Какво представлява остеохондритис дисеканс? Какви са симптомите? Как се диагностицира и лекува?

Остеохондритис дисеканс е ставна патология, която се наблюдава особено при деца в период на растеж и млади спортисти. Тя възниква, когато костната и хрущялната тъкан на ставната повърхност отслабват и се отделят поради нарушено кръвоснабдяване. Най-често се среща в колянната става и е по-разпространена при момчетата.

В тази статия ще отговорим на въпроси като какво е остеохондритис дисеканс, какви са причините за него и как се проявяват симптомите му. Освен това ще разгледаме подробно как се поставя диагнозата, какви са възможностите за лечение и кога се налага операция при остеохондритис дисеканс.

Какво представлява остеохондритис дисеканс и как се развива в ставите?

Когато кръвоснабдяването на костната тъкан в ставната повърхност се наруши, в ограничена зона възниква проблем с храненето на тъканите. Това води до отслабване на костта и с течение на времето до отделянето ѝ от здравото костно легло под нея. Тъй като хрущялът, покриващ отделеното парче, се храни от ставната течност, той запазва жизнеспособността си, но в костната тъкан под него не остават живи клетки.

В ранния етап връзката с основната кост може да се запази, но ако не настъпи оздравяване, парчето може напълно да се отдели. Откъснатото парче започва да се движи свободно в ставната кухина и се превръща в чуждо тяло вътре в ставата.

Заболяването обикновено започва преди пубертета. По-голямата част от случаите, наблюдавани при възрастни, са стари лезии, възникнали в детството, но започнали да дават симптоми едва по-късно. Честотата на срещане при мъжете е по-висока, отколкото при жените. Двустранно засягане се наблюдава в 15-30% от случаите, като симптомите от двете страни може да не следват еднакъв ход.

Промени, настъпващи в структурата на ставата

Намаляването на кръвообращението в субхондралната кост води до развитие на некроза в костната тъкан. Регресията или преждевременното прекъсване на кръвоносните съдове по време на растежа създава малки зони на некроза в растежния хрущял. С течение на времето тези зони водят до нарушаване на нормалния процес на осификация (втвърдяване на костта) и хрущялът се превръща в слаба, неподкрепена зона.

Ако съдовете, хранещи хрущяла, не изпълняват функциите си напълно, тази зона не може да се храни достатъчно. Слабата зона не може да се втвърди в периода, в който трябва да се осифицира, и остава тънко хрущялно островче без опора отдолу. Ставният хрущял отгоре губи опората си и с времето започва да се отделя.

Спортни дейности, скачане, бягане или натоварвания като изкълчване могат лесно да доведат до напукване на тази слаба зона. Поради повтарящи се микротравми може да се развие субхондрална стрес фрактура, която с времето прогресира и води до отделяне на фрагмента.

Най-често засегнати стави

Теоретично всяка хрущялна става в тялото може да бъде засегната от това заболяване, но анатомичната структура и разпределението на натоварванията в ежедневието правят някои стави по-уязвими. Колянната става е най-често засяганата област, като в коляното се засяга предимно медиалният феморален кондил. Капителумът в лакътя и талусът в глезена са местата, където заболяването се локализира. Рядко може да се види в тазобедрената и раменната става.

Честотата на остеохондритис дисеканс при децата е 9,5-29 на 100 000 души в коленете, 2,2 в лактите и 2-4,6 в глезените. При възрастните този процент е приблизително 3,4 на 100 000 души. Рискът се увеличава значително при деца на 12 и повече години.

Причини за остеохондритис дисеканс и рискови фактори

Въпреки че точната причина не е известна, остеохондритис дисеканс възниква в резултат на комбинация от няколко фактора. Изследванията показват, че не е отговорна само една причина. Биологични, механични и наследствени фактори играят роля в развитието на заболяването.

Нарушения на кръвообращението

Точно под хрущяла се намират изключително тънки кръвоносни съдове, които хранят костната тъкан. Ако кръвотокът в тези микроскопични капиляри се забави или спре напълно поради различни причини, костните клетки в тази зона остават без кислород и хранителни вещества. Особено при случаи без ясна история на травма, този съдов проблем излиза на преден план.

По време на растежа някои съдове завършват функцията си и регресират. Ако обаче тази регресия настъпи твърде рано или бъде прекъсната, се образуват зони в хрущялната тъкан, които не се хранят. Костната тъкан с нарушено кръвоснабдяване отслабва и хрущялът върху нея хлътва. Проучвания върху животни показват, че тези съдови прекъсвания често заздравяват спонтанно, но при добавяне на травма се развива трайно увреждане.

Повтарящи се микротравми и спортни дейности

Това е резултат от много по-сложен процес, отколкото просто внезапно падане или изкълчване. Механичните натоварвания, разпределени във времето, и повтарящите се микротравми провокират заболяването. Повтарящият се стрес върху ставата води до отслабване на хрущялната и костната тъкан.

Някои спортове особено увеличават риска:

• Баскетбол и футбол (внезапно спиране, смяна на посоката)
• Гимнастика (носене на тежести, повтарящо се натоварване)
• Бейзбол и волейбол (хвърлящи движения)
• Борба (натиск върху ставата)

Постоянното натоварване на една и съща става може да притисне съдовете и да наруши храненето на хрущяла. Анатомичните разлики и подравняването на ставите също водят до по-голямо натоварване на определени зони. Обикновено се засяга ставата на доминиращата страна.

Период на растеж и генетична предразположеност

При децата в период на растеж процесите на удължаване и съзряване на костите продължават бързо. В този критичен етап понякога се наблюдават забавяния или дефекти в сливането в центровете, където хрущялната тъкан в краищата на ставите се превръща в кост. Когато процесът на осификация не протича безупречно, рискът от развитие на заболяването се увеличава.

Генетичните фактори също играят роля. Вероятността за поява е по-висока при индивиди, чиито семейства имат подобни ставни проблеми. Появата му в множество стави при някои семейства подчертава наследствената предразположеност. Ако има история при близки роднини, рискът може да се увеличи.

Фактори на възраст и пол

Най-често се появява на възраст между 13 и 21 години. Възрастта на пациентите обикновено варира между 11 и 23 години. Типичният профил на пациента е мъж на възраст 15-20 години.

Честотата при мъжете е два пъти по-висока, отколкото при жените. Рискът при момчетата е значително по-висок. Обикновено е едностранно, но в някои случаи може да се наблюдава двустранно засягане. Фактът, че заболяването се появява във все по-ранна възраст, може да е свързан с ранното започване на спорт от децата и увеличаването на детското затлъстяване.

Симптоми на остеохондритис дисеканс

Симптоми в ранния етап

В началния етап на заболяването симптомите са неясни и преобладава усещане за болка, което не може да бъде точно дефинирано. Болката, която се появява от време на време в ставата, не може да бъде ясно изразена от пациентите. Понякога може да няма никакви оплаквания, а понякога се наблюдават периодична болка и подуване.

Болката обикновено се усеща по време на или след физическа активност. Спортуването, ходенето или движенията, свързани със ставата, засилват болката. Тя отшумява по време на почивка. Появява се като дълбока болка и се очаква да се засили с времето.

Може да се забележи леко подуване на засегнатата става. По време на болезнените периоди накуцването става по-изразено. Може да се изпита чувство на умора и временна скованост в ставата. Особено в коляното тези симптоми се концентрират в предната част.

Симптоми в напреднал етап

Когато хрущялното парче започне да се отделя от леглото си, клиничната картина се променя напълно. Когато се образува парче, което се движи в ставата, пациентите описват, че усещат как нещо се движи вътре по време на движение. При повърхностни стави пациентът може сам да усети това парче.

Когато свободното парче се заклещи между ставите, се появяват блокиране и засядане. Става трудно изправянето и свиването на колянната става. Човек не може нито да разгъне напълно ставата си, нито да я свие напълно. Това състояние е много болезнено и причинява силно подуване.

От ставата могат да се чуят звуци като щракане или пукане. Ограничението в движението става по-изразено и се наблюдава намаляване на силата на ставата. Към оплакванията могат да се добавят пулсираща болка в глезена, подуване и звуци. Често се съобщава за затруднения при изкачване на стълби или клякане.

Резултати от физикалния преглед

По време на прегледа засегнатата ставна област е болезнена при натиск с ръка. Тази находка е известна като симптом на Axhausen. Може да се установи събиране на течност в ставата в различна степен.

Тестът на Wilson често се използва при коляното. Докато коляното се изправя между 30 и 90 градуса, подбедрицата се завърта навътре. Ако пациентът почувства болка и болката намалее при завъртане на подбедрицата навън, това показва, че тестът е положителен. Този тест обаче е валиден само за лезии с класическа локализация.

При лакътя се прилага тест за радиокапителарна компресия. Ако китката се завърти, докато ръката е в напълно изпънато положение, болката се появява отново. Тези тестове може да не дадат окончателни резултати и ако са положителни, е необходимо допълнително изобразяване.

Как се поставя диагнозата остеохондритис дисеканс?

Процесът на диагностика се подкрепя от методи за изобразяване след резултатите от физикалния преглед. Ортопедът първо изисква обикновена рентгенография, след което може да са необходими по-подробни изследвания.

Рентгеново изобразяване

Рентгеновата снимка е първият метод за изобразяване, към който се прибягва. При повечето пациенти тя е достатъчна за поставяне на диагнозата. В допълнение към предно-задните и страничните графии се използват изображения в тунелна позиция, направени при свиване на коляното на 30-50 градуса. Този ъгъл показва ясно кондилните зони в задната част на бедрената кост.

На рентгеновата снимка лезията се вижда като леко побеляло костно островче, отделено от здравата кост отдолу с тънка светла линия. Рентгеновата снимка обаче показва само твърдата костна тъкан. Тя не може да покаже хрущяла, връзките или количеството течност в ставата. В много ранните етапи на заболяването клетъчната смърт в костта може да е твърде малка, за да се отрази на рентгеновата снимка, и изображението може да изглежда напълно нормално.

Най-честото място на локализация в колянната става е страничната част на медиалния феморален кондил, около мястото, където се залавя задната кръстна връзка в интеркондилния прорез. Тази зона се нарича класическа локализация и представлява 50-70% от случаите.

Магнитно-резонансна томография (МРТ)

МРТ е златният стандарт при диагностицирането на остеохондритис дисеканс. Тя изобразява триизмерно не само костта, но и дебелината и качеството на хрущяла, отока в костта и състоянието на увреденото парче. Тя е незаменима за определяне на стадия на заболяването и за вземане на решение дали е необходима операция.

МРТ изображенията могат до голяма степен да предвидят дали парчето ще се отдели от леглото си. Наличието на линия с висок интензитет, показваща наличие на течност зад фрагмента в Т-2 претеглени срезове, връзката на тази линия с цепнатина или дефект в ставния хрущял и липсата на повишаване на интензитета при контрастни изображения с гадолиний са индикатори, че парчето има тенденция да се отдели от леглото си.

Артроскопията е един от най-ценните методи за диагностика и оценка на стабилността на лезията. Ставата се изследва отвътре с помощта на камера, оценяват се размерите на парчето, неговата локализация и връзката му с леглото отдолу.

Стадии на заболяването и класификационни системи

За класифициране на тежестта на заболяването обикновено се използва 4-степенна система за стадиране. Класификацията на International Cartilage Repair Society (ICRS) е най-полезната:

Стадий 1: Омекнал при палпация, стабилен, целостта на хрущяла не е нарушена

Стадий 2: Частично отделяне, стабилен при палпация

Стадий 3: Напълно отделен, но стои в леглото си

Стадий 4: Празен кратер, свободно тяло (кратер, по-малък или по-голям от 10 mm)

Във всички класификации тежестта на заболяването се увеличава от стадий 1 към 4. Лезията, която е стабилна в леглото си в ранния стадий, се отделя в напредналите стадии и се превръща в свободно тяло.

Диференциална диагноза

Трябва да се разграничат други ставни заболявания, показващи подобни симптоми. Скъсване на менискус, увреждания на връзки, остеонекроза, хондромалация на пателата и други остеохондрални лезии трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза.

Възможности за лечение на остеохондритис дисеканс

Планирането на лечението се прави индивидуално според възрастта на пациента, стадия на лезията и стабилността на ставата. При млади пациенти с отворени растежни плочи и стабилни лезии нехирургичните методи могат да бъдат успешни. В напредналите стадии обаче може да се наложи хирургична намеса.

Консервативни (нехирургични) методи на лечение

При деца, чието скелетно съзряване не е завършило, и при стабилни лезии първо се прилага нехирургично лечение. Този процес не е магическо решение, изисква сериозна дисциплина и търпение. Обикновено продължава между 6 месеца и 1 година.

Най-важното правило е напълно да се премахне механичният натиск върху чувствителната костна зона, която се опитва да заздравее. Ако телесното тегло продължи да се пренася върху тази зона, лечебните клетки не могат да си вършат работата. Поради тази причина всички спортове, включващи бягане, скачане и удари, трябва незабавно да бъдат спрени.

Процесът на лечение включва почивка, използване на патерици, частично натоварване, специални наколенки и физиотерапия. Задължително е да се запази движението на ставата и е необходимо да се намали загубата на мускулна сила. Оздравяването се следи чрез редовно проследяване с МРТ.

Съобщава се, че случаите на ювенилен остеохондритис дисеканс се лекуват с нехирургично лечение в 50-95% от случаите. Остеохондритис дисеканс, открит преди пубертета и неразделен от живото костно легло отдолу, може да се излекува без операция при повече от половината деца.

Състояния, изискващи хирургично лечение

В някои случаи нехирургичното лечение е просто загуба на време и води до трайно увреждане на ставата. Ако пациентът е възрастен и растежът на костите е спрял, вероятността тялото да поправи тази зона само по себе си е много малка.

Ако парчето е напълно откъснато от мястото си (Стадий 4) или е на път да се откъсне (Стадий 3), е невъзможно то да зарасне само на мястото си. Ако въпреки 6-месечния процес на нехирургично лечение, при който правилата са стриктно спазвани, болките не преминават и не се установява оздравяване при изобразяването, хирургичната намеса става неизбежна.

Хирургия е необходима при нестабилни лезии, наличие на свободно тяло или състояния, които не реагират на консервативно лечение. Операцията се обмисля при нарушаване на целостта на хрущяла, механични симптоми и големи симптоматични лезии.

Техники за операция при остеохондритис дисеканс

В случаите, когато хрущялната повърхност е здрава, но костта под нея не е зараснала, се прилага техника на пробиване. Хирурзите влизат в ставата чрез артроскопия и правят фини тунели с милиметров диаметър в зоната на мъртвата кост. Благодарение на тези дупки здравата кръв и стволовите клетки от дълбочината на костта се просмукват към повърхността.

Ако костно-хрущялното парче се е отделило от основното легло, но е запазило целостта си, най-добрият вариант е да се залепи обратно на мястото му. Леглото под парчето се почиства, създават се пресни кървения и парчето се поставя точно на мястото си. За фиксиране се използват различни материали: титаниеви винтове, стоманени винтове, биоразградими пирони, разтворими щифтове и костни присадки.

За парчета, които са твърде тънки или деформирани, за да позволят фиксиране, се прилага мозаична пластика. Хрущялни и костни цилиндри, взети от ненатоварващата част на ставата, се трансплантират в увредената зона. При големи лезии се планира автоложна имплантация на хондроцити.

Възстановяване след операция и рехабилитационен процес

Безупречното извършване на ортопедичната операция е само половината от процеса, другата половина е изцяло свързана със спазването на рехабилитационната програма от страна на пациента. Първият 6-седмичен период е изцяло насочен към защита на тъканта. На пациента е строго забранено да натоварва крака, но е задължително ставата да се движи със специални устройства, за да не се вкостенее.

Около втория месец започва контролирано натоварване с патерици и се включват упражнения за укрепване на мускулите. След третия месец се преминава към пълно натоварване и дейности като плуване и колоездене. Пълноценното бягане и връщането към професионалния спорт са възможни между 6-ия и 12-ия месец, когато настъпва биологичното срастване.

Често задавани въпроси

При деца, чийто период на растеж продължава, и ако парчето не се е отделило от мястото си, е възможно оздравяване с почивка и ограничаване на активността. Въпреки това, при възрастни и в напреднали стадии вероятността за самоизлекуване е малка. Ако се постави ранна диагноза, шансът за нехирургично лечение се увеличава.

Спортове, които оказват повтарящ се натиск върху ставите, като баскетбол, футбол, гимнастика и борба, увеличават риска. Особено дейности, включващи внезапно спиране, смяна на посоката и скачане, могат да доведат до проблема. Освен конкретен спорт, постоянното натоварване на една и съща става е основният проблем.

Пълният процес на оздравяване варира между 6 и 12 месеца. През първите 6 седмици няма никакво натоварване, през 3-тия месец започват контролирани дейности. Бягането и връщането към професионалния спорт са възможни най-рано през 6-ия месец. Скоростта на оздравяване на всеки пациент е различна и проследяването от лекар е задължително.

В по-голямата част от случаите се наблюдава едностранно засягане. Процентът на двустранно засягане е нисък и заболяването от двете страни може да не прогресира по един и същи начин. Ако има проблем в едното коляно, е полезно да се провери и другото.

Образуват се парчета, които се движат в ставата, и тези парчета постоянно увреждат ставната повърхност. С течение на времето износването на хрущяла се ускорява и може да се развие дегенеративно ставно заболяване в ранна възраст. Ограничението в движението и хроничната болка намаляват качеството на живот.

Рентгеновата снимка се използва за първоначална оценка, но не може да покаже стадия на заболяването и състоянието на хрущяла. МРТ е необходима за определяне състоянието на парчето, шанса за оздравяване и дали е необходима операция. Планирането на лечението се прави според резултатите от МРТ.

При деца с отворени растежни плочи тялото може да активира по-добре собствените си механизми за възстановяване. Процентът на оздравяване с нехирургично лечение е значително по-висок в сравнение с възрастните. С ранна диагноза и подходящо лечение е възможно пълно оздравяване.

Накратко за остеохондритис дисеканс

Остеохондритис дисеканс е сериозен ставен проблем, срещан особено при деца спортисти. Когато се постави ранна диагноза, шансът за оздравяване е доста висок. Ако усещате болка, подуване или блокиране в ставата, незабавно се консултирайте с ортопед.

При пациенти, чийто период на растеж продължава, нехирургичното лечение често дава успешни резултати. В напредналите стадии може да се наложи хирургична намеса. Във всеки случай е задължително стриктно да спазвате плана за лечение, препоръчан от Вашия лекар.

Може да е трудно да спрете спорта, но здравето на ставите Ви е от критично значение за бъдещото Ви представяне. Бъдете търпеливи и приемете сериозно процеса на рехабилитация.

Попълнете формата за подробна информация и контакт!