ხერხემლის დაავადებები (ხერხემლის არხის სტენოზი)

ხერხემლის (ომურგა) სტენოზი (შევიწროება) არის ხერხემლის არხის საგიტალური დიამეტრის, ლატერალური რეცესებისა და ფორამენების (ნერვული ფესვების არხები) შევიწროება ხერხემლის არხის მთელ სიგრძეზე ან ერთ ან ორ მალაზე გარკვეულ ზომამდე. ის შეიძლება იყოს თანდაყოლილი, ასევე შეიძლება განვითარდეს მოგვიანებით.

წელის (ლუმბალური) ხერხემლის არხის ნორმალური საგიტალური დიამეტრი 15–25 მმ-ია. ხერხემლის სტენოზში მთავარი პრობლემაა არხის არასაკმარისი დიამეტრი. თუ საგიტალური დიამეტრი 10 მმ-ზე ნაკლებია, საუბარია აბსოლუტურ სტენოზზე; 10–13 მმ-ს შორის — ფარდობით სტენოზზე. ლატერალური რეცესი ეწოდება სპეციალურ ზონას, რომელიც წინიდან შემოფარგლულია მალის სხეულის უკანა ზედაპირით, გვერდიდან — პედიკულით, უკნიდან კი — ზედა არტიკულარული ფასეტით, და მედიალურად იხსნება ხერხემლის არხში. ქვედა ლუმბალურ არეში მალის სხეულის უკანა ზედაპირიდან ზედა არტიკულარული ფასეტის ყველაზე ვენტრალურ ნაწილამდე მანძილი არ უნდა იყოს 3–4 მმ-ზე ნაკლები. ლატერალური რეცესის სიმაღლის 3 მმ-ზე ნაკლებობა ლატერალური რეცესის სტენოზზე მიუთითებს, ხოლო 2 მმ-ზე ნაკლებობა დიაგნოზის დამდგენი ხასიათისაა. ასაკი, ტრავმა, ლიგამენტების გასქელება, სახსრების ცვლილებები და სპონდილოზური ბარების განვითარება ისეთი სტრუქტურული ცვლილებებია, რომლებიც ნერვულ ელემენტებს აწვება; სტენოზი შეიძლება უსიმპტომო იყოს, სანამ კრიტიკულ დონემდე არ დაეცემა. სტენოზმა ერთდროულად შეიძლება დააზიანოს როგორც ყელის (ცერვიკალური), ასევე წელის არე. თუმცა ორივე უბნის სტენოზის ერთდროული სიმპტომურობა გავრცელებული არ არის. უფრო ხანდაზმულ ადამიანებში გამოვლენილი სიმპტომები მიელოპათიასთანაა დაკავშირებული.

ხერხემლის სტენოზი, როგორც წესი, ნებისმიერ ასაკში შეიძლება განვითარდეს, მაგრამ ხშირად სიცოცხლის 50 წლის შემდეგ იწყებს სიმპტომების გამოვლენას. მამაკაცებში უფრო გავრცელებულია. ხშირად დაზიანებულია L3, L4 და L5 დონეები. პაციენტები ხშირად უჩივიან შენიღბულად მიმდინარე ზურგის, თეძოს, ფეხისა და წვივის ტკივილს. ტკივილის გავრცელება ფეხებსა და ხელებში დამოკიდებულია შევიწროების დონეზე. როგორც წესი, გავრცელება ორმხრივია. სიარული და ხანგრძლივად ფეხზე დგომა ტკივილს იწვევს. პაციენტები, როგორც წესი, წინ დახრილი პოზით დადიან. ტკივილისგან ისინი დაჯდომით თავს იხსნიან. ეს კლინიკური სურათი განსაკუთრებული მდგომარეობაა და ნეიროგენული კლაუდიკაცია ეწოდება. ნეიროგენული კლაუდიკაციის ეს სურათი დისკის ტკივილისგან ასე განსხვავდება: დაჯდომით არ ქრება. როცა სურათი პროგრესირებს, დაჯდომა და წოლაც ვერ უზრუნველყოფს ტკივილის გაქრობას. მოწინავე შემთხვევებში შეიძლება განვითარდეს მუდმივი ტკივილი და შარდვის პრობლემები. ამიტომ, ზურგის არხის სტენოზის სავარაუდო შემთხვევებში, მწვავე შარდვის სურვილი, ხშირი შარდვა ოპერაციისთვის მნიშვნელოვან ნიშნად ითვლება და ამ მდგომარეობის პაციენტებს გადაუდებელი ოპერაცია ეთავაზებათ. ხერხემლის არხის სტენოზის მქონე პაციენტებს ტკივილის ძალიან ხანგრძლივი ანამნეზი აქვთ და გარკვეულ დროს მედიკამენტური თერაპიით შეუძლიათ გაძლება. სტენოზის გაძლიერებისას პაციენტის ტკივილები თითქმის აღარ რეაგირებს არცერთ მკურნალობაზე. ამ პაციენტებს ოპერაცია ეთავაზებათ.

პაციენტის ფიზიკური გასინჯვისას, წელის ღერძში გამოვლენილია გასწორება, მოძრაობის ამპლიტუდებში, განსაკუთრებით უკან გადმოხრისას, შეზღუდულობა. წინ გადმოხრა ამცირებს ტკივილს. სპეციფიკური ფესვის კომპრესიის ნიშნები, როგორც წესი, იშვიათია. პასიური ფეხის გაწელვის ტესტი უარყოფითია. ინტენსიური ფიზიკური აქტივობის მსგავსი პროვოკაციული ტესტები შეიძლება გამოავლინოს ქვედა კიდურების მცირე ძალის დაკარგვა. განსაკუთრებით L4 და L5 დერმატომებში შეიძლება გამოვლინდეს სენსორული ცვლილებები. ასაკი, ფარული დაწყება, ხანგრძლივი ანამნეზი და ორმხრივი დაზიანება ხერხემლის სტენოზს სხვა ხერხემლის პათოლოგიებისგან, როგორც წესი, განასხვავებს. დისკის ჰერნიაციები (წელის თიაქარი) როგორც წესი, უფრო ახალგაზრდებში გვხვდება. ტკივილის გავრცელება უმეტესად ცალმხრივია და ნევროლოგიური სიმპტომები მეტია. ცენტრალური დისკის ჰერნიაციები ორმხრივი ტკივილის გავრცელებით სტენოზს მიბაძავს, თუმცა ტკივილის დაწყება მწვავეა. დაჯდომისას ტკივილი იმატებს და ფეხის გაწელვის ტესტი დადებითია.
სისხლძარღვთა უკმარისობის მქონე ადამიანებში გვხვდება სისხლძარღვოვანი კლაუდიკაცია: ტკივილი სიარულით იმატებს, გაჩერებით, დასვენებითა და მოკლე სიარულით კი მცირდება. ამასთან, პერიფერიული პულსების გასინჯვა ხერხემლის სტენოზს რომ ეჭვობენ, ყველა პაციენტის გასინჯვის რუტინული ნაწილია. ნეიროგენული და სისხლძარღვოვანი კლაუდიკაციის გასამიჯნად გამოყენებული საუკეთესო პროვოკაციული ტესტია ველოსიპედის ტესტი. ამ დროს ორივე ტიპში ტკივილი არის, თუმცა სტენოზის შემთხვევაში, რადგან წელის არე ფლექსიაშია, ტკივილის გაძლიერება სისხლძარღვოვანი ტიპის მიმართ ნაკლებია. პერიფერიული ნეიროპათიის მქონე პაციენტებშიც გამოვლინდება ტკივილი და მგრძნობელობის დეფიციტი, რომლებიც სტენოზთან შეიძლება აგვერიოს. ამ პაციენტების დიფერენციალურ დიაგნოსტიკაში ელექტრონეირომიოგრაფია (EMG) სასარგებლოა.

ხერხემლის სტენოზის დიაგნოსტიკაში გამოიყენება ოთხი პროექციის წელ-ჯვრის (ლუმბოსაკრალური) რენტგენოგრაფია, ტომოგრაფია და მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI). სტენოზის მქონე პაციენტების 80%-ს ელექტროფიზიოლოგიური ცვლილებები აქვს. ეს ტესტი ასევე უფრო ზუსტად აჩვენებს იმ უბნებს, რომელთა დეკომპრესიაც იგეგმება. მედიკამენტური თერაპია სტენოზის შემთხვევებში ყველაზე ხშირად გამოყენებადი არაქირურგიული მკურნალობის ფორმაა. აღინიშნა, რომ არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო მედიკამენტები მნიშვნელოვნად ამცირებს ზურგისა და ფეხის ტკივილს. იმ შემთხვევებში, როცა პაციენტი ქირურგიული მკურნალობისთვის შესაფერისი არ არის ან ოპერაციის გადავადებაა საჭირო, შეიძლება ეპიდურულ სივრცეში სტეროიდის შეყვანა ვცადოთ. კორსეტს ან წელზე შემოსახვევ სხვა მოწყობილობებს ხერხემლის სტენოზის მკურნალობაში ადგილი არ აქვთ.

მედიკამენტური თერაპიით საკმარისი ხანგრძლივობისა და დოზის მიღების შემდეგაც სარგებელი ვერ მიღებული პაციენტები ქირურგიული მკურნალობის კანდიდატები არიან. მძიმე ხერხემლის სტენოზის მქონე პაციენტებში ფიზიოთერაპიის ჩატარება ზედმეტია, ზოგჯერ კი ზიანის მომტანიც შეიძლება იყოს. თუ ფეხზე დგომისას სისუსტეს შარდვისა და განავლის პრობლემები დაემატა, პაციენტს გადაუდებელი ოპერაცია უნდა დაეგეგმოს. თუ ასეთი მოვლენები ოპერაციამდე წარმოიშვა, ოპერაციის შემდეგ გაუმჯობესების რისკი არსებობს. ხერხემლის სტენოზში ძირითადი ქირურგიული პრინციპია ძვლოვანი და რბილი ქსოვილის ელემენტების მიერ ზურგის ტვინის პარკისა და ზურგის ტვინის ფესვებზე წნევის თავიდან აცილება ხერხემლის დეკომპრესიით. მკაფიოდ განსაზღვრული დეკომპრესიის საზღვრები არ არსებობს. ეს ქირურგიული საზღვარი თითოეული ადამიანის ინდივიდუალურ ანატომიაზეა დამოკიდებული. ცენტრალური არხის სტენოზის დეკომპრესია ყველაზე ადვილად სამკურნალო სტენოზური სინდრომია. ძირითადი პროცედურა არის შუა ხაზის მიდგომით სპინოზური მორჩების გამოჩენა. შემდეგ სპინოზური მორჩები და ლამინები ფასეტის კაფსულებს შეხების გარეშე ამოიკვეთება. დეკომპრესია უნდა დაიწყოს მაქსიმალური სტენოზის უბნიდან მოშორებით. მედიალური ფასეტექტომიის დროს, თუ სპინოზური მორჩისა და ლამინის ექსციზიის მიუხედავად დურაზე წნევა კვლავ არსებობს და დურალური პულსაცია საკმარისად არ არის მიჩნეული, შეიძლება ზედა არტიკულარული ფასეტი ნაწილობრივ რეზეცირდეს. ფასეტ სახსრის 50%-მდე რეზექციისას მნიშვნელოვანი ინსტაბილურობა არ ვითარდება. ლატერალური რეცესის სტენოზში დეკომპრესიისას, თუ პაციენტის სტენოზური მდგომარეობა ლატერალურ რეცესს შეესაბამება, შუა ხაზის მიდგომით შედიან, თუმცა მხოლოდ დაზიანებული მხარის ლამინა და სპინოზური მორჩი იხსნება ლატერალური რეცესის გასაფართოებლად.

დეკომპრესიის შემდეგ ინსტაბილურობა იშვიათი გართულება არ არის. თუ მიკროქირურგიული მეთოდები არ გამოყენებულა და ფასეტ სახსრები საჭიროზე მეტად ამოიკვეთა, ინსტაბილურობის რისკი იზრდება. ამ პაციენტებში ინსტაბილურობის რისკის საწინააღმდეგოდ ყველა პაციენტისთვის ხრახნის (ვინტის) დადება შესაფერისი მიდგომა არ არის. ოპერაციის დროს შესაძლო სხვა გართულებებია: ზურგის ტვინის გარსის (დურა მატერის) გახევა, ნერვული ფესვების დაზიანება ან გაწყვეტა, გარსის შეკვრები (ადჰეზიები), მენინგიტი. დურა მატერის გახევა განსაკუთრებით ძალიან მძიმე ხერხემლის სტენოზის მქონე პაციენტების 5%-ში გვხვდება და დაუყოვნებლივ შეკერვას საჭიროებს. წინააღმდეგ შემთხვევაში პაციენტს ოპერაციის შემდეგ წელიდან ცერებროსპინალური სითხე გამოსდის და მენინგიტის რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება. ოპერაციის შემდეგ, ოპერაციიდან მიღებული სარგებლის მაქსიმუმამდე მისატანად, აუცილებელია, რომ პაციენტი დაუბრუნდეს იდეალურ წონას. პაციენტების საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობა ოპერაციის შემდეგ 1–3 დღეა. რეკომენდებულია, რომ პაციენტმა პირველი 1 კვირა სახლში ისვენოს. 1 კვირიდან 20 დღემდე სახლიდან გასვლა და მოკლე სიარული, 20 დღის შემდეგ კი ნორმალური ცხოვრების წარმართვა რეკომენდებულია.