Frauenurologie

Die Frauenurologie befasst sich mit der Diagnose und Behandlung von Harninkontinenz bei Frauen, Senkungen der Scheidenorgane (z. B. Zystozele, Rektozele), Becken- und Blasenschmerzsyndromen, sexuellen Funktionsstörungen und anderen Miktionsbeschwerden. Die urodynamische und pathophysiologische Beurteilung dieser Erkrankungen sowie deren Behandlung mit physikalischen, medikamentösen und chirurgischen Methoden gehören zum Aufgabenbereich. Die Belastungsinkontinenz und das overactive-Blase-Syndrom, die bei Frauen sehr häufig auftreten, zählen zu den Erkrankungen, die besonders intensiv behandelt werden.

Harninkontinenz (Inkontinenz)

Der untere Harntrakt hat zwei wichtige Funktionen: die Speicherung des Urins und dessen Entleerung zum geeigneten Zeitpunkt. Der aus den Nieren kommende Urin sammelt sich in der Harnblase. Wenn ein bestimmtes Volumen erreicht ist, entsteht der Harndrang; während des Wasserlassens entspannt sich der Schließmuskel, und die Blase zieht sich zusammen, sodass der Urin abfließt. Die Harnkontinenz bleibt sowohl in Ruhe als auch bei Belastung bestehen, solange der Druck in der äußeren Harnröhre (Urethra) höher ist als der Druck im Blaseninneren. Dieses Gleichgewicht hängt vom funktionellen Zusammenspiel zwischen Harnblase und Urethra ab. Wenn die Patientin unwillkürlich Urin verliert, spricht man von Inkontinenz (Harnverlust). Harnverlust ist zwar keine lebensbedrohliche Erkrankung, stellt aber vor allem ein soziales Problem dar. Harninkontinenz kann in jedem Lebensalter auftreten. Sie tritt überwiegend bei Kindern, älteren Patienten oder einigen Frauen auf, kann aber in jedem Alter und bei beiden Geschlechtern vorkommen. Für die Harninkontinenz wurden zahlreiche Klassifikationen entwickelt. Am häufigsten verwendet wird die Klassifikation der International Continence Society:

• Stressinkontinenz; Harnverlust bei körperlicher Belastung infolge eines Anstiegs des intraabdominellen Drucks. Dies wird als echte Harninkontinenz bezeichnet; dabei kommt es ohne Blasenkontraktion durch Druckanstieg zu einem Unvermögen, den Urin zurückzuhalten. Es handelt sich um eine Belastungsinkontinenz, die infolge einer Schwächung der anatomischen Abstützung des Beckenbodens und der Harnblase entsteht. Bei der Stressinkontinenz verliert die Patientin unwillkürlich Urin, wenn sie hustet, niest oder sich anstrengt. Diese Situation hängt meist mit mehreren Geburten, der Geburt großer Kinder, Hausgeburten, schwierigen Geburten, operativ unterstützten Geburten oder Geburten durch nicht ausgebildete Personen zusammen. Außerdem tritt sie häufig im Zusammenhang mit Alter, Menopause, langandauernder Verstopfung, Übergewicht, Asthma und Lungenerkrankungen wie Bronchitis auf.
• Dranginkontinenz: Harnverlust infolge unwillkürlicher Blasenkontraktionen. Dies geht mit häufigem Harndrang und plötzlichem Harndranggefühl einher. Die Dranginkontinenz kann mit einer neurologischen Erkrankung einhergehen, aber auch ohne erkennbare Ursache entstehen; man bezeichnet dies als Instabilität des Blasenmuskels. Einige neurologische Erkrankungen können unwillkürliche Blasenkontraktionen auslösen, z. B. Parkinson, Multiple Sklerose, Rückenmarksverletzungen usw.
• Totale Inkontinenz: Die Patientin bemerkt den Harnverlust nicht und gibt an, dass ihre Unterwäsche ständig nass ist.
• Überlaufinkontinenz: Kann auch als Überlauf-Inkontinenz beschrieben werden. Dabei liegt eine schwache Kontraktion des Blasenmuskels und eine übermäßige Kontraktion des Schließmuskels vor. Dies kann bei Rückenmarksverletzungen, Diabetikern, Hirntumoren und Bandscheibenvorfällen im Lendenbereich auftreten.
• Mischinkontinenz: Das gleichzeitige Vorliegen von echter Harninkontinenz und Dranginkontinenz.
• Nächtliche Enuresis: Beschwerden über Harnverlust während des Schlafs.

Was sind die Ursachen und Risikofaktoren der Harninkontinenz?

• Alter: Das Fortschreiten des Alters und der Eintritt in die Menopause führen zu einem Rückgang des Hormons Östrogen. Dadurch lockern sich die Bänder, die Harnblase und Gebärmutter halten, und das stützende Gewebe wird schwächer, was Harninkontinenz verursacht.
• Genetik: In einigen Studien wurde eine genetische Veranlagung für Stress- und Dranginkontinenz nachgewiesen.
• Geburt: Bei Frauen mit vielen Geburten, großen Kindern oder schwierigen Geburten ist das Risiko für Harninkontinenz erhöht.
• Chronische Erkrankungen: Asthma, chronische Bronchitis, Diabetes, Traumata, zurückliegende Rückenmarksoperationen und Hirnerkrankungen erhöhen die Harninkontinenz. Chronische Verstopfung, Adipositas, wiederkehrende Harnwegsinfekte, Operationen an Gebärmutter und Scheide sowie Rauchen sind Faktoren, die die Entstehung von Harninkontinenz begünstigen.

Wie wird die Diagnose einer Harninkontinenz gestellt?

Bei der Diagnosestellung müssen schwerwiegendere Erkrankungen differenzialdiagnostisch abgegrenzt und die möglicherweise zugrunde liegende funktionelle Störung identifiziert werden. Die beste Hilfe bei der Diagnosestellung ist eine gute Anamnese. Bestehen zusätzliche Beschwerden, sind auch diese zu untersuchen; das Vorhandensein von Schmerzen und Blutungen muss abgeklärt werden. Alter der Patientin, Beginn der Beschwerden, eingenommene Medikamente, durchgemachte Erkrankungen und Operationen sowie durchgeführte Geburten sind zu erfragen.

Untersuchung

Eine ausführliche gynäkologische und allgemeine Untersuchung wird durch den Urologen durchgeführt. Bei der Untersuchung sollte die Blase gefüllt sein, und die Patientin sollte in Steinschnittlage (Lithotomie) untersucht werden. Es wird beobachtet, ob unter Husten oder Pressen Urin abgeht; geht er in liegender Position nicht ab, muss die Patientin aufstehen und zum Husten und Pressen aufgefordert werden. Zusätzlich sollten der Bonney-Test, der Pad-Test und der Q-Tip-Test durchgeführt werden. Die neurologische Untersuchung beginnt mit der Beobachtung des Gangbildes und des Verhaltens der Patientin beim Betreten des Raumes. Unbedingt muss eine rektale Untersuchung erfolgen, der Analsphinktertonus kontrolliert sowie die genitale Sensibilität und die Reflexe beurteilt werden.

Welche diagnostischen Untersuchungen sollten durchgeführt werden?

• Eine Urinuntersuchung und Urinkultur müssen unbedingt durchgeführt werden. Liegt ein Harnwegsinfekt vor, ist dieser zu behandeln; im Urintest ist das Vorliegen von Blut abzuklären.
• Eine Sonographie der Harnwege sollte durchgeführt und der Restharn bestimmt werden.
• Pad-Test: Halbobjektive Messung der Urinmenge, die innerhalb einer festgelegten Zeit verloren geht.
• Uroflowmetrie: Messung des Harnflusses.
• Urodynamische Untersuchung und bei Bedarf Videourodynamik
• Bei Bedarf sollte eine Zystoskopie durchgeführt werden.

Behandlung

Medikamentöse Behandlung
Bei Harnverlust infolge übermäßiger Aktivität des Blasenmuskels muss die zugrunde liegende Ursache ermittelt werden. Harnwegsinfekte sind am häufigsten die Ursache einer Überaktivität des Blasenmuskels; ihre Behandlung führt nach Einnahme von Medikamenten zur Besserung. Anticholinergika, Antimuskarinika und trizyklische Antidepressiva können angewendet werden.

Anwendung von Östrogen: Zur Stimulation der Blasenschleimhaut und des darunterliegenden Gewebes, zur Verbesserung der Durchblutung, zur Steigerung der Reaktion der glatten Muskulatur und zur Besserung am Harnröhrenausgang kann bei einigen Patientinnen eine lokale Östrogenbehandlung verabreicht werden. Insbesondere bei Frauen in der Menopause können lokale Östrogenanwendungen in Form von Zäpfchen, Creme oder Gel hilfreich sein.

Beckenbodentraining, Elektrostimulation und Biofeedback-Verfahren können eingesetzt werden.

Chirurgie: Im letzten Jahrhundert wurden mehr als 100 verschiedene Techniken für die chirurgische Behandlung der Stressharninkontinenz (SÜİ) vorgeschlagen. Die Kurzzeiterfolgsraten dieser Operationen liegen je nach angewandter Technik zwischen 65 und 95 %. In der Regel ist die Erfolgsaussicht des ersten chirurgischen Eingriffs am höchsten. Bei späteren Eingriffen ist die Erfolgsaussicht geringer. Bei begleitenden Pathologien wie Blasenabsenkung (Zystozele) oder Darmabsenkung (Rektozele, Enterozele) wird die chirurgische Entscheidung entsprechend getroffen; Senkungen (Prolaps) werden über den vaginalen Zugang (von unten) korrigiert und die Inkontinenz behoben. Bei der Auswahl des Operationsverfahrens werden der Allgemeinzustand der Patientin, die Beweglichkeit der Urethra in den Tests, präoperative urodynamische Parameter, die chirurgische Erfahrung und die möglichen Komplikationen der anzuwendenden Technik berücksichtigt.

Bei Stressinkontinenz angewandte Operationen

Kolporrhaphie anterior und Kelly-Plikation: Eine der ältesten Operationen bei Blasenabsenkung und Harnverlust. Die Erfolgsrate liegt zwischen 30 und 70 %.

1-Operationen zur Aufhängung der Blase über einen Bauchschnitt: Bei jungen, nicht übergewichtigen Patientinnen mit beweglicher Urethra können bauchchirurgische Operationen über einen Bauchschnitt durchgeführt werden.

Dazu gehören:

• Marshall-Marchetti-Krantz (MMK)-Operation: Die Nähte, die durch den Blasenhals und den Urethrahals verlaufen, werden am Schambein befestigt. Dadurch werden Blasenhals und Urethra in eine höhere Position gebracht.
• Burch-Operation: Unter Verwendung eines autologen Faszientransplantats werden die Nähte, die durch den Blasenhals und den Urethrahals verlaufen, durch das Ligamentum iliopectineale (Cooper-Ligament) geführt und befestigt.
• Laparoskopische Kolposuspension: Durchführung der MMK- oder Burch-Operation unter laparoskopischer Kontrolle (geschlossen).

2. Fixierung mit Nadel über die Vagina: Bei diesen Operationen werden Fäden, die an der vorderen Vaginalwand gesetzt werden, mithilfe einer Nadel in die suprapubische Region geführt und dort befestigt, um so den Blasenhals und den Harnröhrenausgang anzuheben. Diese Operationen werden vorzugsweise bei Patientinnen mit Prolaps, älteren Frauen, bei denen die Operationsdauer kurz sein sollte, und bei Frauen mit hypermobiler Urethra gewählt. Die am häufigsten angewandten sind:

• Modifizierte Pereyra-Operation
• Stamey-Nadel-Blasenhalsoperation
• Raz-Vaginalwand-Schlinge
• Gittes-Operation.

3. Schlingenverfahren (Sling-Prozeduren): Die Gemeinsamkeit der Schlingenoperationen besteht darin, dass ein bandförmiges Material vollständig unterhalb der Urethra bzw. des Blasenhalses hindurchgeführt und an der Bauchwand aufgehängt wird. Schlingenverfahren werden am häufigsten bei echter Stressinkontinenz und gemischter Harninkontinenz angewendet.

• TVT-Operation: Diese seit 1995 angewandten Operationen werden als „tension-free vaginal tape“ (TVT) bezeichnet. TVT-Operationen können unter Lokal-, Regional- oder Vollnarkose durchgeführt werden. Ziel des Eingriffs ist die Anhebung der Urethra mit einem Schlingenmaterial aus einem um die Urethra gelegten „Polypropylenband“. Im Laufe der Zeit vernarbt dieses Band durch die Gewebereaktion und bietet der Urethra Halt. Im Vergleich zu anderen Operationen ist es ein weniger traumatischer Eingriff.
• TOT-Operation: Es handelt sich um ein relativ neues Operationsverfahren, das erstmals 2001 beschrieben wurde. Bei diesem Eingriff wird über einen kleinen vaginalen Schnitt mithilfe einer speziellen Nadel ein als „Polypropylen-Mesh“ bezeichnetes Band eingebracht, wodurch der urethrale Kanal angehoben wird. Bei der TOT-Operation heilt die Wunde sehr rasch, die Krankenhausaufenthaltsdauer ist sehr kurz (durchschnittlich ein Tag) und die postoperativen Beschwerden sind sehr gering.

Bis 24 Stunden nach der Operation wird über einen in die Blase eingelegten Katheter eine Ruhigstellung der Blase erreicht. Danach wird der Katheter entfernt und beobachtet, ob die Patientin selbst Wasser lassen kann.

• Weitere Schlingentechniken:

4- Periurethrale Injektion: Diese Methode wird vor allem bei Patientinnen angewandt, die keine Vollnarkose erhalten können. Sie erfolgt unter Lokalanästhesie unter Kontrolle eines als Zystoskop bezeichneten Geräts, wobei verschiedene Substanzen in den Blasenhals und die Umgebung der Urethra injiziert werden. Injizierte Substanzen: Kollagen, autologes Fett, Silikon und Teflon. Wiederholte Injektionen sind in der Regel erforderlich. Am häufigsten injiziert werden Teflon, Kollagen, Fett und Blutzellen. Ziel ist es, durch Druck auf die Urethra für eine gewisse Zeit den Widerstand zu erhöhen und so den Urinverlust zu verhindern.

5- Künstlicher (artifizieller) Harnsphinkter: Wird bei Patientinnen angewandt, die sich bereits mehrfach Inkontinenzoperationen (einschließlich Schlingen und periurethraler Injektion) unterzogen haben, ohne Erfolg, oder bei vollständiger Sphinkterinsuffizienz (Insuffizienz des Blasenschließmuskels).