Што е роботска ретроперитонеална лимфна нодална дисекција (RPLND)? Во кои случаи се применува?

Ретроперитонеалниот простор е регија што се наоѓа зад абдоминалната празнина и ги содржи важните структури како бубрезите, надбубрежните жлезди, аортата и вена кава. Отстранувањето на лимфните јазли во овој простор со роботски хируршки методи во медицината се нарекува „роботска ретроперитонеална лимфна нодална дисекција“.

Оваа минимално инвазивна техника нуди значајни предности во споредба со традиционалната отворена хирургија. Најпрво, роботската ретроперитонеална лимфна нодална дисекција се изведува со помали засеци, што обезбедува помало крварење, помала болка и побрзо закрепнување. Покрај тоа, роботски асистираната ретроперитонеална лимфна нодална дисекција дава слични онколошки резултати како отворената хирургија. Оваа постапка кај операциите за отстранување на примарни и секундарни ретроперитонеални лимфни жлезди се изведува во општа анестезија.

Во овој напис ќе ви дадеме јасни и разбирливи информации за тоа во кои случаи се применува роботската ретроперитонеална лимфна нодална дисекција, за текот на операцијата, за нејзините предности и ризици. Исто така, ќе најдете широк спектар на информации, од прашањето што е ретроперитонеална фиброза до примената на роботската хирургија во оваа област.

Што е роботска ретроперитонеална лимфна нодална дисекција?

Роботската ретроперитонеална лимфна нодална дисекција (RPLND) е минимално инвазивна хируршка постапка што се користи во лекувањето на уролошките карциноми. Особено игра важна улога во лекувањето на карцином на тестис. Оваа модерна хируршка техника, благодарение на прецизноста на роботските системи, овозможува поконтролирано отстранување на лимфните јазли.

Што е ретроперитонеален простор?

Ретроперитонеалниот простор е анатомска регија што се наоѓа зад абдоминалната марамица (перитонеумот). Оваа специфична регија ги содржи животно важните органи и крвни садови како бубрезите, уретерите, аортата и долната шупла вена (inferior vena cava). Бидејќи ретроперитонеалниот простор се наоѓа зад абдоминалната празнина, секоја промена во него може да предизвика широки ефекти во организмот.

Од анатомски аспект, ретроперитонеалните структури се делат на две категории:

• Примарни ретроперитонеални структури: Органи што во текот на целиот развој остануваат во ретроперитонеална положба. Меѓу нив се:
• Бубрезите и уретерите
• Надбубрежните жлезди
• Аортата и долната шупла вена (inferior vena cava)
• Анален канал.
• Секундарни ретроперитонеални структури: Органи што првично се обесени во мезентериумот, но во текот на развојот поминуваат зад перитонеумот. Тоа се:
• Дуоденумот, освен проксималниот прв сегмент
• Асцендентниот и десцендентниот дел на дебелото црево
• Pанкреасот, освен опашката.

Приближно 75% од масите во ретроперитонеалната регија се со малигна природа. Затоа состојбата на лимфните јазли во оваа област е од критично значење, особено во процесот на лекување на карцином.

Местото на роботската хирургија во оваа област

Роботската хирургија нуди значајни предности при интервенции на лимфните јазли во ретроперитонеалниот простор. Оваа техника е помалку инвазивна во споредба со традиционалната отворена хирургија и носи многу придобивки. Роботската ретроперитонеална лимфна нодална дисекција се издвојува со следниве особини:

• Висока прецизност: Роботските системи му овозможуваат на хирургот да ги извршува движењата со висока прецизност и го намалуваат ризикот од оштетување на околните ткива.
• 3D визуелизација: Тродимензионалната слика со висока резолуција за време на операцијата му овозможува на хирургот подетално да го види операционото поле.
• Брзо закрепнување: Кај операциите изведени со лапароскопски и роботски методи закрепнувањето е многу брзо.
• Козметичка предност: Кај оваа операција изведена со затворен систем, козметичките недостатоци се сведени на минимум.
• Малку болка: Бидејќи болката по операцијата е многу помала, удобноста на пациентот се зголемува.

Истовремено, роботската RPLND нуди предност и во дијагностиката и во лекувањето. Благодарение на оваа постапка, прашањето „Дали има проширување во лимфните жлезди?“ може да се испита со сигурност од патолошки аспект. Ако во лимфните жлезди има карциномски клетки, со оваа интервенција тие се отстрануваат, со што се поставува дијагноза и истовремено се обезбедува лекување.

Кај оваа постапка изведена со роботска хирургија, пациентот се подготвува во општа анестезија, а хируршката положба се определува според видот на постапката. Може да се применува низ перитонеалната марамица (трансперитонеално) или надвор од неа, без допир со цревата (ретроперитонеално).

Како заклучок, роботската ретроперитонеална лимфна нодална дисекција, со предностите на прецизноста, контролата и минималната инвазивност што ги нуди при отстранувањето на лимфните јазли во ретроперитонеалниот простор, заземе важно место во современото уролошко хируршко лекување.

Во кои случаи се применува RPLND?

Примената на роботската ретроперитонеална лимфна нодална дисекција (RPLND) е хируршка постапка што има големо значење особено во одредени клинички состојби. Оваа хируршка техника може да се користи и за дијагностика и за лекување, а во кои случаи ќе се применува зависи од клиничката состојба на пациентот.

Стадирање по карцином на тестис

Во лекувањето на карцином на тестис, RPLND е од критично значење од аспект на стадирањето. Особено кај клинички стадиум I неseminomatозни герминативни тумори (NSGCT), ако постојат високоризични фактори, може да се претпочне RPLND. Кај пациенти со високоризични карактеристики како лимфоваскуларна инвазија, веројатноста за метастази се зголемува и во тој случај може да биде потребна RPLND.

За пациенти без метастази (клинички стадиум I) или со метастази во лимфните јазли со мал обем (клинички стадиум II), RPLND нуди предност на патолошко стадирање. Со оваа постапка, кај 15-20% од клиничкиот стадиум I семиноми, а кај повеќе од 30% од несеминомните герминативни тумори на тестисот може да се утврди болест од патолошки стадиум 2.

Лимфни јазли што не одговараат на лекувањето

Присуството на резидуална маса по хемотерапија е една од најважните индикации за RPLND. Кај напредните стадиуми на карцином на тестис, по хемотерапија во ретроперитонеумот можат да останат преостанати маси и потребно е нивно отстранување. Овие маси можат да содржат витални карциномски клетки, тератом или некротично ткиво.

Отстранувањето на резидуални маси поголеми од 1 cm по хемотерапија е општо прифатена практика. Кај пациенти со зголемување на големината на масата без покачување на туморските маркери, треба да се посомнева на тератом отпорен на хемотерапија, а прв избор на лекување треба да биде RPLND.

Примена за дијагностички цели

RPLND може да се примени за добивање ткиво за хистопатолошко испитување и за сигурна потврда на болеста. Ова е од критично значење особено во случаи што остануваат сомнителни.

Ретроперитонеалната лимфна нодална дисекција се користи и за да се процени дали туморите на тестисот се прошириле во лимфните јазли зад абдоменот. Благодарение на RPLND се разјаснува стадиумот на болеста, а со чистење на преостанатите туморски клетки се намалува ризикот од релапс.

PET (позитронска емисиона томографија) има висока негативна предиктивна вредност, особено по лекување на семином, и игра важна улога во проценката на сомнителните маси.

Отстранување на примарни и секундарни ретроперитонеални лимфни жлезди

Роботската RPLND може да се применува и при отстранување на примарни и секундарни ретроперитонеални лимфни жлезди. Кај примарниот ретроперитонеален, стадиум I, односно кај несеминомен герминативен тумор на тестис ограничен во тестисот, RPLND може да се примени кога постојат ризик фактори. Во тој случај, ризик фактори како микроскопска васкуларна и лимфатична инвазија укажуваат дека со веројатност од 25% може да има метастази во лимфните жлезди.

Кај напредните (стадиум II) тумори на тестис постојат метастази во лимфните жлезди, а и покрај хемотерапијата, намалувањето на лимфните жлезди може да не биде на посакуваното ниво. Затоа, за отстранување на масите што остануваат по хемотерапија и на лимфните жлезди од таа регија се применува „пост-хемотераписка RPLND“.

RPLND изведена со роботска хирургија, кога ја изведуваат искусни хирурзи, е постапка со ниска стапка на компликации, која има и дијагностичка и терапевтска својство. Сепак, без разлика дали се изведува со роботска или со отворена хирургија, важно е оваа операција да ја изведуваат многу искусни и вешти хирурзи.

Текот на операцијата и фазите на примена

Роботската RPLND операција е процес што внимателно се води од подготовката на пациентот до патолошката проценка. Оваа прецизна хируршка постапка се состои од неколку фази за отстранување на лимфните јазли во ретроперитонеалниот простор.

Општа анестезија и подготовка

Роботската RPLND операција секогаш се изведува во општа анестезија. Според возраста и медицинската состојба на пациентот, однапред се прават различни тестови. Кај некои пациенти, анестезиологот може да примени и епидурална анестезија за намалување на болката по операцијата.

Пред операцијата пациентот поминува проверка за алергии, а потоа обично се дава инјекција антибиотик. Особено кај пациенти што примиле режим на хемотерапија со блеомицин, тестовите за белодробна функција и анестезиолошката проценка се задолжителни, бидејќи белодробната болест предизвикана од блеомицин може да доведе до интерстицијална пневмонија и фиброза.

Кај некои пациенти може да биде потребно чистење на цревата, а во тој процес се користат клизми.

Хируршки пристап со роботски систем

Кај роботската RPLND пациентот обично се положува во положба на грб. Хирургијата започнува со користење на роботскиот систем DaVinci. За хируршки пристап можат да се применат два различни пристапи:

• Трансперитонеален пристап: Се изведува низ перитонеалната марамица
• Ретроперитонеален пристап: Се применува надвор од перитонеалната марамица, без допир со цревата

За време на роботската RPLND обично во абдоменот се поставуваат 4-5 троакари. Тоа се:

• Порт за камера од 8 mm (обично 4 cm под папокот)
• Роботски троакари од 8 mm
• Асистентски порт од 12 mm

Користењето на системот DaVinci Xi овозможува поширока дисекција, а роботот се позиционира покрај пациентот.

Отстранување на лимфните јазли

Хирургот, откако ќе го отвори ретроперитонеумот, внимателно ги открива големите садови (аорта, вена кава). Со користење на техниката „split and roll“, ткивото над садовите внимателно се подига и се идентификуваат критичните гранки.

Големите лимфни канали се врзуваат за да се намали ризикот од хилозно протекување по операцијата. Ткивата над аортата и вена кава се поместуваат настрана за да се идентификуваат лумбалните артерии и се врзуваат. Прецизната употреба на хируршки клипсови околу левата бубрежна вена и лимфните канали може да го сведе на минимум ризикот од хилозен асцит.

За зачувување на ејакулаторната функција може да се примени техника што ги штеди нервите. Оваа техника се фокусира на зачувување на хипогастричниот плексус и неговите гранки. Така, кај 100% од пациентите може да се зачува функцијата на ејакулација.

Процес на патолошко испитување

Отстранетите лимфни јазли се земаат за патолошко испитување. Така со сигурност се оценува присуството на карцином или состојбата на проширување. Патолошкото испитување е од критично значење за одредување на содржината на масите по хемотерапија (витални карциномски клетки, тератом или некротично ткиво).

По испитувањето, во отстранетите лимфни јазли може да не се забележат знаци на карцином. Оваа информација игра важна улога во планирањето на лекувањето на пациентот и во одредувањето на прогнозата.

Предности и ризици

Додека роботската RPLND постапка нуди различни предности во споредба со традиционалните методи на отворена хирургија, како и секоја хируршка постапка носи и одредени ризици. И позитивните страни и потенцијалните компликации на овој современ пристап се од критично значење за информирање на пациентите.

Придобивки од минимално инвазивниот пристап

Бидејќи роботската ретроперитонеална лимфна нодална дисекција се изведува со минимално инвазивни техники, на пациентот му носи многу придобивки. Најпрво, благодарение на тоа што во абдоменот се отвораат само 4-5 мали отвори, пациентите чувствуваат помала болка и процесот на закрепнување се забрзува. Покрај тоа, благодарение на овој пристап:

• Од козметички аспект не се јавува никаков недостаток, на абдоминалниот ѕид не се гледа голем лузна од засек
• Болката по операцијата е многу помала и обично може да се контролира со лесни аналгетици
• Времетраењето на престојот во болница е само околу 1-2 дена, а 95% од пациентите можат да бидат отпуштени вториот ден по операцијата
• Процесот на закрепнување е брз, повеќето пациенти можат да се вратат во нормалниот живот во рок од 2-3 недели

Покрај тоа, бидејќи загубата на крв е многу помала во споредба со традиционалната отворена хирургија, потребата од трансфузија на крв кај роботската хирургија е 1-2%, додека кај отворената хирургија оваа стапка е околу 40-45%.

Предност на тродимензионалната визуелизација

Една од најзабележителните карактеристики на роботската хирургија е тоа што им нуди на хирурзите можност за тродимензионална визуелизација. Оваа технологија овозможува работа со 10-15 пати зголемена и со висока резолуција (HD) слика во однос на нормалната. Тродимензионалната визуелизација ги обезбедува следниве предности:

Благодарение на роботскиот систем, хируршките инструменти имаат подвижност од 540 степени и воопшто не треперат. Така, нервите за ерекција што одат до пенисот и се соседни на простатата, како и мускулите за задржување на урината, можат подобро да се зачуваат. Благодарение на оваа прецизна контрола, хирургот јасно може да ја согледа врската меѓу лимфатиците и мрежата на нерви и лесно може да го примени пристапот што ги штеди нервите.

Ризик од крварење и инфекција

Сепак, како и кај секоја хируршка интервенција, и роботската RPLND има одредени ризици. Бидејќи за време на операцијата се работи врз големи садови, крварењето е потенцијален ризик. Особено при отстранување на лимфните јазли околу големите крвни садови како аортата и вена кава, повредите на овие садови можат да предизвикаат голема загуба на крв.

Истовремено, како и кај сите хируршки постапки, постои и ризик од инфекција. Иако на пациентите пред операцијата обично им се даваат антибиотици со широк спектар, ретко можат да се развијат инфекции на уринарниот тракт и инфекции на местото на засекот.

Меѓу компликациите на роботската хирургија се и можностите за повреда на бубрежните садови (помалку од 1%), повреда на црниот дроб (помалку од 1%), повреда на слезината (помалку од 1%) и повреда на цревата.

Сепак, бидејќи кај роботската хирургија се користи затворен систем, не постои контакт на цревата со воздух, а бидејќи нема прекумерна загуба на топлина и течности, метаболната нерамнотежа се јавува многу ретко. Тоа води до пониска стапка на компликации во споредба со отворената хирургија.

Закрепнување и следење по операцијата

Правилното водење на процесот на закрепнување на пациентите по успешна роботска ретроперитонеална лимфна нодална дисекција е исто толку важно колку и успехот на операцијата. Па, како треба да се води овој процес и на што треба да се внимава?

Времетраење на престојот во болница

Една од најважните предности на роботската RPLND операција е краткиот престој во болница. Додека кај традиционалната отворена хирургија пациентите обично остануваат 7-10 дена во болница, кај роботската хирургија ова време драстично се скратува. Пациентите најчесто остануваат во болница само 1-2 дена. Во некои центри ова време може да варира меѓу 3-5 дена.

За време на престојот во болница, првиот ден се обезбедува пациентот да оди, а на 2-3 ден се очекува толеранција на гасови и храна. Обично дренот се вади во рок од 2-5 дена, а во тој процес пациентот се држи под блиско следење.

Управување со болката и физичка активност

Управувањето со болката по операцијата е еден од основните камења на успешниот процес на закрепнување. Нивото на болка кај пациентите по роботска RPLND е значително помало во споредба со отворената хирургија. Во повеќето случаи не се потребни силни аналгетици.

Што се однесува до физичката активност, на пациентот му се даваат следниве препораки:

• Се препорачува одење 4-6 пати дневно (особено во првите две недели)
• Долго седење или лежење може да го зголеми ризикот од пневмонија и длабока венска тромбоза
• Во рок од 2-3 недели по операцијата може да се започне со лесни вежби
• Тешкото кревање и напорните активности треба да се избегнуваат 4 недели по операцијата

Време на целосно закрепнување

Целосното закрепнување по роботска RPLND варира од пациент до пациент, но обично враќањето во секојдневниот живот е можно во рок од 2-3 недели. Времето на враќање на работа е околу 2-3 недели, а кај некои пациенти може да достигне 4-8 недели.

Конците обично се вадат по 1 недела. За да се започне со возење автомобил, потребно е да заврши употребата на наркотични лекови и да се врати целосната подвижност во лумбалната регија, што трае околу 4 недели. За започнување на сексуална активност и тешки спортови се препорачува да се почека 4-6 недели.

Долгорочно следење и ризик од релапс

Редовното следење по роботска RPLND е исклучително важно за намалување на ризикот од релапс. Кај карцином на тестис медијаната на времето до релапс е 7 месеци, а 90% од пациентите што имаат релапс го доживуваат во првите 2 години.

Програмата за следење варира според стадиумот на пациентот, но минимално вклучува:

• Физички преглед и мерење на туморски маркери на секои 2-3 месеци во првите 2 години
• Редовен рендгенски снимок на градите
• Периодични КТ скенирања на абдоменот и карлицата

По роботска RPLND релапс во ретроперитонеумот се јавува ретко. Сепак, со редовно следење можните релапси можат да се откријат рано и да се планира соодветно лекување.

Често поставувани прашања

Пациентите имаат различни загрижености во врска со роботската RPLND. Во овој дел ќе одговориме на најчесто поставуваните прашања.

Техниката на RPLND што ги штеди нервите овозможува отстранување на ретроперитонеалните лимфни јазли со зачувување на симпатичките нерви што ја контролираат ејакулацијата и сексуалната функција. Благодарение на оваа модерна техника, кај мажи со карцином на тестис по модифицирана RPLND во 95-98% се зачувува антеградна ејакулација, а во 76% можат да имаат деца по природен пат. Со роботска RPLND, особено со изменети шаблони во примарна поставеност, кај 100% од пациентите може да се зачува функцијата на ејакулација.

Пациентите обично остануваат неколку дена во болница по операцијата. Треба да се обезбеди доволна контрола на болката и да се поттикне рана мобилизација. Во првите 4-6 недели:

• Проверка на местото на инцизијата за знаци на инфекција
• Следење за симптоми како треска, значајна болка или промени во уринарните функции
• Внимание на знаци на лимфоцела како оток или непријатност во абдоменот

Отворената хирургија во просек трае 39 минути пократко, но кај роботската хирургија се јавува помало крварење (во просек за 507 ml помалку). Бројот на лимфни јазли отстранети со роботска хирургија е 1,6 пати поголем, а стапката на компликации е пониска. Меѓу двете техники не е најдена значајна разлика во однос на задржувањето на урината и функцијата на ерекција.

Најпредвидливиот несакан ефект на RPLND е инфертилитетот поради нарушување на ејакулацијата. Ретроперитонеалната фиброза не е директно поврзана со постапката, туку е состојба што ретко се јавува по операцијата. Сепак, замрзнувањето на сперма пред операцијата е опција што може да се земе предвид за пациенти што сакаат да имаат деца во иднина.

Накратко за роботската ретроперитонеална лимфна нодална дисекција

Како заклучок, роботската ретроперитонеална лимфна нодална дисекција има важно место во лекувањето на уролошките карциноми како карцином на тестис и бубрег. Во споредба со традиционалната отворена хирургија обезбедува помала болка, помало крварење и многу побрз процес на закрепнување.

Благодарение на технологијата на тродимензионална визуелизација и прецизноста на роботскиот систем, хирурзите можат да ја изведат операцијата зачувувајќи ги критичните нервни структури. Така кај поголемиот дел од пациентите се зачувува ејакулаторната функција, а можноста за имање деца по природен пат продолжува да постои во висока мера.

По роботска RPLND, престојот во болница е само околу 1-2 дена, а пациентите обично можат да се вратат во нормалниот живот во рок од 2-3 недели. Сепак, редовното следење по операцијата е исклучително важно. Особено во првите две години, периодичните контроли играат критична улога во намалувањето на ризикот од релапс.

Покрај тоа, со роботска хирургија се постигнува поголем ефект при отстранувањето на лимфните жлезди. Оваа постапка, што може да се користи и за дијагностика и за лекување, кога ја изведуваат искусни хирурзи има сосема ниска стапка на компликации.

Како и кај сите хируршки постапки, и роботската RPLND има одредени ризици. Сепак, благодарение на минимално инвазивниот пристап, овие ризици се значително намалени во споредба со традиционалната отворена хирургија.

Роботската RPLND е еден од значајните напредоци што технологијата им ги обезбеди на уролошката хирургија. Со соодветен избор на пациент и правилна хируршка техника, нуди ефикасна и безбедна опција во лекувањето на карцином. Пациентите, користејќи ги предностите на овој современ хируршки пристап, можат да поминат поудобен процес на лекување и побрзо да го вратат квалитетот на својот живот.

Пополнете го формуларот за детални информации и контакт!