Балалар Урологиясы

Балалар урологиясы бөлімінде балалардың туылғанға дейін ана құрсағында дамыған туа біткен урологиялық проблемалары бақылауға алынып, туылғаннан кейінгі ерте кезеңде осы балалардағы жалғасатын проблемалар мен балалық шақтың маңызды урологиялық аурулары емделеді.

• Фимоз (Сүндетті қажет ететін, сүндет терісінің ұшындағы тарылу)
• Гипоспадия (Пайғамбар сүндеті: зәр шығару тесігінің айыр ұшындағы орнына одан төмен орналасуы)
• Төмен түспеген аталық без (Туылу кезінде аталық бездердің қапшыққа түспеуі)
• Бір немесе екі аталық безде гидроцеле (туа біткен су жиналуы) немесе ісіну болуы.
• UPJ тарылуы (Бүйректегі зәрді қуыққа жалғайтын өзектің ұшында тарылу болуы)
• VUR (Қуықтағы зәрдің бүйрекке кері ағуы)
• PUV (Қуық шығысындағы зәр өзегінде перде болуы)
• Туа біткен зәр шығару бұзылыстары (көбіне бел аймағында ісікпен туылатын балаларда болатын менингоцеле, менингомиелоцеле және т.б.)
• Туа біткен бүйрек проблемалары (Бүйректердің қалыпты орнында дамымауы, бүйректердің туа біткен үлкен немесе кіші болуы, бүйректерде пішін бұзылыстарының болуы, бүйрек шығысының туа біткен тар болуы)
• Туылғанда айырдың қалыпты өлшемде болмауы немесе айыр пішінінің ақаулы болуы
• Extrofia vezikalis (Туа біткен зәр қапшығының сыртқа ашық түрде дамуы)

Туылғаннан кейін дамуы мүмкін және емделетін проблемалардың кейбіреулері төменде көрсетілген.

• Зәр жолдарының (бүйрек, зәр өзегі, зәр қапшығы) тас ауруы
• Зәр шығару бұзылыстары (түнде немесе күндіз зәр ұстай алмау, нәжіс ұстай алмау)
• Нейрогендік қуық (жарақат немесе аурудан кейін зәр қапшығын жұмыс істететін жүйке талшықтарына әсер ететін аурулар салдарынан дамитын зәр шығару бұзылыстары және зәр ұстай алмау)
• Жиі қайталанатын зәр жолдарының (бүйрек, зәр қапшығы) инфекциялары
• Аталық бездің торсиясы өте шұғыл жағдай болып табылады, аталық безді сақтап қалу үшін шұғыл араласуды талап етеді.
• Аталық без және эпидидимнің қабынулары
• Везико-уретеральды рефлюкс (зәрдің зәр қапшығынан бүйректерге кері ағуы) балаларда жиі қайталанатын инфекциялар мен өсудің артта қалуының ең жиі себебі болып табылады.
• Жарақат.

Балаларда жиі кездесетін урологиялық аурулар

Төмен түспеген аталық без

Төмен түспеген аталық без деген кезде, тар мағынасында, жасырын қалған немесе қолмен сезілмейтін аталық без ойға оралады. Нақты төмен түспеген аталық без — аталық бездің түсу жолының кез келген нүктесінде тоқтап қалуы, сонымен қатар қалыпты жолдан тыс орналасуы мүмкін, бұл жағдайды эктопиялық аталық без деп атайды және ол сирек кездесетін жағдай. Төмен түспеген аталық без туа біткен генитоуринарлық ақаулардың ішінде ең жиі кездесетіндердің бірі. Уақытында туылғандарда 3%, мерзімінен ерте туылғандарда 30% жағдайда кездеседі. Өмірдің алғашқы айларында төмен түспеген аталық бездердің көпшілігі өздігінен қапшыққа түседі, бірақ 1 жасқа дейінгі кезеңде шамамен 0,8-1% деңгейіне дейін төмендейді.Төмен түспеген аталық безге байланысты гидроцеле мен грыжа пайда болуына негіз жасайтын ашық процессус вагиналис бар. Төмен түспеген аталық без тарихы бар ер адамдарда бедеулік және аталық без обыры қаупі бар. Бір жақты төмен түспеген аталық безі бар науқастарда бедеулік қаупі аз дәрежеде болса, екі жақты төмен түспеген аталық без тарихы бар адамдарда 50-70% жағдайда бедеулік кездеседі. Ерте кезеңде, алғашқы 6-12 ай ішінде жасалған төмен түспеген аталық без операциялары бедеулікке оң ықпал етеді. Төмен түспеген аталық безі бар ер адамдарда аталық без обыры қаупі жалпы популяцияға қарағанда 5-10 есе артады. Бұл көрсеткіш шап каналында орналасқан аталық бездермен салыстырғанда іш қуысында орналасқан аталық бездерде жоғары. Операциядан кейін бұл қаупі азайтылатыны туралы нақты дәлел жоқ, бірақ аталық безді оңай пальпациялау себебінен мүмкін болатын обыр ерте анықталады және осылайша ерте диагноз қоюға мүмкіндік береді. Төмен түспеген аталық без — аталық бездің қалыпты түсуі кезінде жолда ілініп қалуы. Төмен түспеген аталық без көбіне шапта қолмен сезіледі. Екі жақты төмен түспеген аталық бездер қолмен сезілмесе, көбіне іш қуысында орналасады және оларға стимуляциялық тест жасалуы тиіс. Төмен түспеген аталық безді бағалауда әртүрлі радиологиялық әдістер қолданылады.

Диагноз: Төмен түспеген аталық без диагнозы физикалық тексеруге негізделеді. УДЗ, КТ және МРТ-да аталық бездің көрінбеуі оның жоқ екендігіне кепілдік бере алмайды және бұл жағдайда сол аймақты хирургиялық жолмен зерттеу қажет. Екі жақты төмен түспеген аталық безбен бірге гипоспадия немесе анық емес жыныс мүшелері (ambigus genitale) деп аталатын көрініс болса, өмірге қауіп төндіруі мүмкін. Бұл жағдайда эндокринологиялық бағалау қажет.

Емі: Емдеу 1 жасқа дейін басталуы тиіс. Хирургиялық ем — алтын стандарт, бірақ кейбір жағдайларда гормоналдық ем қолданылуы мүмкін. Іш қуысында орналасуы болжанған науқастарда лапароскопия жасалуы мүмкін. Төмен түспеген аталық без емделмеген жағдайда бедеулік, аталық без обыры, аталық без торсиясы сияқты маңызды мәселелер туындауы мүмкін. Сонымен қатар, төмен түспеген аталық безбен бірге жиі грыжа да болады. Операция кезінде грыжа да түзетіледі. Кейде қозғалмалы және түсіп-шығатын аталық бездер қате төмен түспеген аталық без ретінде қабылдануы мүмкін. Бұл ажыратуды міндетті түрде уролог дәрігер тексеру арқылы жүргізу керек.

Шегінгіш (ретрактильді) аталық без дегеніміз не?

Тексеру кезінде аталық бездің шап аймағына қарай кетуі. Әдетте бұл аталық бездер өздігінен қапшыққа түскен, бірақ аталық безді жоғары тартатын бұлшық еттер (кремастер) тексеру кезінде тітіркенгендіктен артқа қарай кетуі мүмкін. Әсіресе суықта жоғары қарай кетуі мүмкін, бұл ауру емес және емді қажет етпейді.

Гидроцеле (Су грыжасы)

Іш қуысы мен аталық без қапшығы арасында орналасқан өзектегі іш қабығы байланысының туылғаннан кейін ашық қалуы нәтижесінде пайда болады. Бір немесе екі аталық бездің айналасында уақыт-уақыт немесе үздіксіз сұйықтың жиналуымен көрінеді. Ата-аналар көбіне «баланың аталық безі/қапшығы ісінді» деген сөзбен келеді.

Жаңа туған нәрестелер кезеңінде гидроцеленің 2 түрі байқалады;

• Коммуникантты гидроцеле (байланысқан гидроцеле); қапшыққа түсетін іш қабығының толық ашық болуын білдіреді,
• Коммуникантты емес түрдегі гидроцеледе бұл қабықтың іш жағындағы бөлігінің қалыпты емес түрде жабылуы және перитонеалдық сұйықтың қапшық ішінде қамалуы туралы айтылады.

Мұқият тексеру арқылы диагноз қойылғаннан кейін, әдетте, бір жастың соңына дейін ісіктің жойылуы және өздігінен сауығуы күтіледі. Жоғалмаған жағдайда кішкене операциямен мәселе шешіледі.

Гипоспадия

Гипоспадия — туа біткен ақау. Зәр шығару тесігінің (meatus) қалыпты болуы тиіс жерінен төмен орналасуы. Кейде айыр ұшына жақын орналасады, кейде айырдың астында, ортаңғы бөлігінде, кейде аталық бездерді қамтитын қапшықта болады. Гипоспадияның себебі толық белгісіз. Дегенмен, туылғандағы салмақтың төмендігі, ерте туылу, жүктілікте ананың гормон қолдануы, әртүрлі қоршаған орта факторларына ұшырау және генетикалық факторлар рөл атқарады.

Гипоспадияны анатомиялық орналасуына қарай жіктеу жасалған.

• Глануляр (коронарлық)
• Субкоронарлық
• Дистальды пениальды
• Ортаңғы бөлік (midshaft)
• Проксимальды пениальды
• Пеноскротальды
• Скротальды
• Перинеальды

Гипоспадияға ілесетін басқа зәр-жыныс жүйесінің ақаулары төмендегідей: уретеропельвикалық тарылу, ауыр рефлюкс, бүйрек агенезисі, бүйрек эктопиясы немесе қосылуы, верумонтанум гипертрофиясы және азырақ мөлшерде барлық ақаулар. Гипоспадияның ауыр формаларында міндетті түрде интерсекс зерттеуі жүргізілуі тиіс.

Кордий – айыр қисаюы

Қалыпты дамудан кез келген ауытқу болған жағдайда сыртқы зәр шығару тесігі айырдың астында қалады. Айырдың бас бөлігі жазыққа айналады. Эрекция кезінде айырды шектеп, кордий деформациясына себеп болады. Вентралды препуций кордий таңғышының ені мөлшерінде ақаулы. Бүгінде айыр қисаюының себебін түсіндіретін 3 негізгі теория бар:

• Уретралдық плейттің аномальды дамуы,
• Уретралдық меатуста аномальды фиброздық мезенхималық ұлпаның болуы және
• Корпустар арасындағы сәйкессіздік немесе қалыпты дорсалдық корпус кавернозум мен аномальды вентралдық корпус ұлпасы арасындағы әртүрлі өсу.

Операция жасы: Америка Педиатрия академиясы генитальды хирургияның балаларға психологиялық әсерін, гипоспадия хирургиясындағы техникалық аспектілерді және педиатриялық анестезиологиядағы дамуды бірге талдай отырып, гипоспадия хирургиясы үшін ең қолайлы уақыт 6-12 ай аралығы деген қорытындыға келді. Жеткілікті айыр ұлпасы болса, гипоспадия хирургиясын шамамен 1 жаста жасау — бүгінгі қолданыстағы стандарт. Гипоспадияны жөндеу үшін 200-ден астам әдіс сипатталған. Бұрын көп кезеңді операциялар қолданылған, бүгін емде бір кезеңде жасалады. Бір кезеңді операциялардың артықшылықтары өте көп: минималды тыртық, минималды госпитализация, минималды анестезия, минималды шығын, функционалды және эстетикалық тұрғыдан максималды нәтиже, сонымен қатар асқыну көрсеткіші төмен. Жасалатын операцияларда жөндеу үшін сүндет терісі қолданылатындықтан, гипоспадиясы бар балаларға мүлдем сүндет жасалмауы тиіс.

UPJ тарылуы (Бүйректегі зәрді қуыққа жалғайтын өзектің ұшында тарылу болуы)

Уретеропельвикалық обструкция (бітелу); бүйрек жамбасынан (бүйрек кесесінен) несепағаға зәр ағымының азаюы ретінде анықталады. Түзетілмеген жағдайда прогрессивті бүйрек зақымдануына әкеледі. Барлық жас топтарында кездесуі мүмкін. Көбіне перинаталдық (ана құрсағындағы) кезеңде диагноз қойылады. Ер адамдарда жиі кездеседі, 2:1 қатынасында, сол жақта басым, 67% сол бүйректе кездеседі.

Пайда болу себептері

• Зәр түтігінің қабырғасынан туындайтын себептер: түтікті құрайтын бұлшық еттердің дамуының тоқтауы және коллаген талшықтарының құрылымындағы өзгерістер
• Зәр түтігінің сыртынан туындайтын себептер; сыртта аномальды дамыған тамырдың қысымы нәтижесінде жолдың сыртынан тарылуы
• Бұл екі себеп жеке немесе бірге болуы мүмкін, негізгі себеп біріншісіне байланысты көрінеді.

Белгілер/Симптомдар: Жаңа туылғандарда шағым бермейді, балаларда симптом береді, кейде одан үлкен жаста шағым туғызуы мүмкін. Даму кешігуі, тамақтану қиындығы, зәр жүйесінің инфекциясы, сепсис, бүйрек тасы, ауырсыну, зәрде қан кетуі байқалуы мүмкін. Үлкенірек балаларда эпизодтық ауырсыну және соған байланысты жүрек айну, құсу болуы мүмкін.

Диагноз: Ана құрсағында жасалған ультрадыбыстық бақылауларда бүйректің ісінуі анықталса, диагноз қойылуы мүмкін. Туылғаннан кейін ультрадыбыс 3-күні жасалуы тиіс. Бақылауда жиі қолданылғанына қарамастан, ультрасонография UPJ тарылуын диагноздауда жалғыз өзі дәлелді емес. Ультрасонографияда тек бүйректегі жамбастың кеңеюі, яғни гидронефроз және бүйрек паренхима ұлпасының құрылымы мен қалыңдығы көрінеді. Жамбастың алдыңғы-артқы диаметрі өлшенеді, бірақ бұл не бітелу диагнозын қояды, не оның нашарлағанын немесе жақсарғанын көрсетеді. Нақты диагноз үшін міндетті түрде зәрдің бүйректен зәр өзегіне ағуы функционалды тұрғыдан бағаланатын әдіс қолданылуы тиіс. Осы классикалық бағалаулардың бірі — IVP деп аталатын внутривенозды пиелография (дәрілі бүйрек суреті). Мұнда зәрдің жамбастан жеткілікті шығарылмауына байланысты кеңейген бүйрек жамбасы көрінеді. IVP-де рентген сәулелерінің көрсететін бояғыш зат тамыр ішіне енгізіледі және бұл зат бүйректен сүзіледі. Осы заттың зәрмен шығарылу кезінде түсірілген сериялы суреттермен бүйрек функциясы, бүйрек жинау жүйелері, несепағаға дәрінің өтуі және қуық бағаланады. IVP-де UPJ тарылуы көрсетілсе де, нақты диагнозда зәр айдағыш DTPA сцинтиграфиясы (диуретикалық ренограмма) жасалуы тиіс. Бұл тек нақты диагноз үшін ғана емес, операциядан кейінгі сауығуды бақылауда да маңызды. Диуретикалық ренограмма арқылы тамырдан енгізілген радиоактивті зат бүйректен сүзілгенде, екі бүйректегі функция мен дренаж жеке-жеке өлшенеді және бағаланады. Бұл бағалауда оң және сол бүйрек үшін дренаж қисығы алынады. UPJ тарылуы бар қисықта босау болмайды және барған сайын өсетін қисық болады. Бұл көтерілген қисық UPJ тарылуының нақты диагнозында байқалуы тиіс. Магнитті-резонанстық бейнелеу бүйрек қан ағымын, анатомияны және зәр бөлінуін өте жылдам бағалауда бірегей артықшылыққа ие. Әсіресе UPJ тарылуын туғызатын кішкене тамырдың болуы қандай операция жасалатынын анықтауда маңызды; тарылуды туғызатын немесе бар тарылудың ауырлығын одан әрі арттыратын қиылысатын тамырдың болуы болса, әсіресе зәр өзегінің ішінен кесу арқылы жасалатын операциялардың (эндопиелотомия, төменде қараңыз) табысы төмен.

Емі: Емдеу әдістері туралы ақпарат берілмес бұрын білу керек нәрсе: 18 айлық және одан кішілерде UPJ-дегі зәр өтудің нашарлығына байланысты жағдай уақытша болуы және өздігінен жақсаруы мүмкін екенін міндетті түрде есте ұстау керек. Алайда тарылу жағдайларында және бұл тарылудың туғызған бүйрек зақымында, 18 айлықтан кіші болса да, хирургиялық ем мүмкіндігі сөзсіз қажет болуы мүмкін. Кейбір нәрестелер немесе балалар алғашқы кезеңде анықталған ауыр UPJ тарылуына қарамастан айлар ішінде тез жақсаруы мүмкін, ал кейбіреулерінде жақсару болмайды немесе нашарлай бастайды. Сондықтан бұл жастағы балаларда өте жақын бақылау міндетті түрде қажет. Отбасы бұл мәселеде хабардар етілуі тиіс. Бұл бақылау әдетте мерзімді ультрадыбыспен бүйрек жамбасындағы кеңеюдің (гидронефроз) дәрежесін өлшеу түрінде жүргізіледі. UPJ тарылуының нақты диагнозы қойылған және уақыт өте келе жақсару ықтималдығы болмайтын науқастарда хирургиялық ем қажет. Ашық хирургиялық әдістер 3 негізгі топқа жіктеледі: флеп түрі, инцизиондық түр және Dismembered түрі. Классикалық UPJ тарылуы операциясы — ашық хирургиямен тар UPJ бөлігін алып тастап, несепағаны жамбасқа (бүйрек кесесіне) қайта жалғау. Бұл операция «Dismembered Pyeloplasti» деп аталады, табыс мүмкіндігі шамамен 95%. Соңғы жылдары талқыланып жүрген лапароскопиялық хирургия әдісімен жасалатын пиелопластика операциялары да лапароскопиялық түрде жүзеге асырылады. Ашық пиелопластика операциясындағы хирургиялық іс-әрекет дәл солай жасалады, бірақ бұл әдісте науқасқа үлкен хирургиялық кесе жасалмайды, тек 3 немесе 4 кішкене тесік арқылы дене ішіне кіріп операция жасалады. Бұл техникамен жасалған пиелопластика операциясы «Лапароскопиялық пиелопластика» деп аталады. Жүргізілген ғылыми зерттеулерде операция табысы тұрғысынан лапароскопиялық және ашық хирургиялық техника арасында айырмашылық жоқ. Алайда лапароскопиялық операцияларда ашық хирургияға қарағанда кейбір артықшылықтар бар. Зәр өзегі ішінен эндоскоппен «Эндоскопиялық кесу» немесе «Эндопиелотомия» деп аталатын басқа хирургиялық ем тәсілі — зәр өзегіне кіріп, ішкі жағынан тар бөлікті жабық жүйедегі кішкене пышақпен кесу. Бұл ем зәр өзегі ішінен жасалғандықтан, науқастың күнделікті белсенділікке оралуы өте қысқа уақытта болады. Алайда «Эндопиелотомия» табысына әсер ететін кейбір факторлар бар. Табысқа әсер ететін бұл факторлар осы әдісті қолдануда да шектеулі болуына себеп болады. Бұл операция зәр өзегі арқылы немесе бүйректен кіру арқылы жасалуы мүмкін. Пиелопластиканың ерте асқынулары сирек, көбіне ұзаққа созылған зәр ағып кетуі байқалады, 10-14 күнге ұзарса stent қою қажет, қызба, бүйрек маңындағы ауырсыну болса, зәр ағып кетуінен күдіктену немесе инфекция ойлану керек. Кеш кезеңде тыртыққа байланысты тарылулар және қайта пайда болуы мүмкін.

Түнгі төсекті ылғалдау (Энурезис нокгурна)

Түнде төсекті ылғалдау дегеніміз не? Оның жиілігі қандай?

Ерікке бағынбайтын зәр шығару ретінде анықтауға болады және түнде болса — нокturnal энурез, күндіз болса — диурнал энурез деп аталады. Балалардағы зәр ұстай алмау ең жиі кездесетін мәселелердің басында тұр. Нокturnal энурез анықтамасы үшін 5 жасқа толғанына қарамастан айына екі реттен артық зәр ұстай алмау критерийі қолданылады. Балалардың көбі 2-4 жас аралығында зәрін түнде де, күндіз де ұстауды меңгереді. Зәр бақылауы жүйке жүйесінің дамуымен қатар қалыптасады. Нәрестелік кезеңде зәр шығару толықтай рефлекторлы түрде болады. Үш жастағы балалардың 40%-ы төсегін ылғалдайды, ал бұл көрсеткіш 5 жаста 15%-ға, 10 жаста 10%-ға дейін төмендейді. Нокturnal энурез ұл балаларда қыз балаларға қарағанда 50% жиі кездеседі. Нокturnal энурезі бар балалардың 85%-ында күндізгі зәр шығару әдеттері қалыпты және олардың урологиялық анамнезінде басқа ауытқулар жоқ, бірақ 15% науқаста күндізгі зәр шығару мәселелері бар. Энурездің «15 ережесі» бар: 5 жастағы балалардың 15%-ы ылғал, 15 жастағылардың 1%-ы ылғал, 15%-ында нәжіс ұстай алмау бар, әр жылы 15%-ы құрғақ күйге енеді, 15%-ында күндізгі зәр мәселелері бар, 15%-ында бастапқы құрғақ кезеңдер бар.

Түнде төсекті ылғалдаудың неше түрі бар, себептері қандай?

Түнде төсекті ылғалдаудың екі түрі бар. Туылғаннан бері мүлде құрғақ болмаған болса — бастапқы (біріншілік) түр, кемінде 6 ай құрғақ болғаннан кейін төсекті қайтадан ылғалдай бастаса — екінші (қайталама) түр деп аталады. Төсекті ылғалдайтын балалардың басым көпшілігі бастапқы ылғалдау тобында орналасады. Кейде төсекті ылғалдауға жиі және шұғыл зәр шығару қажеттігі сияқты белгілер қосылуы мүмкін. Түнде төсекті ылғалдау себептеріне қарай физиологиялық және органикалық екі топқа бөліп зерттеледі. Түнде төсекті ылғалдайтын балалардың үлкен тобы (95%-ы) физиологиялық ылғалдау тобына жатады, бұл түрдегі ылғалдау мәселелерін органикалық емес энурез деп те атауға болады. Бұл балалардың түнде ұйқыда қуық толуын сезуі жеткіліксіз, қуық сыйымдылығы кіші және ұйқы тереңдігі басым екені хабарланады. Түнде күндізгіге қарағанда қалыпты жағдайда шамамен 50% аз зәр шығады. Бұл плазма аргинин вазопрессинінің түнде артуына байланысты туындайды. Энурезді балаларда күндіз де, түнде де ұқсас вазопрессин деңгейі бар, бұл олардың түнде көбірек зәр түзуіне себеп болады. Ең маңыздысы — төсекті ылғалдау көп дәрежеде генетикалық бейімділікке негізделеді. Ата-анасының біреуінде төсекті ылғалдау тарихы болса, балада 43% жағдайда, екеуінде болса 77%, екеуінде де болмаса 15% жағдайда төсекті ылғалдау мәселесі кездеседі (нағашы аға, ағай, нағашы апа, әпке/тәте сияқты туыстарында төсекті ылғалдау тарихы бар науқастарда да бұл мәселе кездеседі). Отбасылық тарихы бар жағдайлар сауығу уақыты тұрғысынан отбасыларына ұқсас барыс көрсетеді.

Ұйқыға қатысты проблема бар ма?

Ылғалдаудың ұйқы кезінде болуы өте терең ұйықтауына себеп болатын немесе оянуын болдырмайтын ұйқы бұзылысы бар ма деген сұрақты туғызады. Алайда жүргізілген зерттеулерде қалыпты балалардан айырмашылық жоқ екені көрсетілген.

Қандай аурулармен бірге жүреді?

Төсекті ылғалдайтын балалардың 2-3%-ында қант диабеті, бүйрек аурулары, қуық аурулары сияқты мәселелер анықталады. Жағдайлардың 5-10%-ында төсекті ылғалдауға жиі және шұғыл зәр шығару қажеттігі сияқты шағымдар қосылады. Бұлар «полисимптоматикалық төсекті ылғалдау» ретінде сипатталады. Бұл балаларда зәр жолдарының инфекциясы, зәрде бактерия болуы, іш қату және кейде тамаққа аллергия анықталады. Сонымен қатар соңғы жылдары халық арасында «мұрын-жұтқыншақ еті» деп белгілі аденоидты вегетациясы бар балаларда жоғары пайызбен төсекті ылғалдау байқалатыны және операциядан кейін шағымдарының өткені айтылады.

Психологиялық мәселелер

Жалпы психологиялық оқиғалар бұрын айтылған бастапқы төсекті ылғалдау мәселесін туғызбайды. Сондықтан төсекті ылғалдайтын балалардың басым көпшілігінде психикалық мәселе іздеудің қажеті жоқ. Сонымен қатар «жаман балалар төсекке зәр жібереді» сияқты алдын ала пікірлердің жарамсыз екені ескерусіз қалмауы тиіс. Психикалық мәселеден кейін төсекті ылғалдау байқалса, бұл әдетте физиологиялық төсекті ылғалдаудың қайта пайда болуы. Мінез-құлық регрессиясы бар балаларда түнде төсекті ылғалдаумен қатар мектептегі сәтсіздік, қорқыныш сияқты қосымша белгілер болады және оларды міндетті түрде балалар психиатрлары көруі қажет.

Қалай қарау керек

Бірден және маңызды түрде айтуымыз керек, төсекті ылғалдаудың өзінен гөрі бұл балаларға отбасылар мен қоғамның дұрыс емес көзқарастары зиян келтіреді. Олардың ішіндегі ең қауіптісі — «Төсегіне зәр жіберген қызын пешке отырғызды» деген сияқты жаңалық тақырыптарына арқау болатын жыныстық аймаққа бағытталған жазалау әрекеттері. Мұндай көзқарастар балалардың бойында өмір бойы сақталатын із қалдырады. Төсекті ылғалдайтын балалардың физиологиялық даму кешігуін бастан кешіретіні (тіс шығару, сөйлеудің кешігуі сияқты) және отбасының басты міндеті баланың өзін-өзі сыйлауы зақымданбай бұл мәселені жеңуін қамтамасыз ету екені ұмытылмауы тиіс. Сондықтан төсекті ылғалдайтын балалар ең кешігінде 6 жаста мәселемен айналысатын урология маманы тарапынан бағаланып, қажетті тексерулер жүргізілгеннен кейін ем жоспары жасалуы қажет.

Төсекті ылғалдайтын балаларда қандай тексерулер жүргізілуі керек?

Энурезис нокturna диагнозын қойып, ауыр зәр шығару бұзылыстарынан ажырату үшін мәселенің маманы — уролог тарапынан бағалануы тиіс. Төсекті ылғалдау шағымымен дәрігерге әкелінген балалар бұрын айтылған органикалық факторлардың бар-жоғы тұрғысынан тексерілуі тиіс. Ол үшін күндіз төсекке зәр жіберу, зәрді қиын шығару, іш қату, қиын және шұғыл зәр шығару, көп зәр шығару, бас жарақатын алу, зәрмен бірге нәжіс ұстай алмау, ұйқыда қорылдау және түнде ауыздан тыныс алу сияқты шағымдардың бар-жоғы сұралуы тиіс. Алынған ақпарат пен жалпы тексеру нәтижелеріне сәйкес зәрді талдаудан бастап, қуық суреттеріне дейін созылатын бір қатар тексерулер жүргізілуі тиіс. Төсекті ылғалдайтын балалардың 97%-ында физикалық себеп жоқ. Сондықтан егжей-тегжейлі анамнез көп жағдайда физиологиялық төсекті ылғалдаудың бар-жоғы туралы ақпарат береді. Бұл жерде төсекті ылғалдайтын балада «кішкентай қуық» немесе ұйқыдан ояна алмау мәселесі бар-жоғын анықтау маңызды.

• Толық аурулар тарихын алып, сұрау жүргізу
• Зәр шығару-нәжіс шығару кестесін жүргізу
• Кеңейтілген физикалық тексеру
• Толық зәр талдауын жүргізу әдетте жеткілікті.

Бұл сатылардан кейін ауру таза бастапқы түнгі төсекті ылғалдау мәселесі деп шешілсе, емдеу кезеңіне өтіледі. Егер уролог маман оқиғаның күрделірек және жан-жақты мәселе екенін шешсе, терең тексерулер жүргізу үшін алдыңғы диагностикалық әдістерге жүгініледі.

Емде қолданылатын әдістер

Төсекті ылғалдайтын балаларға жалпы 7-8 жасқа келгенде ем үшін араласу ұсынылады. Бұл араласулардың басында баланың өзінің немесе отбасының түнде оянуына бағытталған бағдарламалар тұр. Отбасы баланы түнде оятып, дәретханаға апаратын бағдарлама қолданылады. Бұл бағдарлама 90% табыспен аяқталған.

Емде дабылды (сигнализация) қолдану және дәрі-дәрмекпен ем

Дабыл құрылғылары бала зәр ұстай алмай бастаған сәтте іске қосылып, баланың оянып, қуығын бақылауына көмектесетін құралдар. Бұл емдеумен балаларда 70-84% жақсару қамтамасыз етіледі. Төсекті ылғалдау емінде ұзақ жылдар бойы әр түрлі дәрі-дәрмектер қолданылған. 90%-ға дейін қайталану қаупі бар. Түнгі төсекті ылғалдау балалық шақта жиі кездесетін мәселе және ата-аналардың дұрыс емес көзқарастарының жалғасып жатқан тақырыбы. Ең алдымен төсекті ылғалдайтын балаларды мәселемен айналысатын балалар дәрігерлері бағалауы және отбасының қатысуымен ұзақ мерзімді ем тәсілін сынап көру қажет.

Негізгі принциптер

• Түнде тұрып дәретханаға бару мақсат ретінде бекітілуі тиіс
• Дәретханаға жетуді жеңілдету керек
• Баланың құрғақ қалу жауапкершілігін өз мойнына алуына көмектесу керек
• Жатар алдындағы 2 сағат бойы көп сұйықтық қабылдаудан аулақ болу керек
• Кофеин бар сусындар мүлде берілмеуі тиіс
• Төсекке жатпас бұрын дәретханаға бару керек
• Түнде құрғақ қалу үшін шүберек байланбауы керек (түнде тұру ынтасына кері әсер етеді)
• Таңертеңгі тазалыққа баланың қатысуы қамтамасыз етілуі тиіс
• Балалардың өзін-өзі сыйлауы қолдау табуы керек
• Ата-аналарға қалай әрекет ету керектігін түсіндіретін нұсқаулықтар дайындалуы тиіс
• Балалардың қай күндері құрғақ қалғаны карточкаға жазылуы керек
• Балалар айына кем дегенде бір рет тексеріліп тұруы тиіс.

Везикоуретеральды рефлюкс (VUR) (Қуықтағы зәрдің бүйрекке кері ағуы)

Зәр қапшығында орналасқан зәрдің бүйрекке кері ағуы деп аталады. Зәр бүйректе түзілгеннен кейін несепағасы деп аталатын түтіктер арқылы қуыққа жеткізіледі. Қуық зәрді жинақтайды, содан кейін зәр шығару процесі арқылы денеден сыртқа шығарылады. Осы зәр шығару кезінде қалыпты жағдайда зәр бүйрекке кері ағып кетпейді, егер кері ағып кетсе, везикоуретеральды рефлюкс ретінде анықталады. Рефлюкстің алдын алатын — несепағаның қуыққа кіріс жеріндегі флап-клапан механизмі және қуық пен несепағадағы қысым динамикалары. VUR-дың нақты көрсеткіші белгісіз. Бірақ симптомсыз балаларда шамамен 0,4-1,8% болжанады.

Диагноз: Зәр УДЗ белгілері рефлюкспен ауыратын науқастардың 75%-ында қалыпты. Қалыпты зәр УДЗ VUR-ды ешқашан жоққа шығармайды. Туылғанға дейінгі гидронефроз диагнозы қойылған нәрестелерде қуық пен бүйрек ультрадыбысы бірінші таңдау ретінде қолданылуы тиіс. Туылғанға дейінгі кезеңде гидронефроз диагнозы қойылған нәрестелерде 16,2% VUR анықталу ықтималдығы бар. Нақты диагноз үшін зәр шығару кезіндегі цистоуретрография (VCUG) жасалуы тиіс. Қызбалы зәр жолдарының инфекциясын өткізген 2 жасқа дейінгі әрбір бала VCUG арқылы бағалануы тиіс. Рефлюкс анықталса, сцинтиграфия (DMSA) жоспарланады.

Ем: Бұл жөнінде екі негізгі тәсіл бар. Консервативті (хирургиялық емес) және хирургиялық тәсіл.

Зәрдің кері ағуын жабық (эндоскопиялық) емдеу: Жабық, яғни эндоскопиялық рефлюк операциясы орта есеппен 10 минут созылатын, ешқандай кесу жасалмай орындалатын хирургиялық араласу. Бала ұйықтатылғаннан кейін зәр шығаратын өзек арқылы жарықтандырылған құралмен (цистоскоп) зәр қапшығына кіріп, кері ағу жасалатын ішкі зәр өзегі табылады. Ішкі зәр өзектерінің зәр қапшығына ашылатын тесігінің астына декстраномер/гиалурон қышқылы бар зат енгізіліп тарылтылады. Ішкі зәр өзегінің зәр қапшығына ашылатын нүктесінде бүдір туғызатын декстраномер/гиалурон қышқылы кері ағуды болдырмайды және өмір бойы осында қалады.