, каде настанот е неспособност за задржување на урина поради зголемен притисок, без стегање на мочниот меур. Тоа е стрес-уринарна инконтиненција што настанува поради ослабување на анатомската поддршка на карличното дно и мочниот меур. Кај стрес-уринарната инконтиненција пациентот неволно итра урина кога кашла, киха или се напрега. Ова најчесто е поврзано со повеќекратно породување, породување на крупно бебе, самостојно породување дома, тешко породување, породување со интервенција или породување од страна на необучени лица. Исто така, често се јавува и поради возраст, менопауза, долготрајна констипација, дебелина, астма, бронхитис и други белодробни заболувања.
• Урге инконтиненција: Итрење предизвикано од неволни контракции на мочниот меур. Придружено е со почести мокрења и изненадна потреба за мокрење. Урге инконтиненцијата може да биде поврзана со кое било невролошко заболување, но може да настане и без никаква причина; оваа состојба се нарекува нестабилност на мускулот на мочниот меур. Некои невролошки заболувања може да предизвикаат неволни контракции на мочниот меур, како Паркинсонова болест, мултипла склероза, повреди на рбетниот мозок итн.
• Тотална инконтиненција: Пациентот не чувствува дека итра урина; постојано изјавува дека долната облека му е мокра.
• Инконтиненција поради прелевање: Може да се дефинира и како overflow инконтиненција. Тука постои слабо стегање на мускулот на мочниот меур и прекумерно стегање на сфинктерот. Може да се јави кај повреди на рбетниот мозок, кај шеќерни болни, кај тумори на мозокот и кај лумбални хернијации.
• Мешана инконтиненција: Присуство на истовремена вистинска (стрес) инконтиненција и урге инконтиненција.
• Ноктурна енуреза: Тегоба од итрење на урина во текот на спиењето.

Кои се причините и факторите на ризик за итрење на урина?

• Возраст: Напредувањето на возраста и влегувањето во менопауза, поради намалувањето на хормонот естроген, а со тоа и олабавувањето на лигаментите што го држат мочниот меур и матката, како и слабеењето на поддржувачките ткива, предизвикуваат итрење на урина.
• Генетика: Во некои студии е покажана генетска предиспозиција за стрес и урге инконтиненција.
• Породување: Голем број породувања, крупно бебе и тешко породување го зголемуваат ризикот од итрење на урина.
• Хронични заболувања: Астма, хроничен бронхитис, шеќерна болест, траума, претходно изведени операции на рбетниот мозок и заболувања на мозокот ја зголемуваат итрењето на урина. Хронична констипација, дебелина, повторувачки инфекции на уринарниот тракт, операции на матката и вагината и пушењето се фактори што ја подготвуваат основата за итрење на урина.

Како се поставува дијагнозата на итрење на урина?

Кај пациентите, при дијагностицирањето, потребно е да се направи диференцијална дијагноза за построги заболувања и веројатно да се утврди основната функционална аномалија. Најдобра помош при поставувањето на дијагнозата е добра анамнеза. Ако пациентот има дополнителни тегоби, и тие треба да се испитаат; треба да се испита присуството на болка и крварење. Треба да се испитаат возраста на пациентот, почетокот на тегобата, лековите што ги користи, прележаните заболувања и операции, како и породувањата што ги имал.

Преглед

Детален карличен и општ преглед го врши уролог. При прегледот пациентот треба да има полн мочен меур, а прегледот се прави во литотомска положба. Се набљудува дали пациентот итра урина при кашлање и напрегање; ако во легната положба не итра, се става да стои и се бара да кашла и да се напрегне. Истовремено се прават Боний тест, Пед тест и Q-tip тест. Невролошкиот преглед започнува со набљудување на начинот на одење и однесувањето на пациентот при влегувањето во просторијата. Задолжително се прави ректален преглед, се контролира тонусот на анусот, а генитална сензибилност и рефлексите се проценуваат.

Какви испитувања треба да се направат?

• Задолжително се прави испитување на урина и уринарна култура. Ако постои инфекција на уринарниот тракт, треба да се лекува; при испитувањето на урината треба да се проверува присуство на крв.
• Треба да се направи ултразвук на уринарниот систем и да се измери резидуалната урина.
• Пед тест: мерење на количината на урина што истекува во одреден временски период, полу-објективно.
• Урофлоуметрија: мерење на протокот на урината.
• Уродинамичка евалуација и, по потреба, видеоуродинамика.
• По потреба треба да се направи цистоскопија.

Лекување

Медикаментозно лекување
Кај инконтиненцијата поради прекумерна активност на мускулот на мочниот меур потребно е да се открие основната причина. Уринарните инфекции се состојби што најчесто предизвикуваат прекумерна активност на мускулот на мочниот меур; нивното лекување се подобрува по примена на лекови. Може да се користат антихолинергички, антимускарински и трициклични антидепресиви.

Примена на естроген: Со цел да се стимулира слузницата на мочниот меур и подслузничното ткиво, да се зголеми циркулацијата и на тој начин да се засили одговорот на глатката мускулатура и да се постигне подобрување на излезот на уретрата, некои пациенти може да добијат локална примена на естроген. Особено за пациентките во периодот на менопауза, локалната примена на естроген во облик на вагинални супозиторија, крем или гел може да биде корисна.

Може да се користат вежби за карличното дно, електрична стимулација и биофидбек методи.

Хирургија: Во последниот век за хируршко лекување на СУИ (стрес уринарна инконтиненција) предложени се повеќе од 100 различни техники. Краткорочната успешност на овие операции, во зависност од примената техника, се движи помеѓу %65-95. Најчесто, шансата за успех е најголема кај првата хируршка интервенција. Кај следните операции шансата за успех е помала. Ако постојат придружни патологии, како спуштање на мочниот меур (цистоцела) и спуштање на црevото (ректоцела, ентероцела), хируршката интервенција се одлучува според состојбата, а спуштањата (пролапсите) се коригираат вагинален пристап (одоздола) и инконтиненцијата се отстранува. При изборот на типот операција се земаат предвид: општата состојба на пациентот, подвижноста на уретрата според тестовите, уродинамичките параметри пред операцијата, хируршкото искуство и можните компликации на техниката што ќе се примени.

Операции применети кај стрес инконтиненција

Предна колпорафија и Kelly пликација: Една од најстарите операции што се применуваат при спуштање на мочниот меур и кај тегоби од итрење на урина. Успешноста се движи помеѓу %30-70.

1-Операции за суспензија на вратот на мочниот меур преку рез на трбухот: Кај млади, недебели лица и кај лица со мобилна (подвижна) уретра може да се применат хируршки операции преку рез на трбухот.

Тоа се:

• Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) операција: Конците што минуваат низ вратот на мочниот меур и вратот на уретрата се врзуваат за пубичната коска. На тој начин вратот на мочниот меур и уретрата се поставуваат во повисока позиција.
• Burch операција: Конците, при што се користи автологен фасциален графт, минуваат низ вратот на мочниот меур и вратот на уретрата и се врзуваат преку илиопектиналниот лигамент (Cooper лигамент).
• Лапароскопска колпосуспензија: MMK или Burch операцијата што се изведува под лапароскопска контрола (затворено).

2. Фиксација со игла низ вагината: Кај овој тип операции, конците што се поставуваат на предниот вагинален ѕид се изведуваат со помош на игла до суправубичната област и се врзуваат, со цел да се подигне вратот на мочниот меур и излезот на уретрата. Овие операции почесто се применуваат кај пациенти со спуштање (пролапс), кај постари пациенти, кај кои операцијата треба да трае кратко, и кај кои уретрата е прекумерно подвижна (хипермобилна). Најчесто применувани се:

• Модифицирана Pereyra операција
• Stamey операција за фиксација на вратот на мочниот меур со игла
• Raz вагинален слинг
• Gittes операцијата.

3. Слинг процедури (поддршка со лента): Заедничката карактеристика на слинг операциите е употребата на материјал во облик на лента, која се провлекува целосно под уретрата или вратот на мочниот меур и се прицврстува на абдоминалниот ѕид. Слинг процедурите најчесто се применуваат кај вистинска стрес инконтиненција и кај мешана уринарна инконтиненција.

• TVT операција: Од 1995 година наваму се применуваат овие операции, наречени „tension-free vaginal tape“ (TVT). TVT операциите можат да се изведат во локална, регионална или општа анестезија. Целта на операцијата е подигање на уретрата со помош на потпорен материјал - полипропиленска лента, која се поставува околу уретрата. Со текот на времето, лентата, преку ткивна реакција, се враснува и обезбедува поддршка на уретрата. Во споредба со другите операции, тоа е помалку трауматична операција.
• TOT операција: Релативно нова метода на операција, првпат опишана во 2001 година. Во оваа операција, преку мал вагинален рез, со помош на специјална игла се поставува лента наречена „polypropylene mesh“, со што се подига уретралниот канал. Кај TOT операцијата заздравувањето на раната е многу брзо, престојот во болница е многу краток (просечно еден ден), а постоперативните тегоби се многу мали.

До 24 часа по операцијата, со катетер поставен во мочниот меур се обезбедува мочниот меур да се одмори. Потоа катетерот се вади и се набљудува мокрењето.

• Други слинг техники:

4- Периуретрална инјекција: Оваа метода главно се применува кај пациенти кои не можат да ризикуваат општа анестезија; се состои од инјектирање на одредени материи околу вратот на мочниот меур и уретрата, под локална анестезија, со контрола преку уред наречен цистоскоп. Инјектираните материи се: колаген, автологна маст, силикон и тефлон. Повторувачки инјекции обично се потребни. Најчесто инјектирани материјали се тефлон, колаген, маст и крвни клетки. Целта е, иако за одреден период, да се притисне уретрата, за да се зголеми отпорноста и на тој начин да се спречи истекување на урината.

5- Вештачки (артифицијелен) уринарен сфинктер: Се применува кај пациенти кои претрпеле повеќекратни операции за инконтиненција (вклучувајќи слинг и периуретрална инјекција), кај кои е добиен неуспешен резултат, или кај пациенти со комплетна инсуфициенција на сфинктерот (мускулот што го стега мочниот меур).