Сегментэктомия дегеніміз не?
Сегментэктомия – өкпенің бір бөлігін (лоб) толығымен емес, тек ауру зақымдаған бөлігін ғана алып тастау. Бұл хирургиялық әдіс сау өкпе тінін барынша сақтап, науқастың тыныс алу қабілетін қорғап қалуға мүмкіндік береді. Классикалық лобэктомия операциясымен салыстырғанда жоғары техникалық шеберлікті талап ететін бұл процедура, науқастың операциядан кейінгі тыныс алу қабілетін 15-20%-ға көбірек сақтауға мүмкіндік береді.
Өкпе анатомиясы және сегменттік құрылым
Өкпеге сыртынан қарағанда бөліктерден (лобтардан) тұратын үлкен құрылым сияқты көрінгенімен, әрбір бөлік өз ішінде бронхопульмонарлы сегменттерден тұрады. Бұл сегменттер өкпенің дербес бірліктері ретінде жұмыс істейді және әрқайсысының өз тыныс жолы мен артериясы бар. Сегментарлы бронх тармақталатын бұл өкпе бірлігі segmentum bronchopulmonale деп аталады.
Әр сегменттің құрылымын сипаттайтын үш негізгі қасиет бар: дербестік, функционалдылық және қорғаныс. Өкпені көпқабатты үй сияқты елестетуге болады, ал сегменттер сол үйдегі жеке пәтерлер сияқты жұмыс істейді. Егер пәтерлердің бірінде мәселе болса, бүкіл ғимаратты немесе тұтас қабатты бұзбай-ақ, тек сол пәтерді бөліп алуға болады.
Оң өкпе он дербес сегментке бөлінеді. Ал сол өкпе жүректің орналасуына байланысты өзгеше құрылымға ие және әдетте сегіз негізгі сегменттен тұрады. Әр сегменттің өз сегментарлы бронхы мен өкпе артериясы бар. Веноздық және лимфалық дренаж сегменттердің жиектері бойымен жүреді.
Сегментэктомия мен лобэктомия арасындағы айырмашылықтар
Лобэктомия – өкпенің бір бөлігін (лоб) толығымен алып тастау. Ал сегментэктомия тек бір немесе бірнеше анатомиялық сегментті алып тастауды қамтиды. Бұл айырмашылық маңызды, өйткені лобэктомиямен салыстырғанда өкпе тіні көбірек сақталады.
Сегментэктомия әсіресе кішігірім ісіктерде немесе өкпе сыйымдылығы шектеулі науқастарда таңдалады. Ол лобэктомияға жарамды I сатыдағы науқастарға және кардиопульмонарлы резерві шектеулі болғандықтан лобэктомияға жарамсыз науқастарға қолданылады. Осы анатомиялық дербестіктің арқасында хирург сегментарлы тамырлар мен бронхтарды миллиметрлік дәлдікпен ажырата алса, көршілес сегменттерге зақым келтірмей, тек тиісті бірлікті ғана алып тастай алады.
Ағзаны сақтаушы хирургиялық тәсіл
Хирургияда қазір «қаншалықты көп тін алсақ, соншалықты қауіпсіз болады» деген философияның орнын «ауруды жой, бірақ ағзаның функциясын барынша сақта» деген көзқарас басты. Сегментэктомияны дәл баптау операциясы деп сипаттауға болады.
Өкпе тіні өзін көлемдік жағынан қалпына келтіре алмайды. Сондықтан сегментэктомия тінді өсіру үшін емес, қолда бар сыйымдылықты жоғалтпау үшін өмірлік маңызға ие. Рак хирургиясында өкпе тінін барынша сақтайтын бұл минималды инвазивті әдіс науқастардың аз ауырсынуын, ауруханада қысқа мерзімде жатуын және асқыну қаупінің төмен болуын қамтамасыз етеді.
Сегментэктомия қандай жағдайларда жасалады?
Өкпе хирургиясында сегментэктомия операциясы әр науқасқа бірдей жарай бермейді. Белгілі бір шарттардың жиынтығы қажет. Бұл шарттар науқастың ісік ерекшеліктеріне, тыныс алу қабілетіне және жалпы денсаулық жағдайына қарай анықталады.
Ерте сатыдағы өкпе обыры
Ұсақ жасушалы емес өкпе обырында диаметрі 2 см-ден төмен ісіктер сегментэктомия үшін идеалды үміткерлер болып табылады. Осы көлемдегі ісіктерде сегментэктомия лобэктомияға тең онкологиялық нәтижелер береді. Әсіресе шеткі аймақта орналасқан және кіші диаметрлі ісіктерде анатомиялық сегментэктомия таңдалады.
Томографиялық суреттерде «субсолидті» (subsolid) деп сипатталатын түйіндер осы санатқа жатады. Бұл зақымданулар әдетте баяу дамиды. Сондықтан өкпенің үлкен бөлігін алып тастау науқасқа қосымша өмір сүру артықшылығын бермейді.
Тыныс алу функциясы шектеулі науқастарда
Ісік операция жасауға келсе де, науқастың хирургиялық араласуды көтере алуы – бөлек мәселе. Ауыр ӨСОА (өкпенің созылмалы обструктивті ауруы) немесе эмфизема салдарынан тыныс алу функциясы төмен науқастарда сегментэктомия өмірді сақтап қалатын нұсқа болып табылады. Егде жас та тыныс алу резервін шектейтін факторлардың бірі.
Мұндай науқастарға лобэктомия жасау операциядан кейін оттегі аппаратына тәуелді болу қаупін арттырады. Ал сегментэктомия науқастарды тек обырдан құтқарып қана қоймай, сонымен бірге өмір сүру сапасын сақтайды. Тыныс алу резерві шекті деңгейдегі науқастарда ағзаны сақтаушы тәсіл міндетті болады.
Өкпе метастаздарындағы сегментэктомия
Тоқ ішек, бүйрек немесе сүт безі сияқты ағзалардан өкпеге таралған ісіктерде хирургиялық мақсат басқаша болады. Бұл жағдайларда өкпенің өзі емес, «қонақ» болған ісік нысанаға алынады. Метастаз хирургиясында белгілі бір критерийлер ізделеді:
Негізгі обыр бақылауда болуы керек
Өкпеден басқа ағзада метастаз болмауы керек
Науқастың тыныс алу функциялары операция үшін жеткілікті деңгейде болуы керек
Операциядан кейінгі салауатты өмір үшін жеткілікті өкпе тіні қалуы керек
Метастаздар әдетте бірнешеу болады және алдағы жылдары қайтадан операция қажет болуы мүмкін. Сондықтан алғашқы араласуда лобэктомияның орнына сегментэктомия таңдалады. Осылайша, болашақтағы ықтимал операциялар үшін тін резерві сақталады.
«Мұздатылған әйнек» көрінісіндегі түйіндер (GGO)
Томографияда «мұздатылған әйнек» (ground-glass opacity) көрінісін беретін түйіндер арнайы бағалауды талап етеді. JCOG нұсқаулығына сәйкес, 3 см-ден үлкен GGO зақымдануларында лобэктомия ұсынылады. Алайда 2-3 см аралығындағы зақымдануларда сегментэктомия қолданылады.
C/T қатынасы деп аталатын консолидация-ісік қатынасы хирургиялық шешім қабылдауда шешуші рөл атқарады. Егер C/T қатынасы 0.5-тен кіші болса, 2 см-ден кіші GGO-ларда «wedge» (сына тәрізді) резекция жеткілікті. Алайда C/T қатынасы 0.5-1.0 аралығында болса, 2 см-ден кіші зақымдануларда да сегментэктомия ұсынылады.
«Part-solid» GGO-ларда солидті компонент 5 мм-ден үлкен болса, тікелей хирургиялық резекция жоспарланады. Ал таза GGO зақымдануларында шұғыл операцияның орнына тұрақты бақылау таңдалады.
Сегментэктомия операциясы қалай жасалады?
Әрбір сегментэктомия операциясының алдында кешенді жоспарлау процесі басталады. Бұл кезең операцияның сәтті өтуіне тікелей әсер етеді.
Операция алдындағы дайындық және бағалау
Кеуде қуысының компьютерлік томографиясы арқылы аурудың таралуы анықталады. PET-CT бейнелеу әдісін қолдану арқылы ісіктің метаболикалық белсенділігі бағаланады. Мидың МРТ-сы арқылы алыс ағзаларға таралуы тексеріледі. Тыныс алу функциясының сынамалары жасалып, науқастың операцияны көтере алу қабілеті өлшенеді.
DLCO сынамасы әсіресе маңызды. Ол өкпенің ауадан алған оттегіні қанға қаншалықты тиімді өткізе алатынын өлшейді. Жүрек денсаулығы эхокардиография арқылы бағаланады. Операцияға жарамдылық туралы шешім мультидисциплинарлы топпен қабылданады. Онкологиялық кеңес бейнелеу және функциялық сынамаларды науқасқа жеке бағалайды.
Операция алдында 3D КТ кесінділері навигациялық жүйеге жүктеліп, жол картасы жасалады. Әсіресе S1 сегментінде орналасқан зақымданулардың орнын анықтау үшін белгілеу әдісі қолданылады.
VATS және роботтық сегментэктомия техникалары
Бейне көмегімен жасалатын торакалды хирургия (VATS) әдісінде кеуде қабырғасына кішігірім тіліктер жасалады. Соңғы үлгідегі 4K камералар 1-2 кішкентай тесік арқылы енгізіліп, операция жасалады. Бейне сапасы өте жоғары, бірақ хирург қолданатын құралдар түзу болады. Жабық операция орташа есеппен 2-2.5 сағатқа созылады.
Роботтық хирургия «da Vinci» жүйесімен орындалады. Хирург консоль арқылы роботты басқарады. 3D және 10 есе үлкейтілген бейнелеу жүйесінің арқасында тамыр және жүйке құрылымдары ең ұсақ бөлшектеріне дейін сақталады. Роботтық қолдар 540 градусқа қозғалу мүмкіндігін ұсынады. Дірілді сүзу функциясы миллиметрлік тамыр жарақаттарын нөлге жуықтатады. Роботтық өкпе хирургиясы дайындық кезеңін қоса алғанда, орташа есеппен 1.5-тен 3 сағатқа дейін аяқталады.
Сегментарлы тамыр және бронх диссекциясы
Операция науқастың екі люменді интубация арқылы бір өкпемен тыныс алуына көшуімен басталады. Алғашқы қадам – медиастинальды плевраны ашып, анатомиялық құрылымдарды айқындау. S1 сегментэктомиясында апикальды сегментарлы венаның диссекциясы және бөлінуі жасалады. Содан кейін апикальды сегментарлы артерияның диссекциясы жүзеге асырылады.
Бронх диссекциясынан бұрын инфляция-дефляция әдісімен дұрыс сегмент бронхының диссекцияланғаны тексеріледі. Ең жиі қолданылатын әдіс – бронхты эндостаплермен қысып, өкпені желдету.
Индоцианин жасылымен шекараны белгілеу
Сегмент артериясын кескеннен кейін науқастың тамырына индоцианин жасылы заты енгізіледі. Арнайы инфрақызыл камералар қосылғанда, қанмен қамтамасыз етілуі жалғасып жатқан сау сегменттер ашық жасыл түспен жарқырай бастайды. Қанмен қамтамасыз етілуі тоқтаған сегмент қараңғы күйінде қалады. Осы әдіспен хирург шекара сызығын экранда миллиметрлік дәлдікпен көреді.
Операция ұзақтығы және техникалық мәліметтер
Операция ұзақтығы науқастың анатомиялық құрылымына, ісіктің көлеміне және жасалатын процедураның ауқымына байланысты өзгереді. Өкпе обыры операциясы қолданылған хирургиялық әдіске қарай әдетте 2-ден 4 сағатқа дейін созылады. Ашық операциялармен салыстырғанда тін жарақаты аз болғандықтан, операция процесі бақылаулы түрде өтеді.
Сегментэктомиядан кейінгі қалпына келу процесі
Операция аяқталғанда негізгі жол басталады. Қалпына келу процесі операцияның өзі сияқты маңызды және дұрыс қадамдармен бұл процесс өте жеңіл өтеді.
Ауруханада жату мерзімі және бақылау
Сегментэктомиядан кейін ауруханада жату мерзімі орташа есеппен 3-7 күн аралығында болады. Жабық әдістермен жасалған операцияларда бұл мерзім әдетте 2-3 күн ішінде аяқталады. Операцияның алғашқы түні сақтық шарасы ретінде жансақтау бөлімінде немесе жақын бақылау бөлмесінде өтеді.
Операциядан кейінгі алғашқы 24 сағат бойы қан қысымы, тамыр соғысы және тыныс алу көрсеткіштері лезде бақыланады. Ертеңіне таңертең бәрі дұрыс болса, палатаға ауыстырылады. Қазіргі заманғы хирургияда қозғалмау – ең үлкен жау. Сондықтан операцияның ертеңіне, тіпті кейде сол күннің кешінде науқасты орнынан тұрғызып, жүргізеді.
Ерте қозғалыс қан айналымын жылдамдатады, ұйыған қан қаупін азайтады және өкпенің қайтадан толық сыйымдылықпен ашылуын қамтамасыз етеді. Ауырсынуды бақылау туралы алаңдаудың қажеті жоқ. Операция кезінде және одан кейін қолданылатын жүйке блоктары, эпидуральды катетерлер және жаңа буын ауырсынуды басатын дәрілердің арқасында процесс өте жайлы өтеді.
Кеуде дренажын басқару
Операция аймағында жиналған сұйықтық пен ауаны сыртқа шығару үшін кеуде түтігі салынады. Бұл түтік – емделудің ең үлкен көмекшісі. Өкпедегі ауа ағып кетуі тоқтағанда және келген сұйықтық азайғанда дренаж алынады.
Қазіргі тәжірибеде цифрлық дренаж жүйелері қолданылады. Бұл құрылғылар ауа ағып кетуін миллиметрге дейін өлшейді және өкпенің ішкі қысымын лезде бақылайды. Классикалық сулы тығыны бар бөтелкелердің орнына бұл технология ауруханада жату мерзімін 1-2 күнге қысқартады.
Дренажды алу туралы шешім нақты критерийлермен қабылданады. Ауа ағып кетуі толығымен тоқтауы керек және 24 сағаттық сұйықтық мөлшері 250 мл-ден төмен түсуі керек. Жабық әдістермен операция жасалған науқастарда дренаж әдетте 2-3 күн ішінде алынады және науқас үйіне шығарылады.
Тыныс алу жаттығулары және физиотерапия
Операциядан кейінгі ең жақсы дәрі – терең тыныс алу. Өкпенің төменгі бөліктеріндегі ауа қапшықтарының жабылып қалуын болдырмау үшін тыныс алу жаттығулары өмірлік маңызға ие. Науқастарға «triflo» деп аталатын, ішінде шарлары бар тыныс алу жаттығу құрылғысы беріледі және жиі жаттығу жасау сұралады.
Әр сағат сайын triflo құрылғысымен жаттығу жасалады. Мақсат – шарларды жоғары көтеру емес, өкпені баяу және бақылаулы түрде ең жоғарғы сыйымдылыққа дейін толтыру. Операция аймағында жиналған қақырықты шығару үшін қолдау көрсетілетін жөтелу техникалары үйретіледі.
Жүру ауырлық күшінің арқасында өкпенің төменгі бөліктерінің желдетілуіне көмектеседі. Дәлізде жасалған әрбір қадам – өкпе сыйымдылығын арттыратын оңалту әрекеті. Тыныс алу жаттығулары мен физиотерапия қалпына келу процесін жылдамдатады және өкпе функцияларының қалыпқа келуіне көмектесе алады.
Күнделікті өмірге оралу күнтізбесі
Үйге шыққаннан кейін тұрақты түрде жүру, тыныс алу жаттығуларын жалғастыру және теңгерімді тамақтану қажет. Ауыр заттарды көтеруден аулақ болу керек. Жеңіл белсенділіктер әдетте 2-4 апта ішінде жасалуы мүмкін.
Күнделікті өмірге және жұмысқа толық оралу мерзімі 4-8 аптаға дейін созылуы мүмкін. Алайда бұл мерзім жасқа, жалпы денсаулық жағдайына және операцияның көлеміне байланысты өзгереді. Қалпына келу процесі әдетте 4-8 апта аралығында аяқталады.
Сегментэктомияның қауіптері және сәттілік көрсеткіштері
Қалпына келу процесін түсіну сияқты, операцияның қауіптерін және ұзақ мерзімді нәтижелерін білу де маңызды. Сегментэктомия қауіпсіз хирургиялық әдіс болғанымен, белгілі бір асқыну қауіптерін тудырады.
Ықтимал асқынулар
Сегментэктомия операциясынан кейінгі морбидтілік деңгейі 37.78% деңгейінде жүреді. Ал өлім-жітім деңгейі өте төмен және 1.11% деп анықталған. Бұл сандар операцияның жалпы қауіпсіздік профилінің жоғары екенін көрсетеді.
Ең жиі кездесетін асқыну – ұзаққа созылған ауа ағып кетуі және ол науқастардың 17.7%-ында байқалады. Ауа ағып кетуі әдетте өздігінен түзеледі, бірақ дренажды алу мерзімін ұзартуы мүмкін. Бұған қоса, инфекция, қан кету және уақытша өкпе функциясының төмендеуі байқалуы мүмкін.
Операциядан кейінгі 30 күндік өлім-жітім 1.11%, ал 90 күндік өлім-жітім 3.33% деп тіркелген. Тәжірибелі орталықтар мен дәрігерлер жасаған жабық операциялар арқылы бұл қауіптер одан әрі азаяды. Науқастың жасы, қосымша аурулары және қолданылған хирургиялық техника асқыну деңгейіне әсер ететін факторлар болып табылады.
Онкологиялық сәттілік критерийлері
Сегментэктомия операциясының обырды емдеуде сәтті болуы үшін үш негізгі критерий ізделінеді. Жеткілікті хирургиялық шекара, жүйелі лимфа түйіндерін алып тастау және микроскопиялық таралу жолдарының болмауы осы критерийлерді құрайды.
Хирургиялық шекараның кеңдігі жергілікті қайталануды болдырмайтын ең маңызды параметр болып табылады. Қабылданған алтын ереже мынадай: хирургиялық шекара ісік диаметріне тең немесе кемінде 2 см болуы керек. Мысалы, 1.5 см-лік ісік алынып жатса, сау тін шекарасы да кемінде 1.5-2 см болуы керек.
Жергілікті қайталану жеткіліксіз хирургиялық шекарадан, сол бөлікте байқалмаған метастаздан немесе лимфа түйіндерінің таралуынан туындауы мүмкін. Сондықтан операция кезінде лимфа түйіндерін дұрыс бағалау ұзақ мерзімді сәттілікке әсер етеді.
Ұзақ мерзімді өмір сүру нәтижелері
Ерте сатыдағы өкпе обырында жасалған сегментэктомия операцияларында бес жылдық өмір сүру деңгейі 70.87%-ды құрайды. I сатыдағы науқастарда орташа өмір сүру мерзімі 146 ай деп есептелген.
Сегментэктомия мен лобэктомия салыстырылғанда ұқсас нәтижелер алынған. Бұл жағдай таңдалған науқастарда сегментэктомияның онкологиялық тұрғыдан қауіпсіз нұсқа екенін дәлелдейді. Ерте сатыда жасалған операцияларда өмір сүру деңгейі айтарлықтай артады.
Операциядан кейінгі патология нәтижелеріне қарай химиотерапия немесе иммунотерапия жоспарлануы мүмкін. Ұзақ мерзімді сәттілік ісіктің сатысына, гистологиялық түріне және хирургиялық сапаға байланысты.
Қорытындылай келе: Сегментэктомия
Сегментэктомия заманауи өкпе хирургиясында маңызды орынға ие. Барлығын ескергенде, бұл әдіс ауруды емдеп қана қоймай, тыныс алу қабілетіңізді барынша сақтайды. Әсіресе ерте сатыдағы өкпе обырында лобэктомияға тең нәтижелер ұсына отырып, өкпе тінін көбірек қалдырады.
Операция туралы шешім қабылдамас бұрын тәжірибелі кеуде хирургімен кеңесуіңіз керек. Дәрігеріңіз жағдайыңызға жеке бағалау жасап, сізге ең қолайлы емдеу нұсқасын анықтайды. Жабық хирургиялық әдістердің арқасында қалпына келу процесі өте жылдам өтеді және бірнеше апта ішінде қалыпты өміріңізге орала аласыз.
Жиі қойылатын сұрақтар
Сегментэктомия дегеніміз не және оның лобэктомиядан айырмашылығы неде?
Сегментэктомия – өкпенің тек ауру зақымдаған сегменті ғана алынып тасталатын хирургиялық әдіс. Лобэктомияда өкпенің бүкіл бөлігі (лоб) алынса, сегментэктомияда тек зақымдалған бөлігі ғана алынады. Осылайша, сау өкпе тіні көбірек сақталады және тыныс алу қабілеті жақсырақ қорғалады.
Сегментэктомия қандай науқастарға қолданылады?
Сегментэктомия әсіресе ерте сатыдағы өкпе обыры бар науқастарға таңдалады. Сондай-ақ тыныс алу қабілеті шектеулі, егде жастағы немесе қосымша денсаулық мәселелері бар науқастарда лобэктомияның орнына сегментэктомия қауіпсіз нұсқа болуы мүмкін.
Операция жабық әдіспен жасала ма?
Иә, сегментэктомия әдетте VATS (Бейне көмегімен жасалатын торакоскопиялық хирургия) немесе роботтық хирургия сияқты минималды инвазивті әдістермен орындалады. Бұл әдістер кішірек тіліктерді, аз ауырсынуды және жылдам қалпына келуді қамтамасыз етеді.
Операциядан кейінгі қалпына келу процесі қанша уақытқа созылады?
Жабық хирургиялық техникалар қолданылғанда, науқастардың көпшілігі 3-5 күн ішінде ауруханадан шығарылады. Толық қалпына келу әдетте 3-6 апта ішінде жүреді және науқастар қалыпты өмірлеріне орала алады. Алайда бұл мерзім адамның жалпы денсаулық жағдайына байланысты өзгеруі мүмкін.
Сегментэктомиядан кейін тыныс алу қабілетім қаншалықты әсер етеді?
Сегментэктомия лобэктомияға қарағанда өкпе тінін көбірек сақтайды, сондықтан тыныс алу функцияларына әсері азырақ. Науқастардың көпшілігі операцияға дейінгі қабілетінің үлкен бөлігін сақтап қала алады және күнделікті іс-әрекеттерін еркін жалғастыра алады.
Операцияның қауіптері қандай?
Кез келген хирургиялық араласу сияқты, сегментэктомияның да қауіптері бар: қан кету, инфекция, ауа ағып кетуі және тыныс алу асқынулары – солардың кейбірі. Алайда минималды инвазивті техникалармен жасалғанда асқыну деңгейі өте төмен. Тәжірибелі кеуде хирургі бұл қауіптерді барынша азайтады.
Операция алдында қандай дайындық қажет?
Операция алдында егжей-тегжейлі бейнелеу сынамалары (КТ, PET-CT), тыныс алу функциясының сынамалары және жалпы денсаулық бағалауы жасалады. Темекі шегетіндерден операцияға дейін кемінде 2-4 апта бұрын темекіні тастау сұралады. Дәрігеріңіз сізге арнайы дайындық нұсқауларын береді.
Сегментэктомиядан кейінгі бақылау қалай жүргізіледі?
Операциядан кейінгі тұрақты бақылау өте маңызды. Алғашқы жылы 3-4 ай сайын, одан кейін жылына бір немесе екі рет бақылау тексерулері мен бейнелеу сынамалары жасалады. Бұл бақылаулар аурудың қайталанбағанын тексеру және өкпе функцияларын бағалау үшін қажет.
