Die Brustrekonstruktion ist die Wiederherstellung von Brustgewebe, das aufgrund von Krebs oder anderen Ursachen entfernt wurde. Mit fortschrittlichen Techniken ist es möglich, Rekonstruktionen durchzuführen, die der anderen Brust sehr ähnlich sind. Diese Operation kann im Anschluss an die Entfernung des Brustgewebes in derselben Sitzung oder auch zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.
Die Rekonstruktion lässt sich in zwei Hauptgruppen einteilen:
Brustrekonstruktion mit Gewebeexpander und Prothese
Brustrekonstruktion mit Übertragung des eigenen Gewebes der Patientin.
Die Methode mit Gewebeexpander und Prothese wird am häufigsten angewandt. Bei der ersten Sitzung wird mit einem Gewebeexpander eine Tasche für die Brustprothese vorbereitet. In der zweiten Sitzung wird die Brustprothese, also das Implantat, eingesetzt und Symmetrie zur anderen Brust hergestellt. Nach dem Einsetzen des Gewebeexpanders wird er etwa drei Monate lang mit physiologischer Kochsalzlösung (SF) aufgefüllt. Bei Rekonstruktionen mit Gewebetransfer wird dagegen Gewebe an einer anderen Körperstelle (Bauch, Rücken u. Ä.) zusammen mit seiner Blutversorgung entnommen und in den Defektbereich, also das Mastektomiefeld, übertragen. Eine Brustprothese wird dabei nicht verwendet. Nach der Operation können Asymmetrien zur anderen Brust bestehen; diese können jedoch durch Revisionseingriffe behoben werden.
Brustrekonstruktion
Brüste sind zusammen mit der Hautoberfläche, auf der sich Brustwarze und Areola befinden, dem darunterliegenden Fettgewebe, dem Brustdrüsengewebe und dem darunterliegenden Muskelgewebe besonders für Frauen sehr wichtige Organe. Neben den Aufgaben des Stillens und Säugens sind sie ein bedeutender Bereich der weiblichen Sexualität und des äußeren Erscheinungsbildes. Ein wohlgeformtes, symmetrisches und gesundes Brustpaar mit richtiger Form und Größe spielt eine große Rolle für ein selbstsicheres und glückliches Leben der Frau. Bei Frauen, die angeboren, nach einem Trauma oder – am häufigsten – nach einer Mastektomie (Entfernung der Brust) eine oder beide Brüste nicht haben, kann sich dieser Mangel psychisch bemerkbar machen und Schwierigkeiten bei der Kleiderwahl und im Sexualleben verursachen. Bei Patientinnen kann sich eine „Depression nach Mastektomie“ entwickeln. Mit den zunehmenden chirurgischen Techniken und Erfolgsaussichten wächst bei Frauen der Wunsch nach der Wiederherstellung des fehlenden Brustgewebes, also der Brustrekonstruktion.
Wem kann eine Brustrekonstruktion angeboten werden?
Jeder Frau, die eine oder beide Brüste nicht hat und deren Allgemeinzustand die Operation verträgt, kann eine Brustrekonstruktion angeboten werden. Bei der großen Mehrheit der Patientinnen nach einer Mastektomie gibt es keine medizinischen Hindernisse für eine Brustrekonstruktion. Für verschiedene Patientinnen können unterschiedliche Methoden geeigneter sein und möglicherweise erfolgreichere Ergebnisse liefern.
Auswirkung der Brustrekonstruktion auf die Behandlung von Brustkrebs
Für die Brustrekonstruktion ist kein bekanntes Risiko eines erneuten Auftretens von Brustkrebs bekannt. Außerdem wird die Strahlentherapie (Strahlenbehandlung) oder Chemotherapie (medikamentöse Behandlung), die im Rahmen der Therapie durchgeführt wird, durch die Brustrekonstruktion nicht beeinflusst. Die Methoden zur Nachsorge bei Brustkrebs können auch nach einer Brustrekonstruktion angewandt werden. Bei Patientinnen mit einer Brustrekonstruktion mit Brustprothese (Silikon) ist für die Nachsorge jedoch die MRT-Untersuchung anstelle der Mammografie besser geeignet.
Brustrekonstruktion nach Mastektomie
Frühe Rekonstruktion: Die Brustrekonstruktion kann nach einer Mastektomie durchgeführt werden, ebenso aber auch gleichzeitig mit der Mastektomie. Mit der zunehmenden Früherkennung von Brustkrebs haben die Anwendungen der „Sofortrekonstruktion“ zugenommen. Die Rekonstruktion, die direkt in derselben Operation wie die Mastektomie erfolgt, ist im Hinblick auf die psychosoziale Anpassung der Patientin nach der Operation erfolgreicher und erspart einen eigenen Eingriff für die Rekonstruktion. Die Sofortrekonstruktion kann für den Chirurgen einfacher sein, und die ästhetischen Ergebnisse sind besser. Nachteilig ist, dass die Operation zur Entfernung des Brustkrebses und die Rekonstruktion zusammen eine längere Zeit in Anspruch nehmen und die Heilungsphase länger dauert.
Späte Rekonstruktion: Auf Empfehlung des Allgemeinchirurgen und Onkologen oder aus Gründen wie dem fehlenden Wunsch der Patientin, starkem Übergewicht, Rauchen, Bluthochdruck oder einer nicht tolerierbaren langen Operationsdauer kann die Brustrekonstruktion auf einen späteren Zeitpunkt nach der Mastektomie verschoben werden. In diesem Fall können sich manche Patientinnen zunächst auf die Behandlung der eigentlichen Brusterkrankung konzentrieren. Es kann zweckmäßiger sein, im Zusammenhang mit der Operation zur Brustkrebsbehandlung das endgültige Krankheitsstadium festzustellen und bei Bedarf eine Strahlentherapie zu planen. In diesem Fall wird die Rekonstruktion aufgeschoben, um die Nebenwirkungen der Strahlung zu vermeiden. In der Türkei wird die Brustrekonstruktion in der Regel auf diese Weise als „späte“ Rekonstruktion zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt.
Optionen der Brustrekonstruktion
Die Brustrekonstruktion erfolgt mit zwei Hauptmethoden:
Brustprothesen
Autologe Rekonstruktion (mit dem eigenen Gewebe der Patientin)
Silikon-Brustprothesen: Sie können wegen des einfacheren Eingriffs bevorzugt werden und stellen eine relativ sichere Rekonstruktionsoption dar, da kein langer chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Sie werden bei Patientinnen bevorzugt, die einen langen chirurgischen Eingriff nicht vertragen oder nicht wünschen, dass eine andere Körperregion operiert wird. Die Nachteile dieser Methode sind ein Risiko eines nicht zufriedenstellenden ästhetischen Ergebnisses, Infektionsrisiko, Risiko einer Hautnekrose, Kapselbildungsrisiko, Verrutschen und Asymmetrie. Bei Patientinnen, die zusätzlich eine Strahlentherapie erhalten, ist dieses Risiko höher.
Die Silikon-Brustprothese ist eine ideale Option für eine Brustrekonstruktion, wenn:
für die Brustrekonstruktion kein geeignetes eigenes Körpergewebe der Patientin zur Verfügung steht,
der Brustbereich nicht stark vernarbt oder infiziert ist,
eine prophylaktische (vorbeugende) Mastektomie durchgeführt wurde,
eine beidseitige Brustrekonstruktion durchgeführt wird,
die Patientin einer anderen Brustoperation zur Herstellung der Symmetrie zugestimmt hat,
an der Brust oder Brustwand keine Strahlentherapie erfolgt ist.
Gewebeexpander: Wenn bei manchen Patientinnen nicht genügend Raum unter der Haut für eine Brustprothese vorhanden ist, kann ein Gewebeexpander angewendet werden. Dies ist ein stufenweises Verfahren. Der unter die Haut im Brustbereich eingesetzte Gewebeexpander wird 10-15 Tage nach der Operation und danach in Abständen von 3-5 Tagen mit physiologischer Kochsalzlösung (SF) aufgefüllt. Sobald eine geeignete Tasche entstanden ist, wird dieser Expander auf Silikonbasis entfernt und die Silikon-Brustprothese in der geplanten Größe eingesetzt. Nachteile dieser Rekonstruktionsmethode sind, dass es sich um einen zweistufigen Eingriff handelt, das Auffüllen in verschiedenen Zeitabständen insgesamt 2-3 Monate dauern kann und dabei manchmal leichte Schmerzen verursachen kann, außerdem können Kapselbildung, Infektionsrisiko, Hautverlust und Asymmetrie auftreten. Jede der beiden chirurgischen Phasen dieser Methode dauert etwa 1 Stunde.
Zweikammer-verstellbare Implantate: Wenn für eine Prothesenimplantation zur Brustrekonstruktion keine ausreichende Tasche vorhanden ist und ein doppelter Eingriff vermieden werden soll, kann die Becker-Prothese verwendet werden. Diese Prothese ist ein dauerhafter Gewebeexpander. Diese Zweikammerprothese, die im Inneren einen mit physiologischer Kochsalzlösung füllbaren Hohlraum und im äußeren Lumen Silikongel enthält, wird dauerhaft eingesetzt. Nach der Operation wird der innere Teil je nach gewünschter Größe mit physiologischer Kochsalzlösung aufgefüllt und an Ort und Stelle belassen. Bei Bedarf können Anpassungen vorgenommen werden, wodurch Asymmetrien leichter verhindert werden können.
Autologe Brustrekonstruktion: Die Brustbildung mit Haut-, Fett- und Muskelgewebe, das von einer anderen Stelle des eigenen Körpers der Patientin entnommen wird, ist die autologe Rekonstruktion. Der wichtigste Unterschied zur Brustrekonstruktion mit Prothese besteht darin, dass sie aufgrund des eigenen Gewebes ein natürliches Aussehen hat und die Risiken einer Abstoßung der Prothese, Infektion, Kapselbildung, Hautverlust und eines Austauschbedarfs entfallen. Für die autologe Rekonstruktion stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Die wichtigsten sind der TRAM-Lappen und der DIEP-Lappen aus dem Bauchbereich, der Latissimus-dorsi-Lappen aus dem Rückenbereich, der TUG-Lappen aus dem Oberschenkel, die Gesäßlappen (Gluteallappen) aus dem Hüftbereich und der Ruben-Fettpolsterlappen aus der seitlichen Taille. Am häufigsten wird Gewebe aus dem Bauchbereich für die autologe Brustrekonstruktion verwendet.
TRAM-Lappen: Der TRAM-Lappen (transversus rectus abdominis myokutan) ist ein Verfahren, bei dem Haut, Unterhautfettgewebe und Muskelgewebe aus dem Bereich unterhalb des Nabels als Block von der Bauchwand abgelöst und zur Brustrekonstruktion verwendet werden. Nach der Operation verbleibt im Unterbauch eine horizontale Narbe, die länger ist als die eines Kaiserschnitts.
Eine autologe Brustrekonstruktion kommt besonders für folgende Patientinnen infrage:
Frauen, die eine autologe Brustrekonstruktion wünschen,
Frauen, die für eine Rekonstruktion mit Implantat keine gute Kandidatin sind,
Frauen, die im Unterbauch ausreichend Gewebe haben,
Frauen, die zuvor noch keine Bauchoperation hatten (wie etwa eine Bauchdeckenstraffung),
Frauen, bei denen eine frühere Brustrekonstruktion mit Implantat erfolglos war,
Frauen, die eine Rekonstruktion direkt bei der Mastektomie oder zu einem späteren Zeitpunkt anfordern,
Frauen mit einem Body-Mass-Index von höchstens 30 und ohne sehr großen Gewebeüberschuss im Unterbauch,
Frauen, die die Allgemeinnarkose über einen längeren Zeitraum gesundheitlich vertragen können,
Frauen, die nicht rauchen.
Frauen ohne Diabeteserkrankung sind ideale Kandidatinnen für eine Brustrekonstruktion mit Bauchgewebe nach dieser Methode.
Dieses Gewebe aus der oberflächlichen Bauchhaut wird mit verschiedenen Techniken zur Brustrekonstruktion verwendet:
Gestielter TRAM-Lappen: Bei diesem Verfahren wird unter der Haut ein Tunnel vom Bauch zur Brust angelegt, wobei der Bauchbereich mit dem darunterliegenden Muskelgewebe nicht vollständig von der Körperoberfläche getrennt wird; der Musculus rectus abdominis transversus dient dabei wie ein Stiel. Das Gewebe wird in den Bereich gedreht, an dem die Brust gebildet werden soll, und dort in Form gebracht. Der Bauchbereich, aus dem das Gewebe entnommen wurde, wird wie bei einer Bauchdeckenstraffung behandelt; der Nabel wird neu gebildet (versetzt) und mit geeigneter Nahttechnik verschlossen. Bei manchen Patientinnen ist die Entfernung überschüssigen Bauchgewebes auch ein ästhetischer Vorteil. Diese Methode ist eine äußerst natürliche Option der Brustrekonstruktion, muss jedoch bei adipösen, rauchenden und diabetischen Patientinnen besonders beachtet werden. Wundheilungsstörungen, Probleme bei der Durchblutung des Lappens, Lappenverlust, Fettgewebsnekrose und Bruchbildung im Bauchbereich sind mögliche Komplikationen. Um eine Bruchbildung zu verhindern, wird beim Verschluss des Bauchbereichs ein synthetisches Material, das sogenannte Mesh, zur Verstärkung des Bereichs verwendet, aus dem Muskelgewebe entnommen wurde.
Delay- und Supercharge-Methode: Um die Blutversorgung des TRAM-Lappens mit zwei Gefäßen zu stärken, wird manchmal vor dem eigentlichen Eingriff in einer kurzen Operation eines der Gefäße vom Gewebe getrennt. Dieses als Verzögerung (Delay) bezeichnete Vorgehen soll dafür sorgen, dass der TRAM-Lappen, der gedreht werden soll, gesünder und lebensfähiger ist. Manchmal wird der TRAM-Lappen, wenn er in den Bereich gedreht wird, an dem die Brust gebildet werden soll, dadurch repariert, dass eines der versorgenden Gefäße des Gewebes mikrochirurgisch mit den Gefäßen im Empfängerbereich verbunden wird. Bei dieser als „Supercharge“ bezeichneten Methode wird das Gewebe durch eine „zusätzliche Belastung“ in seiner Lebensfähigkeit gestärkt. Dadurch soll die Blutzirkulation des Gewebes gesünder werden.
Freier TRAM-Lappen: Das TRAM-Gewebe aus dem Bauchbereich wird mit seinen versorgenden Gefäßen mikrochirurgisch vollständig von der Bauchwand gelöst und dann durch mikrochirurgische Wiederverbindung der Gefäße im Bereich, an dem die Brust gebildet werden soll, zur Brustbildung verwendet. Bei dieser Methode, die höher entwickelte Techniken erfordert als das gestielte Verfahren, sind bei korrekter Durchführung sowohl das Risiko eines Gewebeverlusts als auch die Probleme der Bauchwand geringer. Bei Gefäßverschlüssen besteht das Risiko, dass das gesamte Gewebe verloren geht.
DIEP-Lappen: Die Gefäße, die das für den Aufbau der Brust vorgesehene Bauchgewebe hauptsächlich versorgen, sind die tiefen inferioren epigastrischen Gefäße. Diese Gefäße dringen in den Muskel ein und geben Äste ab, sogenannte Perforansgefäße, die senkrecht zur Haut verlaufen. Bei der DIEP-Lappen-Technik wird mikrochirurgisch eines dieser Gefäße aufgesucht, die Bauchwandmuskulatur möglichst wenig geschädigt und das Gewebe im Empfängerbereich mit mikrochirurgischen Techniken zur Brustbildung verwendet. Der wichtigste Vorteil dieser Methode liegt darin, dass sie im Bauchbereich möglichst wenige Probleme verursacht und das Bruchrisiko minimiert wird.
Weitere Gewebe, die für die Brustrekonstruktion verwendet werden
Der Latissimus-dorsi-Muskel im Rückenbereich kann allein oder zusammen mit etwas Hautgewebe zur Brustbildung verwendet werden. Diese Methode bildet bei den meisten Frauen ausreichend Deckgewebe, kann aber keine Fülle und Rundung erzeugen, wie sie für ein Brustbild erforderlich sind. Bei manchen Patientinnen wird er während der Mastektomie verwendet, um die Öffnung im Brustbereich zu verschließen; manchmal wird er aber auch zusammen mit einer Silikon-Brustprothese eingesetzt, um eine ausreichende Brustgröße und Rundung zu erzielen. Nachteil dieser Methode ist, dass am Rücken eine schwer zu verdeckende Narbe entsteht und Wundheilungsprobleme auftreten können. Wenn Gewebe aus Bauch und Rücken nicht verwendet werden kann, können die Gesäßlappen (Gluteallappen) aus dem Hüftbereich, das Ruben-Fettgewebe aus der seitlichen Taille und der transversale obere Gracilis-Lappen (TUG-Lappen) von der Innenseite des Oberschenkels als freie Lappen mit mikrochirurgischen Techniken zur Brustrekonstruktion verwendet werden. Außerdem kann bei manchen Patientinnen Gewebe aus der Nähe der Brust für eine partielle Brustrekonstruktion verwendet werden.
Heilungsprozess nach der Brustrekonstruktion
Brustrekonstruktionen, die unter Vollnarkose durchgeführt werden, können bei Verwendung einer Brustprothese 1-2 Stunden und bei Verwendung des eigenen Gewebes der Patientin je nach Technik 4-10 Stunden dauern. Bei Verwendung einer Brustprothese beträgt die Krankenhausaufenthaltsdauer 1-3 Tage, bei der autologen Rekonstruktion mit Lappengewebe 4-7 Tage. Im neu gebildeten Brustgewebe und an der Stelle, an der das eigene Gewebe der Patientin entnommen wurde, befinden sich sogenannte „Drainagen“: schlauchförmige Geräte aus Silikonbasis in Form einer Saugbirne, die Flüssigkeits- und Blutansammlungen im Operationsbereich verhindern. Mit dem Rückgang der Flüssigkeits- und Blutansammlung werden sie nach 1-4 Tagen entfernt. Das Entfernen ist ein schmerzloser, ambulant durchgeführter, einfacher verbandähnlicher Eingriff. Nach dem Entfernen der Drainagen kann die Patientin duschen. Die Verbände werden noch eine Zeit lang fortgesetzt. Während die Rückkehr in den Alltag nach Silikonprothesen bereits innerhalb weniger Tage möglich ist, kann es nach einer autologen Brustrekonstruktion bis zu 1 Woche dauern, bis sich die Empfindlichkeit und Spannung des Bauchbereichs (sofern Bauchgewebe verwendet wurde) zurückbildet. Nach einer Woche kann die Patientin die meisten ihrer Tätigkeiten selbst erledigen; für 4-8 Wochen sollte sie jedoch auf schweres Heben, Sport, Geschlechtsverkehr, Autofahren und ähnliche Aktivitäten verzichten. Situationen, die den Druck im Bauchraum erhöhen, wie Husten, Pressen, Verstopfung oder Geschlechtsverkehr, sind zu vermeiden. Auf lange Sicht werden alle Schmerzen und Belastungen der Operationen vergessen. Die Wunden heilen von Tag zu Tag weiter ab, und die Narben verblassen. Das Vorhandensein von Brustgewebe gibt der Patientin, die diesen Prozess durchlaufen hat, ein Gefühl der Ganzheit und zusammen mit der Freude und dem Vertrauen, die Krebserkrankung hinter sich gelassen zu haben.
Weitere Operationen nach der Rekonstruktion
Brustrekonstruktionen umfassen Operationen, die in mehreren Sitzungen durchgeführt werden. Nach der Brustrekonstruktion können zur Herstellung der beidseitigen Symmetrie verschiedene Eingriffe sinnvoll sein, etwa eine Revision des Lappens, eine Straffung der Brust der Gegenseite, eine Brustverkleinerung oder das Einsetzen einer Silikonprothese. Ob mit einer Brustprothese oder mit eigenem Gewebe hergestellt: Brustgewebe ohne Brustwarze und Areola entspricht nicht einem vollständigen Brustbild. Auf Wunsch der Patientin ist es mit verschiedenen Methoden möglich, Brustwarze und Areola zu rekonstruieren. Die Brustwarze kann unter lokaler oder Vollnarkose mit verschiedenen Methoden gebildet werden. Manche Patientinnen halten eine ausreichend große, gesunde Brust, die den BH ausfüllt, mit der passenden Form für ausreichend, da die Bildung der Brustwarze nicht unbedingt notwendig ist, und verlangen deshalb keine Rekonstruktion der Brustwarze.
