Какво представлява нестабилността на рамото? Какви са симптомите? Как се диагностицира и лекува?

Раменната става е най-гъвкавата става в тялото ви, но тази характеристика носи и риск от нестабилност на рамото. Този проблем, който може да възникне при разтягане или увреждане на частите на раменната става, може да повлияе негативно на ежедневието ви. Падане, нараняване на рамото по време на спорт или носене на предмети по начин, който натоварва прекомерно раменната става, са сред основните причини. В тази статия ще намерите всичко, което трябва да знаете за това какво представлява нестабилността на рамото, какви са нейните симптоми, причини, диагностика и лечение.

Какво представлява нестабилността на рамото?

Нестабилността на рамото е състояние, при което главата на раменната кост излиза от раменната ямка по неконтролиран начин или имате усещането, че ще излезе. Този проблем възниква в резултат на разтягане или увреждане на структурите, които държат раменната става заедно.

Анатомия на раменната става

Можете да си представите раменната става като става тип „ябълка-ямка“. Кръглата глава в горната част на раменната кост (хумерус) се помества в ямка на лопатката (скапула), наречена гленоид. Тази структура позволява на ръката ви да се движи във всички посоки.

Гленоидната ямка е доста плитка и плоска. Всъщност само 25-30% от главата на хумеруса е в контакт с тази ямка. Около ямката има хрущялен пръстен, наречен лабрум. Лабрумът увеличава дълбочината и повърхността на ямката с около 50%. По този начин се гарантира, че голямата „ябълка“ остава безопасно в ямката.

Лабрумът също така действа като уплътнение и създава вакуумен ефект вътре в ставата. Тази засмукваща сила пасивно увеличава стабилността на ставата, като притегля раменната кост към ямката.

Стабилизатори и техните функции

Стабилността на раменната става се осигурява от пасивни и динамични стабилизатори. Пасивните стабилизатори са подпори, идващи от самата структура на ставата, извън вашия контрол.

Пасивни стабилизатори:

Ставната капсула обгръща раменната става като мембрана. Уплътненията в определени зони на тази капсула образуват връзките (лигаментите). Връзките действат като предпазен колан, разтягайки се при границите на движение на рамото. По-специално, долният гленохумерален лигамент е критична структура, която предотвратява излизането на рамото напред, когато ръката ви е отворена настрани и завъртяна навън.

Връзките, които държат раменната става заедно, се залавят директно за лабрума. Ето защо разкъсванията на лабрума често нарушават функцията на връзките, което води до по-голям проблем с нестабилността.

Динамични стабилизатори:

Мускулите на ротаторния маншон се дефинират като динамични стабилизатори. Тази мускулна група се състои от четири мускула:

Супраспинатус (Supraspinatus): Инициира първите градуси на повдигане на ръката нагоре

Инфраспинатус (Infraspinatus): Осигурява външната ротация на рамото

Терес минор (Teres Minor): Подпомага външната ротация

Субскапуларис (Subscapularis): Отговаря за вътрешната ротация на рамото

Тези мускули стабилизират рамото ви, като избутват главата на хумеруса към ямката, когато повдигате ръката си. Функционалната активност на мускулите е от жизненоважно значение за стабилността на ставата.

Как се развива нестабилността?

Тъй като раменната ви става е изключително гъвкава, ръката ви може да се разтегне достатъчно, за да извади главата на хумеруса от ямката. Когато главата на хумеруса излезе напълно от ямката, настъпва изкълчване (дислокация). Когато излезе частично, се получава състояние на сублуксация.

При изкълчване или леко изкълчване капсулата ви може да се разкъса или разтегне. Когато главата на хумеруса излезе от ямката, тя разкъсва лабрума и връзките. Поради това разкъсаната капсула и лабрумът не могат да попречат на главата на хумеруса да излезе отново.

В по-голямата част от травматичните изкълчвания на рамото се образува разкъсване на Банкарт (Bankart) в предно-долната част на лабрума. Ако заедно с това разкъсване се откъсне и костен фрагмент от ръба на ямката, това се нарича костна лезия на Банкарт. Компресионната фрактура, възникнала в резултат на удара на главата на раменната кост в твърдия преден ръб на ямката, се нарича лезия на Хил-Сакс (Hill-Sachs).

В някои случаи нестабилността може да се развие и без травма. Повтарящите се движения постепенно причиняват разхлабване на раменната капсула в хроничен период. Генетичните нарушения, засягащи съединителната тъкан, също могат да доведат до нестабилност на рамото.

Симптоми на нестабилност на рамото

Симптомите на нестабилност на рамото варират от човек на човек. При някои от вас може да се появи леко чувство на дискомфорт, докато при други може да се наблюдава силна болка и ограничение на движението. Тежестта на симптомите обикновено зависи от вида и сериозността на нестабилността.

Физически симптоми

Когато рамото ви се изкълчи напълно, най-очевидният симптом е внезапната и силна болка. Тази болка се усеща като остра, пареща или пулсираща. Мускулните спазми могат да засилят болката ви. В областта на рамото се появява видима деформация. От страната на изкълчването рамото ви се изравнява и ръката остава в леко завъртяна навън и настрани позиция.

Около рамото бързо се развива оток и синини. Тези симптоми са признаци на възпаление. Обхватът ви на движение е сериозно ограничен. Повдигането, ротацията или протягането нагоре стават трудни и държите ръката си близо до тялото.

В някои случаи може да почувствате изтръпване или мравучкане в ръката или пръстите. Това състояние показва, че аксиларният нерв е засегнат и изисква спешна намеса. Ако има увреждане на нервите, може да се развие мускулна слабост. Ако няма пълно прекъсване на нерва, това състояние обикновено е временно.

Симптоми, усещани по време на движение

При частично изкълчване симптомите са по-леки. Може да чуете или почувствате пукане в раменната става. Имате усещането, че рамото ви е разхлабено, влиза и излиза от ставата. Чувствате слабост в ръката, особено при движения, изискващи повдигане или мускулна сила.

Може да забележите, че рамото ви се измества в определени позиции. Обикновено това се усеща при хвърлящи движения или когато вдигате ръката си над главата. Изпитвате бърза и внезапна болка, която се възприема като приплъзване или прищипване в рамото.

Усещането, че рамото ви ще излезе, създава несигурност и страх. Това психологическо състояние може да ограничи ежедневните ви дейности. Усещането, че ръката или рамото ви са притиснати, също е често срещан симптом.

Хронични симптоми

С течение на времето се развиват повтарящи се изкълчвания на рамото. Рамото ви се измества или „излиза на празно“ отново и отново при определени движения. Научавате се да избягвате движенията, които причиняват сублуксация.

С прогресирането на нестабилността разхлабването се увеличава и изкълчванията се случват на чести интервали. Налага се многократно да посещавате спешното отделение. Някои хора, които често изпитват изкълчвания, могат да започнат сами да наместват рамото си. Всяко изкълчване обаче допълнително уврежда структурите в рамото.

Има постоянно чувство на разхлабеност и несигурност в рамото. Това състояние се наблюдава заедно с болка, произтичаща от нараняването. При хронични случаи сковаността на ставите или загубата на сила могат да станат постоянни.

Причини за нестабилност на рамото

Причините за нестабилност на рамото се разглеждат в три основни категории. Първата група включва състояния, възникнали в резултат на травма, докато втората група включва проблеми, развиващи се без нараняване. Третата категория обхваща факторите, които увеличават риска.

Травматични причини

Изкълчванията на рамото, възникнали в резултат на падане или удар, са най-честата причина за травматична нестабилност. Когато рамото ви се измести, връзките вътре и около ставата обикновено се нараняват. Особено структурата, наречена лабрум, разположена между гленоида и главата на хумеруса, се разкъсва.

Повече от 95% от изкълчванията на рамото се случват в предна посока. Предните изкълчвания възникват при натоварване на ръката в позиция на абдукция и външна ротация. Задните изкълчвания са редки и обикновено се наблюдават при токов удар или епилептични припадъци.

Рискът от развитие на повтаряща се нестабилност след първото изкълчване варира между 14% и 100%. Възрастта, на която се случва първото изкълчване, е най-важният фактор, влияещ на този процент. Когато първото изкълчване се наблюдава под 20-годишна възраст и не се приложи хирургично лечение, процентът на повторение достига 87%. След 30-годишна възраст този процент спада до 30%.

При травматичните изкълчвания най-честата лезия е лезията на Банкарт, която представлява капсуло-лабрално откъсване от предно-долния гленоиден ръб. Тази лезия е докладвана при 97% от случаите на остро травматично предно изкълчване. Костните лезии на Банкарт, при които се откъсва и костен фрагмент, представляват голям риск за повтарящи се изкълчвания.

Спортните травми са сред важните причини за травматична нестабилност. Контактните спортове като американски футбол и ръгби носят най-висок риск. Разпространението на нестабилността на рамото при спортистите е два пъти по-често, отколкото при общата популация.

Нетравматични причини

В някои случаи нестабилността може да се развие, дори ако преди това не е имало изкълчване на рамото. В основата на това състояние обикновено лежи вродена разхлабеност на връзките.

Повтарящите се движения над главата с течение на времето разтягат раменните връзки. Плуването, тенисът и волейболът са сред спортовете, които могат да разтегнат раменните връзки. При професии с повтарящо се разтягане и натоварване връзките стават разхлабени поради прекомерен стрес. Честото извършване на рутинни задачи като боядисване или миене на кола може да провокира оплакването.

При малка част от пациентите нестабилността на рамото се развива без история на нараняване или повтарящо се напрежение. При тези пациенти рамото може да се разхлаби в много посоки и да доведе до излизане. Това състояние се нарича многопосочна нестабилност и се наблюдава при хора с естествено разхлабени връзки.

Генетични заболявания като синдрома на Ehlers-Danlos засягат съединителните тъкани и могат да доведат до нестабилност на рамото. Може да се наблюдава широко разпространена разхлабеност в много стави на тялото. Хората с това състояние понякога се наричат „хора с двойни стави“.

Рискови фактори

Възрастта е критичен фактор по отношение на нестабилността на рамото. Младата възраст увеличава риска от повтарящи се изкълчвания. Рискът от нестабилност на рамото при мъжете е 2,7 пъти по-висок, отколкото при жените.

Участието в спортове, изискващи контакт, значително увеличава риска. Спортове като футбол, хокей и баскетбол носят висок риск. Предната дислокация се среща 15-21 пъти по-често от задната.

Историята на предишна травма на рамото е силен рисков фактор за повтаряща се нестабилност. При пациенти с повтарящи се изкълчвания се наблюдава 39% увреждане на ставите в рамките на 25 години.

Професионалните фактори също играят роля. Професии като бояджия, механик, строителен работник, дърводелец изискват ръката постоянно да се движи по един и същ начин и създават риск. Активните спортисти и тези, които използват ръцете си над нивото на тялото в работата си, са в групата с висок риск.

Притежаването на разхлабени връзки, което е често срещано при плувци и танцьори, се счита за рисков фактор. Въпреки че хиперлакситетът подобрява представянето, той носи и риск от нестабилност.

Диагностика на нестабилност на рамото

Преди да постави диагноза за нестабилност на рамото, вашият лекар ще направи цялостна оценка. Този процес започва с изслушване на вашата медицинска история и продължава със специални техники за преглед. Образните методи се използват за изясняване на диагнозата.

Медицинска история и преглед

Вашият лекар ще ви попита от колко време имате проблеми с рамото си. Той ще иска да разбере ситуациите, които провокират излизането на рамото ви. С каква работа се занимавате и дали спортувате са важни данни. Той ще ви разпита дали сте имали нараняване на рамото преди и ако да, какво лечение сте получили.

По време на прегледа вашият лекар ще иска да определи кои движения водят до загуба на стабилността на рамото ви. Той ще тества ръката ви, като я движи в много посоки. Ще провери точките на чувствителност и обхвата ви на движение. Разхлабеността в раменната става се установява и оценява по време на физикалния преглед.

Може да се тества и общата разхлабеност на вашите връзки. Може да бъдете помолени да се опитате да докоснете предмишницата си с палеца. Този прост тест показва дали имате широко разпространена разхлабеност на връзките в тялото си. Прави се сравнителен преглед на двете рамена, тъй като някои разлики се считат за нормални.

Образни методи

Вашият ортопед може да поиска рентгенови снимки на рамото ви, направени от различни позиции. На рентгеновите снимки може да се види излизането на главата на хумеруса от гленоида. Възможни фрактури или пукнатини в гленоида или главата на хумеруса се появяват на тези изображения. При остро изкълчване диагнозата може да се постави чрез рентгенография на рамото и Y-образна рентгенография на лопатката.

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) използва магнитни полета и радиовълни, за да създаде изображение на рамото ви. Благодарение на ЯМР, проблемите с капсулата, лабрума или ротаторния маншон могат лесно да се видят. Тя показва меките тъкани в детайли. Понякога за лезия на Банкарт може да е необходим ЯМР с контраст. Проблемите в костите или меките тъкани се оценяват ясно в резултат на ЯМР.

Компютърната томография (КТ) използва специален оптичен скенер и компютър, за да създаде изображение на костите и меките тъкани. Благодарение на КТ могат да се видят проблеми с гленоида, главата на хумеруса, капсулата или лабрума. Тъй като компютърната томография на раменната става е по-ефективна при показване на костни лезии, особено за измерване на диаметъра на дефекта в гленоида, гленоидът трябва да се оцени чрез 3D реконструкция.

Артрографията е рентгенова система, извършвана чрез инжектиране на малко количество багрило в рамото. Използва се за откриване на проблеми с ротаторния маншон или лабрума. Не всяко ЯМР на рамо изисква контраст, но в някои случаи може да се поиска изследване с контраст.

Тестове при физикален преглед

Тестът за „уплаха“ (Apprehension test) е ценен при тези пациенти, особено за определяне на посоката и степента на нестабилност. Този тест обикновено се прави в позиция на абдукция и външна ротация за предна нестабилност. За задна нестабилност се прилага в позиция на адукция и вътрешна ротация. Чувствителността на теста за уплаха е 98%, а специфичността му е 72%.

Тестът за изместване (Relocation test) обикновено следва директно теста за уплаха. Чувствителността на теста за релокация е определена на 97%, а специфичността му на 78%. Комбинацията от теста за уплаха и релокация осигурява 67% чувствителност и 98% специфичност. Тези тестове основно потвърждават наличието на предна структурна нестабилност.

Тестът „Jerk“ се използва за оценка на задно-долната нестабилност. Този тест дава доста точни резултати с 90% чувствителност и 85% специфичност. С теста „Oluk“ (Sulcus sign) се оценява долната нестабилност. Особено при хвърлящите спортисти ъглите на вътрешна ротация трябва да се оценяват чрез сравнение със здравото рамо. Трябва да се извърши тест за натоварване-изместване (load-shift test) в предно-задна посока, докато пациентът лежи.

Лечение на нестабилност на рамото

Основната цел на лечението е да ви позволи да си възвърнете контрола над рамото. Вашият ортопед обикновено преглежда рамото ви заедно с физиотерапевт и определя най-подходящия метод за лечение за вашето състояние. В повечето случаи е необходима комбинация от физиотерапия и хирургия.

Консервативни методи на лечение

Обикновено се изчакват няколко месеца, за да се разбере колко ефективно е консервативното лечение. Ако сте преживели пълно или частично изкълчване на рамото, трябва да дадете почивка на засегнатата ръка и да избягвате натоварващи дейности за няколко дни. Трябва да направите някои промени в начина си на живот и да стоите далеч от движенията, които влошават симптомите ви.

Ако болката е силна, може да се наложи имобилизация с гипс или прашка. Прилагането на леден компрес помага за намаляване на отока. Нестероидни противовъзпалителни лекарства като аспирин и ибупрофен облекчават болката и отока.

Физиотерапията позволява на рамото ви да си възвърне стабилността, силата и контрола. Чрез укрепване на ротаторния маншон и другите раменни мускули, те се подреждат така, че да могат да заменят увредените части. Физическата рехабилитация се препоръчва за възстановяване на обхвата на движение и може да ви помогне да се върнете към ежедневните си дейности в рамките на няколко седмици. Физиотерапията трябва да продължи от три до шест месеца.

Хирургично лечение

Хирургията обикновено е необходима за възстановяване на разкъсани или разтегнати връзки. Хирургичната намеса е показана особено при повтарящи се изкълчвания и структурни увреждания. Хирургично лечение може да се препоръча на хора с висок риск от повторение на нестабилността на рамото или на такива, които вече са имали увреждане на рамото.

Артроскопията е минимално инвазивна операция. Разкъсаната лезия на Банкарт може да бъде поправена с тази техника на затворена операция. В рамото се влиза с малка камера и операцията се извършва със специални тънки инструменти. Пациентът може да бъде изписан в същия или на следващия ден. Артроскопията помага за стабилизиране на леката разхлабеност.

При някои пациенти може да се наложи процедура с отворена хирургия. В рамото се влиза чрез по-голям разрез и разкъсаните връзки се възстановяват. При тежка нестабилност на рамото се предпочита инвазивна отворена хирургия. Болничният престой и рехабилитацията след операцията са по-дълги.

За извършване на операцията се използват шевове или метални/пластмасови анкери за повторно свързване и задържане на връзките на място. Вероятността от повторение на нестабилността на рамото след операцията е доста ниска и е между 3-5%.

Процес на възстановяване след операция

След операцията рамото ви временно се оставя имобилизирано с прашка. На пациента се прави фиксация с прашка за ръка за период от 3 седмици. През това време са разрешени изометрични упражнения и движения на лакътя.

С подкрепата на физическа рехабилитация пълната способност за движение може да бъде придобита в рамките на около 6-8 седмици и постепенно да се премине към други дейности. Едновременно с това се започва физиотерапия за укрепване и координация.

Физиотерапия и рехабилитация

Започват се упражнения за рехабилитация на връзките. Това ще подобри обхвата на движение на раменната става и ще предотврати образуването на белези при заздравяването на връзките. Упражненията за укрепване на рамото се добавят бавно към вашия план за рехабилитация.

Следването на плана за лечение е много важно за успеха. Въпреки че процесът на възстановяване е бавен и дълъг, вашата отдаденост на физиотерапията е най-важният фактор за връщане към всички дейности, на които се наслаждавате. По-голямата част от пациентите реагират положително на рехабилитацията и се постигат добри резултати.

Накратко за нестабилността на рамото

Нестабилността на рамото е досаден проблем, който може да повлияе негативно на ежедневието ви. Може да възникне в резултат на падане или спортна травма, както и поради повтарящи се движения или разхлабеност на връзките. Ранната диагностика и правилният подход към лечението ви позволяват да постигнете успешни резултати.

В повечето случаи възстановяването е възможно с физиотерапия и упражнения. При повтарящи се изкълчвания обаче може да се наложи хирургична намеса. Важно е да бъдете търпеливи по време на лечебния процес и редовно да продължавате физиотерапевтичната си програма. Като следвате препоръките на вашия лекар, можете да се върнете към нормалните си дейности в рамките на няколко месеца и да осигурите възвръщането на старата сила на рамото си.