Wirbelsäulenerkrankungen (Wirbelkanalstenose)

Die spinale (Wirbelsäulen-)Stenose (Verengung) ist eine in bestimmtem Ausmaß erfolgende Verengung des sagittalen Durchmessers des Spinalkanals, der lateralen Recessus und der Foramina (Nervenwurzelkanäle) im gesamten Spinalkanal oder an einem oder zwei Wirbeln. Sie kann angeboren sein, sich aber auch später entwickeln.

Der normale sagittale Durchmesser des lumbalen Spinalkanals beträgt 15–25 mm. Das grundlegende Problem bei der spinalen Stenose ist ein unzureichender Kanaldurchmesser. Liegt der sagittale Durchmesser unter 10 mm, spricht man von einer absoluten Stenose; zwischen 10 und 13 mm von einer relativen Stenose. Eine als lateraler Recessus bezeichnete Sonderregion wird ventral von der Hinterfläche des Wirbelkörpers, seitlich vom Pedikel und dorsal von der oberen Gelenkfacette (Facies articularis superior) begrenzt; medial mündet sie in den Spinalkanal. Im unteren lumbalen Bereich sollte der Abstand von der Hinterfläche des Wirbelkörpers zum ventralsten Anteil der oberen Gelenkfacette nicht weniger als 3–4 mm betragen. Eine Höhe des lateralen Recessus von weniger als 3 mm lässt an eine laterale Recessusstenose denken, weniger als 2 mm ist diagnostisch beweisend. Strukturelle Veränderungen wie Alter, Trauma, Verdickung der Bänder, Gelenkveränderungen und die Entwicklung spondylotischer Brücken können eine Stenose asymptomatisch belassen, sofern nicht das kritische Maß unterschritten wird, bei dem neurale Strukturen komprimiert werden. Eine Stenose kann gleichzeitig den zervikalen und den lumbalen Bereich betreffen. Dass beide Stenosen gleichzeitig symptomatisch werden, ist jedoch nicht häufig. Die bei älteren Menschen auftretenden Symptome sind auf eine Myelopathie zurückzuführen.

Eine spinale Stenose kann zwar grundsätzlich in jedem Alter auftreten, macht sich jedoch häufig nach dem 50. Lebensjahr bemerkbar. Männer sind häufiger betroffen. Die Segmente L3, L4 und L5 sind häufiger betroffen. Patienten klagen häufig über schleichend verlaufende Schmerzen im Rücken, im Gesäß, im Bein und in der Wade. Die Ausstrahlung der Schmerzen in Beine und Arme variiert je nach Höhe der Verengung. In der Regel sind die Ausstrahlungen beidseitig. Gehen und langes Stehen lösen die Schmerzen aus. Die Patienten neigen dazu, mit nach vorn geneigter Haltung zu gehen. Durch Hinsetzen verschaffen sie sich Linderung. Dieses Beschwerdebild ist eine besondere Form und wird als neurogene Claudicatio bezeichnet. Dadurch unterscheidet sich dieses Bild der neurogenen Claudicatio von Diskusschmerzen, die sich im Sitzen nicht bessern. Bei fortschreitendem Verlauf können auch Sitzen und Liegen die Schmerzen nicht mehr lindern. In fortgeschrittenen Fällen können dauerhafte Schmerzen und Miktionsstörungen auftreten. Daher gelten Harndrang und häufiges Wasserlassen bei Verdacht auf eine Wirbelkanalstenose als wichtiges Zeichen für eine Operation; diesen Patienten wird eine dringliche Operation empfohlen. Patienten mit spinaler Stenose geben eine sehr lange Schmerzanamnese an und können sich über einen gewissen Zeitraum mit medikamentöser Therapie behelfen. Mit zunehmender Stenose sprechen die Schmerzen des Patienten praktisch auf keine Behandlung mehr an. Für diese Patienten wird eine Operation empfohlen.

Bei der körperlichen Untersuchung der Patienten zeigt sich eine Abflachung der lumbalen Lordose und eine Bewegungseinschränkung, insbesondere bei der Rückwärtsbeugung. Vorwärtsbeugen lindert die Schmerzen. Spezifische Wurzelkompressionszeichen sind in der Regel selten. Der passive Bein-Streck-Test (Lasègue) ist negativ. Provokationstests wie intensive körperliche Belastung können geringe Kraftverluste in den unteren Extremitäten aufdecken. Insbesondere im Versorgungsgebiet von L4 und L5 können sensible Veränderungen nachgewiesen werden. Alter, schleichender Beginn, lange Anamnese und beidseitige Betroffenheit unterscheiden die spinale Stenose in der Regel von anderen spinalen Pathologien. Bandscheibenvorfälle (Bandscheibenhernien) treten in der Regel bei jüngeren Menschen auf. Die Schmerzausbreitung ist meist einseitig, und neurologische Befunde sind häufiger ausgeprägt. Zentrale Bandscheibenvorfälle können mit beidseitigen Schmerzausbreitungen eine Stenose nachahmen, der Schmerzbeginn ist jedoch plötzlich. Im Sitzen nehmen die Schmerzen zu, und der Bein-Streck-Test ist positiv.
Bei der vaskulären Claudicatio, die bei Menschen mit Gefäßinsuffizienz auftritt, nehmen die Schmerzen beim Gehen zu und sie nehmen durch Stehenbleiben und Ausruhen sowie durch kurze Gehstrecken ab. Außerdem ist die Untersuchung der peripheren Pulse ein routinemäßiger Bestandteil der Untersuchung aller Patienten, bei denen eine spinale Stenose in Betracht gezogen wird. Der beste Provokationstest zur Unterscheidung von neurogener und vaskulärer Claudicatio ist der Fahrradtest. Dabei treten bei beiden Typen Schmerzen auf; da bei der Stenose die Lendenwirbelsäule in Flexion steht, ist die Schmerzverstärkung jedoch geringer als beim vaskulären Typ. Auch Patienten mit peripherer Neuropathie zeigen Schmerzen und Sensibilitätsdefizite, die mit einer Stenose verwechselt werden können. Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung dieser Patienten ist die EMG hilfreich. Zur Diagnose der spinalen Stenose werden lumbosakrale Röntgenaufnahmen in vier Projektionen, die Computertomographie und die MRT eingesetzt. 80 % der Patienten mit Stenose zeigen elektrophysiologische Veränderungen. Dieser Test kann außerdem die für eine Dekompression vorgesehenen Bereiche mit größerer Genauigkeit darstellen. Die medikamentöse Therapie ist die am häufigsten angewandte nicht operative Behandlungsform bei Stenosepatienten. Es hat sich gezeigt, dass nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) Rücken- und Beinschmerzen deutlich verringern. In Situationen, in denen der Patient für eine Operation nicht geeignet ist oder die Operation verschoben werden muss, kann eine Steroidgabe in den Epiduralraum versucht werden. Korsetts oder andere um die Lendenregion angelegte Hilfsmittel haben in der Behandlung der spinalen Stenose keinen Stellenwert.

Patienten, die eine ausreichend lange und ausreichend dosierte medikamentöse Therapie erhalten haben, ohne davon zu profitieren, sind Kandidaten für eine Operation. Bei Patienten mit schwerer spinaler Stenose ist physiotherapeutische Behandlung überflüssig und kann manchmal sogar schädlich sein. Wenn zusätzlich Schwäche im Stehen sowie Probleme beim Wasserlassen und Stuhlgang auftreten, sollte umgehend eine Operation geplant werden. Sind solche Beschwerden bereits vor der Operation aufgetreten, besteht das Risiko, dass sie sich nach der Operation nicht zurückbilden. Das grundlegende chirurgische Prinzip bei der spinalen Stenose ist die spinale Dekompression, also die Verhinderung des Drucks von knöchernen und weichteiligen Elementen auf den Duralsack und die Nervenwurzeln. Klar definierte Grenzen für die Dekompression gibt es nicht. Diese chirurgische Grenze hängt von der individuellen Anatomie jedes Patienten ab. Die Dekompression bei zentraler Kanalstenose ist das am einfachsten zu behandelnde stenotische Syndrom. Das grundlegende Vorgehen besteht darin, die Dornfortsätze über einen medianen Zugang freizulegen. Anschließend werden Dornfortsätze und Laminae unter Schonung der Facettenkapseln exzidiert. Die Dekompression sollte vom Bereich fern der maximalen Stenose beginnen. Bei der medialen Fazetektomie kann, wenn trotz Exzision von Dornfortsatz und Lamina weiterhin Druck auf die Dura besteht und die duralen Pulsationen als unzureichend beurteilt werden, die obere Gelenkfacette partiell reseziert werden. Bei einer Resektion bis zu 50 % des Facettengelenks entsteht keine relevante Instabilität. Bei der Dekompression einer lateralen Recessusstenose wird, wenn der stenotische Befund des Patienten zum lateralen Recessus passt, über einen medianen Zugang vorgegangen; dabei werden jedoch nur Lamina und Dornfortsatz der betroffenen Seite freigelegt, um den lateralen Recessus zu erweitern.

Eine Instabilität nach Dekompression ist keine seltene Komplikation. Werden keine mikrochirurgischen Verfahren eingesetzt und die Facettengelenke übermäßig entfernt, steigt das Instabilitätsrisiko. Bei diesen Patienten ist es kein geeignetes Vorgehen, jedem Patienten zur Abwehr des Instabilitätsrisikos Schrauben einzusetzen. Weitere mögliche Komplikationen während der Operation sind Risse der Dura mater, Verletzungen oder Abrisse von Nervenwurzeln, Verwachsungen der Dura und Meningitis. Ein Durariss tritt besonders bei Patienten mit sehr schwerer spinaler Stenose in 5 % der Fälle auf und muss sofort versorgt werden. Andernfalls fließt postoperativ Liquor cerebrospinalis aus dem Rücken des Patienten aus, was das Meningitisrisiko erheblich erhöht. Um den Nutzen der Operation nach dem Eingriff optimal auszuschöpfen, ist es unerlässlich, dass der Patient wieder sein Idealgewicht erreicht. Die Krankenhausverweildauer der Patienten beträgt nach der Operation 1–3 Tage. Es wird empfohlen, dass sich der Patient in der ersten Woche zu Hause schont. Zwischen der ersten Woche und 20 Tagen wird empfohlen, das Haus zu verlassen und kurze Spaziergänge zu machen; nach 20 Tagen wird empfohlen, das normale Leben wieder aufzunehmen.