Was ist eine laparoskopische Narbenhernien-Reparatur? In welchen Fällen wird sie durchgeführt?

Eine Narbenhernie (inzisionale Hernie) entsteht in der Regel dadurch, dass Gewebe oder Organe durch Schwachstellen austreten, die frühere Operationen im Bauchbereich hinterlassen haben. Diese Erkrankung zeigt sich durch Beschwerden wie Schwellung, Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Bauchbereich und kann Ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

Die laparoskopische Narbenhernien-Operation bietet eine moderne, minimalinvasive Methode, um dieses Problem zu lösen. Wenn Sie fragen, was eine Narbenhernien-Reparatur ist, können wir sagen: Im Gegensatz zur herkömmlichen offenen Chirurgie handelt es sich um einen Eingriff, der über einige wenige kleine Schnitte im Bauchbereich durchgeführt wird. Außerdem können die meisten Patienten nach nur einer Nacht im Krankenhaus entlassen werden, und das Unwohlsein nach der Operation ist minimal.

Was ist eine Narbenhernie?

Eine Narbenhernie ist ein Gesundheitsproblem, das sich nach Operationen im Bauchbereich entwickelt und Ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann. Diese Erkrankung entsteht infolge einer Schwächung der Bauchwand und kann bei unsachgemäßer Behandlung zu schwerwiegenden Komplikationen führen.

Was bedeutet Narbenhernie?

Als Narbenhernie bezeichnet man Brüche, die an der Schnittstelle einer früheren Bauchoperation oder in unmittelbarer Nähe davon entstehen. In diesem Fall heilen die bei der Operation durchtrennten Gewebe der Bauchwand nicht vollständig, und im Laufe der Zeit wölben sich Bauchorgane durch diese geschwächte Stelle nach außen vor. Mit anderen Worten: Die Narbenhernie, die zu den Hernien der vorderen Bauchwand zählt, ist eines der häufigen Probleme nach chirurgischen Eingriffen im Bauchbereich.

Narbenhernien treten in der Regel innerhalb der ersten 3–6 Monate nach der Operation auf. In manchen Fällen können sie sich jedoch auch erst nach Monaten oder sogar Jahren entwickeln. Statistiken zufolge wird geschätzt, dass sich bei mindestens 15–20 % der Bauchoperationen ein Narbenbruch entwickelt. Einer anderen Studie zufolge schwankt die Häufigkeit zwischen 2 % und 11 %.

Nach welchen Operationen tritt sie auf?

Narbenhernien können nach jeder Art von Operation im Bauchbereich entstehen. Insbesondere nach:

• Magen- und Darmoperationen
• Kaiserschnitten
• Gallenblasenoperationen (offen und laparoskopisch)
• Gynäkologischen Operationen
• Operationen nach Traumata

Außerdem können sich auch nach laparoskopischen („geschlossenen“) Operationen an den Einstichstellen der Instrumente Brüche entwickeln, die als „Trokarhernien“ (Port-Hernien) bezeichnet werden. Dies gilt insbesondere für die 10-, 12- und 15-mm-Zugänge, über die die Kamera und spezielle Instrumente eingeführt werden.

Bei der Untersuchung der ursprünglichen chirurgischen Ursachen der Patienten zeigte sich, dass 3,9 % wegen einer Gastrektomie, 7 % wegen einer Kolektomie, 3,9 % wegen einer Perforation eines Magengeschwürs, 17,2 % wegen eines Traumas (Verletzungen von Leber und Milz), 10,2 % wegen einer offenen Cholezystektomie, 3,9 % wegen einer laparoskopischen Cholezystektomie und 53,9 % aus anderen Gründen (gynäkologische Operationen, Patienten, bei denen wegen eines Briden-Ileus eine Laparotomie durchgeführt wurde) operiert worden waren.

Wie entsteht die Schwäche der Bauchwand?

Die Schwäche der Bauchwand nach einem chirurgischen Schnitt kann auf mehrere Arten entstehen. Zunächst einmal schwächt das Durchtrennen des Stützgewebes der Bauchwand während der Operation diese Region naturgemäß. Darüber hinaus beeinträchtigt eine Infektion der Wunde nach der Operation den Heilungsprozess und bereitet so den Boden für die Entstehung eines Bruchs.

Zu den Risikofaktoren, die bei der Entstehung eines Bruchs eine Rolle spielen, gehören:

• Adipositas
• Chronische Lungenerkrankungen (COPD)
• Diabetes
• Höheres Alter (in einigen Studien wurde auch junges Alter als Risikofaktor festgestellt)
• Wundinfektion
• Rauchen
• Unzureichende oder ungeeignete Operationstechnik
• Zustände, die den Druck im Bauchraum erhöhen (Husten, Verstopfung, schweres Heben)

Wenn der normale Heilungsprozess nach der Operation nicht abgeschlossen wird, werden die Bauchorgane unter dem Einfluss des Drucks im Bauchraum durch die geschwächte Stelle nach außen gedrückt. Diese Brüche können mit der Zeit riesige Ausmaße erreichen, und Darmschlingen können im Bruchsack eingeklemmt werden und schwerwiegende Probleme wie einen Darmbrand (Darmgangrän) verursachen.

Mit welchen Symptomen äußert sich eine Narbenhernie?

Eine Narbenhernie kann sich durch verschiedene Symptome bemerkbar machen, die je nach Lage und Größe des Bruchs sowie dem körperlichen Zustand des Patienten variieren. Die Beschwerden beginnen in der Regel leicht, können aber im Laufe der Zeit zu ernsteren Problemen führen. Deshalb ist es wichtig, die Symptome frühzeitig zu erkennen.

Schwellung und Knotenbildung

Das auffälligste Zeichen einer Narbenhernie ist eine Schwellung oder eine weiche Vorwölbung im Bereich der Operationsnarbe. Diese Schwellung:

• wird im Stehen deutlicher sichtbar,
• nimmt bei Bewegungen zu, die den Druck im Bauchraum erhöhen, wie Husten, Pressen oder schweres Heben,
• wird in Ruhe oder im Liegen in der Regel kleiner oder verschwindet vollständig.

Diese Vorwölbungen im Bruchbereich können an mehreren Stellen entstehen und im Laufe der Zeit schnell größer werden. Wenn Sie dies bemerken, sollten Sie daher unverzüglich einen Arzt aufsuchen.

Schmerzen und Bewegungseinschränkung

Eine Narbenhernie kann Schmerzen und ein Unwohlsein verursachen. Die Stärke der Schmerzen hängt von der Größe und Lage des Bruchs ab. Insbesondere:

• Schmerzen und Druckempfindlichkeit auf oder um den Bruch herum
• Zunehmendes Unwohlsein bei körperlicher Betätigung
• Schmerzen, die am Ende des Tages oder nach langem Stehen deutlicher werden
• Einschränkungen, die bei Bewegung oder insbesondere bei Beanspruchung der Bauchmuskulatur spürbar sind

Wenn sich der Patient ausruht, nimmt die Stärke der Beschwerden in der Regel ab. Bei Bewegungen, die den Druck im Bauchraum erhöhen (Husten, Pressen, schweres Heben), nehmen die Beschwerden jedoch zu.

Anzeichen einer Einklemmung im Bruchsack

Die schwerwiegendste Komplikation der Narbenhernie ist die Einklemmung von Organen im Bruchsack. Dieser Zustand wird als „eingeklemmter Bruch“ oder in der Fachsprache als „inkarzerierte/strangulierte Hernie“ bezeichnet. Dabei werden Darm oder andere Organe, die in den Bruch hineingetreten sind, eingeklemmt, und die Blutzufuhr kann unterbunden werden.

Eine Einklemmung des Bruchs kann folgende Symptome verursachen:

• Plötzlich einsetzende starke Bauchschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Appetitlosigkeit
• Unfähigkeit, Winde und Stuhl abzusetzen
• Blähbauch
• Rötung, bläuliche Verfärbung oder Druckempfindlichkeit im Bruchbereich
• Fieber

Diese Symptome weisen auf einen Notfall hin, und es muss sofort medizinische Hilfe in Anspruch genommen werden. Wird dies nicht behandelt, können lebensbedrohliche Zustände wie Gewebetod (Nekrose) infolge mangelnder Durchblutung des eingeklemmten Darms, Darmperforation und Bauchfellentzündung (Peritonitis) auftreten.

Wenn Symptome einer Narbenhernie bemerkt werden, ist es von entscheidender Bedeutung, einen Facharzt zu konsultieren, bevor sich schwerwiegendere Komplikationen entwickeln. Eine frühe Diagnose und eine geeignete Behandlung sind der wirksamste Weg, schwerwiegende Gesundheitsprobleme zu vermeiden.

Was ist eine laparoskopische Narbenhernien-Reparatur?

Die laparoskopische Narbenhernien-Reparatur ist eine minimalinvasive chirurgische Technik. Bei diesem modernen Ansatz wird der Bruch in der Bauchwand über kleine Schnitte mithilfe spezieller Instrumente repariert. Diese in den letzten zwei Jahrzehnten verbreitete Methode bietet ein geringes Infektionsrisiko, eine kurze Krankenhausverweildauer und niedrigere Komplikationsraten.

Wie wird die laparoskopische Operation durchgeführt?

Bei der laparoskopischen Narbenhernien-Operation werden spezielle Instrumente über einige kleine Schnitte in den Bauchbereich eingeführt. Zunächst wird über einen 10-mm-Trokar eine 0-Grad-Kamera in die Bauchhöhle eingeführt, sodass der Bruchbereich detailliert dargestellt wird. Dank dieser Kamera kann der Chirurg den Bruchsack und seinen Inhalt klar sehen.

Während des Eingriffs wird der Bruchinhalt (in der Regel Darm oder Fettgewebe) in den Bauchraum zurückverlagert. Anschließend wird ein spezielles Netz (Mesh) eingesetzt, um die geschwächten Gewebe im Bruchbereich zu verstärken. Dieses Netz wird in der Regel in den Bauchraum eingelegt und mit Klammern (Tackern) oder Nähten am Stützgewebe fixiert.

Die durchschnittliche Operationsdauer beträgt etwa 70 Minuten. Nach Abschluss des Eingriffs werden die kleinen Schnitte im Bauch mit Nähten verschlossen.

Warum ist die Verwendung eines Netzes (Mesh) wichtig?

Die Verwendung eines Netzes ist bei der Narbenhernien-Reparatur äußerst wichtig. Denn eine alleinige Naht des Bruchs erhöht die Rezidivrate erheblich. Untersuchungen haben gezeigt, dass die einfache Nahtreparatur ohne Netz im Vergleich zur Netzreparatur mit Rezidivraten von über 50 % gegenüber 20 % verbunden ist.

In der laparoskopischen Chirurgie werden in der Regel zwei Arten von Netzen bevorzugt:

• Polypropylen-Netz: Es ist widerstandsfähig und integriert sich gut in das Körpergewebe
• Netze aus expandiertem Polytetrafluorethylen (ePTFE): Sie besitzen insbesondere auf der in den Bauchraum eingelegten Seite eine spezielle Struktur, die nicht mit dem Darm verwächst

Da die Netze bei der laparoskopischen Methode in den Bauchraum eingelegt werden, werden in der Regel spezielle Netze bevorzugt, deren eine Seite nicht mit dem Darm verwächst, während die andere Seite mit dem Gewebe verwächst. Auf diese Weise wird sowohl eine stabile Reparatur erreicht als auch Komplikationen wie Darmverwachsungen vorgebeugt.

Worin unterscheidet sie sich von der offenen Chirurgie?

Die laparoskopische Narbenhernien-Reparatur bietet gegenüber der offenen Chirurgie viele Vorteile:

• Dank kleinerer Schnitte entstehen weniger Narben
• Die Schmerzen nach der Operation sind geringer
• Die Krankenhausverweildauer ist kürzer, durchschnittlich etwa 2,5 Tage
• Die Rückkehr zu normalen Aktivitäten dauert etwa 5 Tage
• Das Infektionsrisiko ist geringer

Darüber hinaus haben Untersuchungen gezeigt, dass in der laparoskopischen Gruppe bei 96,72 % der Patienten keine postoperativen Komplikationen auftraten, während dieser Anteil bei den offen operierten Patienten 93,75 % betrug. Auch wenn bei der laparoskopischen Methode ein Risiko für Darmverletzungen (1,64 %) bestehen kann, wurde berichtet, dass die Technik bei geeigneten Patienten ebenso sicher angewendet werden kann wie die offene Chirurgie.

Neuere Studien haben gezeigt, dass laparoskopische Verfahren eine geringere Inzidenz von Wundinfektionen und eine kürzere Heilungsdauer ermöglichen. Dennoch werden derzeit nur etwa 25 % der Narbenbrüche laparoskopisch repariert.

Welche Vorteile hat die laparoskopische Methode?

Die laparoskopische Narbenhernien-Operation bietet den Patienten gegenüber der offenen Operationsmethode viele Vorteile. Dieser moderne Ansatz zeichnet sich in vielerlei Hinsicht aus, vom Heilungsverlauf bis hin zum Komfort nach der Operation.

Weniger Schnitte und weniger Narben

Während bei der herkömmlichen offenen Chirurgie in der Regel ein großer Schnitt gemacht wird, werden bei der laparoskopischen Methode im Bauchbereich nur einige kleine Öffnungen von 0,5–1 cm angelegt. Dank dieser kleinen Schnitte:

• wird die sichtbare Narbe nach der Operation auf ein Minimum reduziert,
• sind die Schnitte nach der Heilung kaum noch zu sehen,
• werden aus ästhetischer Sicht bessere Ergebnisse erzielt.

Anstelle der großen Schnitte bei offenen Operationen können bei der laparoskopischen Methode insbesondere auch beidseitige Narbenhernien durch winzige Öffnungen repariert werden. So sieht man selbst im Bikini nicht, dass Sie operiert wurden.

Weniger Schmerzen und schnellere Heilung

Die laparoskopische Chirurgie verursacht weniger Schmerzen als herkömmliche offene Operationen. Der Grund dafür ist, dass der Eingriff durch kleine Schnitte erfolgt und dass aufgrund dieser kleinen Schnitte auch weniger der verschiedenen Hormone freigesetzt werden, die der Körper bei einem Trauma ausschüttet. Daraus ergibt sich:

• Das Unwohlsein nach der Operation ist minimal
• In der Regel werden nur einfache Schmerzmittel benötigt
• Die Zeit bis zur Rückkehr zu normalen Alltagsaktivitäten ist wesentlich kürzer als bei der offenen Chirurgie

Während die Genesung nach einer offenen Operation 4–6 Wochen dauern kann, können Patienten nach einer laparoskopischen Operation in der Regel innerhalb von 1–2 Wochen zu ihren normalen Aktivitäten zurückkehren. Einige Patienten können sogar etwa 10 Tage nach der Operation wieder arbeiten.

Geringes Infektionsrisiko

Das Infektionsrisiko ist bei der laparoskopischen Narbenhernien-Reparatur im Vergleich zur offenen Chirurgie deutlich geringer. Zu den Gründen gehören:

• Der minimale Kontakt der Bauchhöhle mit der Außenumgebung
• Das kleine Operationsgebiet
• Die Gewebe werden nicht durchtrennt, sondern lediglich auseinandergedrängt
• Es entsteht weniger Gewebeschädigung

Da die Bauchhöhle nur minimal mit der Außenumgebung in Kontakt kommt, ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektion im Vergleich zu offenen Operationen deutlich geringer. Außerdem ist auch das Risiko für Verwachsungen (Adhäsionen) im Bauchraum bei der laparoskopischen Chirurgie minimal.

Kurze Krankenhausverweildauer

Einer der größten Vorteile der laparoskopischen Narbenhernien-Reparatur ist die kurze Krankenhausverweildauer:

• Die meisten Patienten können am selben Tag entlassen werden oder bleiben nur eine Nacht im Krankenhaus
• Die Patienten können in der Regel 3–4 Stunden nach der Operation aufstehen und essen
• Spätestens am nächsten Tag ist die Entlassung aus dem Krankenhaus möglich

Die kurze Krankenhausverweildauer bietet sowohl im Hinblick auf den Patientenkomfort einen großen Vorteil als auch eine Kostensenkung für die Gesundheitssysteme. So müssen Sie Ihre Urlaubsplanung oder Ihren Arbeitsplan nicht lange verschieben.

Alle diese Vorteile haben die laparoskopische Narbenhernien-Operation heute zu einer von vielen Patienten und Chirurgen bevorzugten Methode gemacht.

Wer kommt für diese Operation in Frage?

Die laparoskopische Narbenhernien-Operation ist möglicherweise nicht für jeden geeignet. Einige Patientengruppen können von diesem modernen chirurgischen Ansatz stärker profitieren. Ihr Arzt berücksichtigt bei der Festlegung der für Sie am besten geeigneten Behandlungsmethode verschiedene Faktoren.

Rezidivbrüche

Personen, die bereits eine Narbenhernien-Operation hatten und bei denen erneut ein Bruch entstanden ist, sind ideale Kandidaten für die laparoskopische Methode. Der laparoskopische Ansatz ist bei der Behandlung von Rezidivbrüchen besonders wirksam, weil:

• das Narbengewebe und die veränderte Anatomie im zuvor offen operierten Bereich eine erneute offene Operation erschweren und die Misserfolgsrate erhöhen. In einigen Studien kann diese Rate bis zu 30 % betragen.
• die Misserfolgsrate beim laparoskopischen Ansatz niedriger ist, da die Reparatur unter Verwendung intakter Gewebe erfolgt.
• anstelle einer erneuten offenen Operation im selben Bereich mit der laparoskopischen Methode aus einem neuen Blickwinkel eingegriffen werden kann.
• das Rezidivrisiko bei zuvor offen durchgeführten Operationen insbesondere bei jungen Männern mit kräftiger Muskulatur und bei Sportlern höher ist.

Patienten mit gutem Allgemeinzustand

Ideale Kandidaten für die laparoskopische Chirurgie sind:

• Patienten, die gesund genug sind, um eine Vollnarkose zu erhalten
• Personen, die Schmerzen und Schwellung im Operationsbereich verspüren
• Patienten, die eine schnelle Genesung erwarten
• Personen, die früh an ihren Arbeitsplatz zurückkehren müssen (eine Rückkehr zur Arbeit ist 5–7 Tage nach der Operation möglich)
• Personen mit ästhetischen Bedenken, die eine Methode bevorzugen, die möglichst wenige Narben hinterlässt

Für sehr alte Patienten (über 70 Jahre), Personen mit Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum, Personen, die zuvor eine große Bauchoperation hatten, oder stark übergewichtige Personen ist diese Methode jedoch nicht immer geeignet.

Patienten mit Einklemmung im Bruchsack

Die Einklemmung von Organen im Bruchsack ist ein ernster Zustand und erfordert ein sofortiges Eingreifen. Personen, die diese Symptome zeigen, kommen in der Regel für einen chirurgischen Eingriff in Frage:

• Patienten mit Anzeichen einer Einklemmung im Bruchsack
• Personen mit starken und anhaltenden Bauchschmerzen
• Personen, die Rötung, Verhärtung oder Farbveränderung im Bruchbereich bemerken
• Personen mit Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen
• Personen mit Anzeichen eines Darmstillstands

In diesem Fall ist ein sofortiger chirurgischer Eingriff von entscheidender Bedeutung, damit die Durchblutung des eingeklemmten Gewebes nicht beeinträchtigt wird. Bei der Entwicklung eines eingeklemmten Bruchs (Strangulation) kann anstelle des laparoskopischen Ansatzes die offene Chirurgie bevorzugt werden.

Zusammenfassend hängt der am besten geeignete chirurgische Ansatz für die Narbenhernien-Reparatur vom individuellen Zustand des Patienten, den Merkmalen des Bruchs und der Erfahrung des Chirurgen ab. Daher sollte die Behandlungsentscheidung nach einer umfassenden Untersuchung durch einen erfahrenen Chirurgen getroffen werden.

Zusammenfassung: Die laparoskopische Narbenhernien-Operation

Die Narbenhernie ist ein Gesundheitsproblem, das an früheren Operationsschnitten entsteht und Ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann. Wenn Sie Symptome wie Schwellung, Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Bauchbereich verspüren, sollten Sie unverzüglich einen Facharzt aufsuchen.

Die laparoskopische Methode bietet gegenüber der herkömmlichen offenen Operation viele Vorteile. Zunächst einmal bleiben dank der kleineren Schnitte nach der Operation nur minimale Narben zurück. Außerdem haben Sie weniger Schmerzen und kehren schneller in Ihren Alltag zurück.

Der Heilungsverlauf nach der Operation ist in der Regel wesentlich kürzer. Meist genügt eine Nacht im Krankenhaus, und Sie können innerhalb weniger Tage zu Ihren normalen Aktivitäten zurückkehren. Zudem ist das Infektionsrisiko im Vergleich zur offenen Operation deutlich geringer.

Wie bei allen chirurgischen Eingriffen ist die laparoskopische Narbenhernien-Reparatur möglicherweise nicht für jeden geeignet. Deshalb sollten Sie ein ausführliches Gespräch mit Ihrem Arzt führen, um die für Sie am besten geeignete Behandlungsmethode festzulegen.

Abschließend ist die Narbenhernie dank moderner Operationstechniken nicht mehr so beängstigend wie früher. Mit einer frühen Diagnose und dem richtigen Behandlungsansatz können Sie dieses Problem überwinden und schnell zu einem gesunden Leben zurückkehren. Bei Bemerken der Symptome unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, ist der wirksamste Weg, mögliche Komplikationen zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Eine Narbenhernie wird gefährlich, wenn die Organe im Bruchsack eingeklemmt werden. In diesem Fall treten plötzlich einsetzende starke Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen auf. Wird sie nicht behandelt, nimmt die Schwellung des Bruchs zu, die Schmerzen werden stärker, und die Schwellung bildet sich selbst in Ruhe nicht zurück. Dies ist ein Zustand, der sofortige medizinische Hilfe erfordert.

Wenn Sie eine Bürotätigkeit ausüben, können Sie einige Tage nach der Operation wieder arbeiten. Personen, die körperlich leichte Arbeiten verrichten, können in der Regel innerhalb von 1 Woche an ihren Arbeitsplatz zurückkehren. Wenn Sie schwere körperliche Arbeit verrichten, benötigen Sie einen längeren Heilungsprozess.

Ja, das bei der Operation verwendete Netz ist dauerhaft. Durch seine eigene Festigkeit und die Verbindung mit dem Gewebe des Patienten bildet das Netz ein neues, zuverlässiges Gewebe und verhindert so, dass der Bruch erneut auftritt. Die Wirksamkeit und Zuverlässigkeit des Polypropylen-Netzes ist durch zahlreiche Studien belegt.

Bei Brüchen an Schnitten im Bauchbereich besteht ein Rezidivrisiko. Diese Rate liegt zwischen 20 und 45 %. Durch die Verwendung eines Netzes sinkt die Rezidivrate in der Regel unter 5 %, in den Operationsserien einiger Chirurgen können sogar Raten von weniger als 1 % erreicht werden.

Es ist normal, nach der Operation ein gewisses Maß an Schmerzen und Unwohlsein zu verspüren. Der Heilungsverlauf nach der laparoskopischen Methode ist jedoch schneller als nach einem offenen chirurgischen Eingriff, und die Beschwerden lassen sich in der Regel mit einfachen Schmerzmitteln kontrollieren.

Nach der Operation sollten Sie mindestens 3 Wochen lang ein Korsett tragen. Mindestens 8 Wochen lang sollten Sie schweres Heben, körperliche Erschöpfung und schwere sportliche Betätigung vermeiden. Etwa 2 Wochen lang sollten Sie auf Geschlechtsverkehr verzichten. Sie sollten versuchen, keine Verstopfung zu bekommen, und das Rauchen aufgeben.

Die laparoskopische (beidseitige) Leistenbruchreparatur einschließlich aller Materialien ist von der SGK abgedeckt. Auch für die Narbenhernie besteht eine ähnliche Abdeckung, jedoch wird empfohlen, sich für Details an Ihren Arzt und die SGK zu wenden.

Die laparoskopische Narbenhernien-Reparatur kann bei geeigneten Patienten ebenso sicher durchgeführt werden wie die offene Technik. Zwischen den beiden Methoden wurde hinsichtlich der perioperativen Merkmale und der postoperativen Komplikationen kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt.

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