Әйелдер Урологиясы

Әйелдер урологиясы әйелдердегі зәр ұстай алмау, қынап мүшелерінің түсуі (цистоцеле, ректоцеле сияқты..), жамбас және қуық ауырсыну синдромдары, жыныстық қызмет бұзылыстары және басқа да зәр шығарудағы мәселелерді диагностикалау және емдеумен айналысады. Осы аурулардың уродинамикалық және физиопатологиялық бағалауымен қатар физикалық, медициналық және хирургиялық әдістермен емдеу жүргізіледі. Әйелдерде жиі кездесетін стресстік типтегі зәр ұстай алмау және белсенді қуық синдромы ерекше қарқынды емделетін аурулар қатарына жатады.

Зәр ұстай алмау (инконтиненция)

Төменгі зәр жолдары жүйесінің екі маңызды қызметі бар. Олар: зәрді жинақтау және уақыты келгенде шығару. Бүйректен келген зәр қуықта (зәр қапшығында) жиналады және белгілі бір көлемге жеткенде зәр шығару сезімі пайда болады, зәр шығару кезінде зәрді ұстауды қамтамасыз ететін сфинктер босаңсиды және қуық жиырылып зәр шығады. Зәрді ұстау (континенция) сыртқы зәр жолының (уретраның) қысымы қуық ішіндегі қысымнан жоғары болған кезде, тыныштық күйде де, күш салғанда да сақталады. Бұл тепе-теңдік қуық пен уретра арасындағы функционалдық күйге байланысты. Науқастың ерікті емес зәр ұстай алмауы инконтиненция (зәр ұстай алмау) деп аталады. Зәр ұстай алмау өмірге қауіп төндіретін оқиға болмаса да, көбіне әлеуметтік мәселе болып табылады. Зәр ұстай алмау кез келген жаста пайда болуы мүмкін. Көбінесе балаларда, егде жастағы науқастарда немесе кейбір әйелдерде кездеседі, бірақ кез келген жаста және екі жыныста да байқалуы мүмкін. Зәр ұстай алмауды жіктеудің көптеген жүйесі жасалған. Ең көп қолданылатыны — Халықаралық континенция қоғамының жіктеуі:

• Стресс инконтиненциясы; Физикалық белсенділік кезінде іш қуысындағы қысымның артуынан болатын зәр ұстай алмау, бұл нақты зәр инконтиненциясы ретінде анықталады, мұнда қуық жиырылмай қысымның артуына байланысты зәрді ұстай алмау оқиғасы орын алады. Жамбас түбінің және зәр қапшығының анатомиялық тірегінің әлсіреуіне байланысты пайда болатын стресстік типтегі зәр ұстай алмау. Стресстік типтегі зәр ұстай алмауда науқас жөтелгенде, түшкіргенде немесе күш салғанда ерікті емес зәр ұстай алмайды. Бұл жағдай, көбіне, көп рет босану, ірі нәрестені босану, үйде өз бетінше босану, қиын босану, араласумен босану немесе білікті емес адамдар көмегімен босану жағдайларымен байланысты. Сонымен қатар жас, менопауза, ұзаққа созылатын іш қату, семіздік, астма, бронхит сияқты өкпе ауруларына байланысты да жиі кездеседі.
• Урге инконтиненция: Ерікті емес қуық жиырылуларына байланысты туындайтын зәр ұстай алмау. Оған жиі зәр шығару, кенеттен зәр шығару сезімі қосыла келеді. Урге инконтиненция кез келген неврологиялық ауруға байланысты болуы мүмкін, сондай-ақ еш себепсіз де пайда болуы мүмкін; бұл жағдай қуық етінің тұрақсыздығы деп аталады. Кейбір неврологиялық аурулар ерікті емес қуық жиырылуларын туғызуы мүмкін: Паркинсон, көптік склероз, жұлын жарақаттары т.б.
• Жалпы инконтиненция: Науқас зәр ұстай алмайтынын мүлде сезбейді, іш киімінің үнемі дымқыл болатынын айтады.
• Толып кету инконтиненциясы: Overflow инконтиненция ретінде де анықталуы мүмкін. Мұнда қуық етінің әлсіз жиырылуы және сфинктердің шамадан тыс жиырылуы орын алады. Жұлын жарақаттарында, қант диабеті науқастарында, ми ісіктерінде және бел жарықтарында кездесетін жағдай.
• Аралас типті инконтиненция: Нақты инконтиненция мен урге инконтиненцияның бірге болуы.
• Ноктурналды энурез: Ұйқы кезінде зәр ұстай алмау шағымы.

Зәр ұстай алмаудың себептері мен қауіп факторлары қандай?

• Жас: Жастың ұлғаюы және менопаузаға кіру салдарынан эстроген гормонының азаюы, соған байланысты қуықты және жатырды ұстап тұратын байламдардың босаңсуы, тірек тіндерінің әлсіреуі зәр ұстай алмауға себеп болады.
• Генетика: Кейбір зерттеулерде стресстік және урге инконтиненцияға генетикалық бейімділік көрсетілген.
• Босану: Көп рет босанған, ірі нәрестені босанған, қиын босанған әйелдерде зәр ұстай алмау қауіпі жоғары.
• Созылмалы аурулар: Астма, созылмалы бронхит, қант диабеті, жарақат, өткізілген жұлын операциялары, ми аурулары зәр ұстай алмауды күшейтеді. Созылмалы іш қату, семіздік, қайталанатын зәр жолдары инфекциялары, жатыр және қынап операциялары, темекі шегушілерде зәр ұстай алмауға жағдай жасайтын факторлар болып табылады.

Зәр ұстай алмау диагнозы қалай қойылады?

Науқастарды диагностикалауда неғұрлым ауыр аурулардың дифференциалды диагнозын жасау және негізінде жатқан функционалдық ауытқуды анықтау қажет. Диагнозды қоюда ең жақсы көмекші — жақсы ауру анамнезін жинау. Қосымша шағымдары болса, оларды да зерттеу керек, ауырсыну мен қан кетудің бар-жоқтығы сұралуы тиіс. Науқастың жасы, шағымының басталуы, қолданатын дәрілері, өткізген аурулары мен операциялары, жасаған босануы сұралуы тиіс.

Тексеру

Толық жамбас және жалпы тексеруді уролог жүргізеді. Тексеру кезінде науқастың қуығы толы болуы және литотомия позициясында жүргізілуі қажет. Науқас жөтелдіріліп, итіндіріліп зәр ұстай алмайтыны бақыланады; егер жатқан күйде зәр ұстамаса, тұрғызып, жөтелдіріп және итіндіру керек. Сонымен қатар Боний сынағы, Пэд сынағы, Q-tip сынағы жасалуы тиіс. Неврологиялық тексеру науқас бөлмеге кірген сәттен бастап жүріс-тұрысы мен мінез-құлқын бақылаудан басталады. Міндетті түрде ректалды тексеру жасалуы, анус тонусы бақыланып, жыныс сезімталдығы мен рефлекстер бағалануы тиіс.

Тексеру ретінде не жасалуы керек?

• Зәр талдауы және зәр культурасы міндетті түрде жасалуы керек. Зәр жолдарының инфекциясы болса, ем қажет. Зәр талдауында қан кетудің бар-жоқтығы зерттелуі тиіс.
• Зәр жүйесінің ультрадыбыстық зерттеуі жасалып, резидуалды зәр өлшенуі керек.
• Пэд сынағы: белгілі бір уақыт ішінде ағып кеткен зәр мөлшерін жартылай объективті өлшеу.
• Уроflowметрия: зәр ағынын өлшеу.
• Уродинамикалық бағалау және қажет болса видеоуродинамика
• Қажет болса цистоскопия жасалуы керек.

Емдеу

Медициналық ем
Қуық етінің шамадан тыс белсенділігіне байланысты зәр ұстай алмауда негізгі себепті табу қажет. Зәр жолдарының инфекциялары қуық етінің шамадан тыс белсенділігін туғызатын жағдайлардың ең көбі болып табылады, оларды емдеу дәрілер қабылдағаннан кейін жақсарады. Антихолинергиялық, антимускариндік және трициклдік антидепрессанттар қолданылуы мүмкін.

Эстроген гормонын қолдану: Қуық шырышты қабаты мен шырышасты астындағы тіндерді ынталандырып, қан айналымын арттыру және осылайша тегіс бұлшықет жауабын күшейту, зәр шығу жолында жақсаруға қол жеткізу мақсатында кейбір науқастарға жергілікті эстроген қолдану ұсынылуы мүмкін. Әсіресе менопауза кезеңіндегі науқастарға шырақ (фитиль), крем немесе гель түріндегі жергілікті эстроген қолдану пайда бере алады.

Жамбас түбінің жаттығулары, электрлік стимуляция, биоқайтарым (biofeedback) әдістері қолданылуы мүмкін.

Хирургия: Соңғы ғасырда СЗИ (стресстік зәр инконтиненциясы) хирургиялық емі үшін 100-ден астам әртүрлі техника ұсынылған. Бұл операциялардың қысқа мерзімді табыстылық көрсеткіштері қолданылған техникаға байланысты %65-95 аралығында өзгереді. Әдетте бірінші хирургиялық араласудың табысқа жету мүмкіндігі ең жоғары болады. Келесі сеанстарда жасалған операциялардың табысқа жету мүмкіндігі төмендеу болады. Қуық түсуі (цистоцеле), ішек түсуі (ректоцеле, энтероцеле) сияқты қатар жүретін патологиялар болса, хирургиялық араласу соған сәйкес шешіліп, қынап арқылы (төменнен) түсулер (пролапс) түзетіледі және инконтиненция жойылады. Операция түрін таңдауда науқастың жалпы жағдайы, сынақтарда уретраның қозғалмалылық жағдайы, операцияға дейінгі уродинамикалық параметрлер, хирургиялық тәжірибе және қолданылатын техниканың ықтимал асқынулары ескеріледі.

Стресстік инконтиненцияда қолданылатын операциялар

Алдыңғы колпорафия және Келли пликациясы: Зәр қапшығының түсуі және зәр ұстай алмау шағымдарында жасалатын ең ескі операциялардың бірі болып табылады.. Табыстылық көрсеткіші %30-70 аралығында өзгереді.

1-Ішпен жасалатын кесу арқылы қуық мойнын көтеру операциялары: Жас, семіз емес және уретрасы мобильді (қозғалмалы) адамдарда таңдалатын, ішпен жасалатын кесу арқылы орындалатын хирургиялық операциялар қолданылуы мүмкін.

Олар:

• Маршалл-Маркетти-Кранц (MMK) операциясы: Қуық мойны мен уретра мойнынан өтетін тігістер қасаға (pubis) сүйегіне бекітіледі. Осылайша қуық мойны мен уретра жоғары орынға көтерілген болады.
• Бёрч операциясы: Аутологиялық фасциальды грефт қолданылып жасалатын, қуық мойны мен уретра мойнынан өтетін тігістер илиопектиналды байламнан (Купер байламы) өтіп бекітіледі.
• Лапароскопиялық колпосуспензия: MMK немесе Бёрч операциясын лапароскопия көмегімен (жабық түрде) жасау.

2. Қынап ішінен инемен бекіту операциялары: Мұндай операцияларда алдыңғы қынап қабырғасына салынған тігіс жіптерінің инемен супрапубикалық аймаққа өткізіліп байлануы және осылайша қуық мойны мен уретра шығуын көтеру мақсат етіледі. Бұл операциялар көбіне түсуі (пролапс) бар, жас, операция ұзақтығы қысқа болуы керек, уретрасы да шамадан тыс қозғалмалы (гипермобильді) науқастарда таңдалады. Олардың ішінде ең жиі қолданылғандары:

• Модификацияланған Перейра операциясы
• Стэмей инелі қуық мойны операциясы
• Раз қынап қабырғасының слингі
• Гиттес операциясы болып табылады.

3. Слинг процедуралары (аскі): Аскі операцияларының ортақ белгісі — уретра немесе қуық мойнының толық астынан өтіп, іш қабырғасына бекітілген жолақ түріндегі материалды қолдану. Слинг процедуралары көбіне нақты стресстік инконтиненция және аралас зәр инконтиненциясы жағдайларында қолданылады.

• TVT операциясы: 1995 жылдан бері қолданылып келе жатқан бұл операциялар «tension-free vaginal tape» (TVT) деп аталды. TVT операциялары жергілікті, аймақтық немесе жалпы анестезия көмегімен жасалуы мүмкін. Операциядағы мақсат уретра маңына орналастырылған «полипропилен таспадан» тұратын аскі материалы арқылы уретраны көтеру. Уақыт өте келе бұл таспа тіндік реакция арқылы тыртықтанып, уретраға тірек береді. Басқа операцияларға қарағанда аз травматикалық операция болып табылады.
• TOT операциясы: Салыстырмалы түрде жаңа операция әдісі, алғаш рет 2001 жылы сипатталған. Бұл операцияда қынап арқылы жасалған жұқа кесік арқылы «полипропилен меш» деп аталатын таспа арнайы инесінің көмегімен орналастырылып, уретралық канал көтеріледі. TOT операциясында науқастың жара жазылуы өте жылдам, стационарда болу ұзақтығы өте аз (орта есеппен бір күн) және операциядан кейінгі шағымдар өте аз болады.

Операциядан кейін 24 сағатқа дейін қуық ішіне орналастырылған катетер арқылы қуықтың демалуы қамтамасыз етіледі. Содан кейін катетер алынып, зәр шығаруы бақыланады.

• Басқа слинг әдістері:

4- Периуретралды инъекция: Бұл әдіс көбіне жалпы анестезия қаупін алуға болмайтын науқастарда қолданылады; жергілікті анестезия астында цистоскопия деп аталатын құрылғы бақылауымен қуық мойны мен уретра маңына әртүрлі заттарды инъекциялауды қамтиды. Енгізілетін заттар: коллаген, аутологиялық май, силикон және тефлон. Қайталанатын инъекциялар көбіне қажет болады. Ең жиі енгізілетін материалдар — тефлон, коллаген, май және қан жасушалары. Мақсат белгілі бір уақытқа болса да уретраға қысым жасап, кедергіні арттыру және осылайша зәр ағып кетуін болдырмау.

5- Жасанды (артификалды) зәр сфинктері: Бірнеше рет инконтиненция операцияларын өткізіп (слинг және периуретралды инъекцияны қоса), нәтиже алынбаған немесе толық сфинктер (қуық мойнын тартатын бұлшықет) жеткіліксіздігі бар науқастарда қолданылады