Детски сърдечни заболявания и лечение

Вродени сърдечни заболявания

Вродените сърдечни заболявания са структурни заболявания на сърцето, които се появяват в ранните етапи на бременността и съществуват в сърцето от момента на раждането на бебето. Приблизително при всяко осмо от 1000 родени бебета се наблюдава вродено сърдечно заболяване. Ако майката, бащата или близки роднини имат вродено сърдечно заболяване, рискът при очакваното бебе е по-висок. Въпреки че съществуват много видове, по-голямата част от тях се дължат на отвори в стените, разделящи камерите на сърцето, и на стенози (стеснявания) на сърдечните клапи и съдовете. В някои случаи се касае за по-тежки заболявания, като липса на развитие на камера, клапа или съд в сърцето. Отворите се различават значително по размер, брой и местоположение, а стесненията – по локализация и по степен (леко, средно или тежко стеснение).

Какви са вродените сърдечни заболявания?

1. Вентрикуларен септален дефект (ВСД): Наличието на ВСД се предполага при физикален преглед, когато се чува шум. При тези деца семейството често съобщава за чести белодробни инфекции и трудности при наддаване на тегло. Окончателната диагноза се поставя чрез ехокардиография. При необходимост се извършва и ангиография. Ако ВСД не е много малък, лечението е хирургично. Обикновено операцията се извършва под една годишна възраст, според оплакванията на пациента. ВСД се затваря. Рискът от операцията е под 3%. По-висок риск има при пациенти с няколко ВСД и при тези със сериозен белодробен проблем, свързан със закъсняло обръщане към лекар.

2. Тетралогия на Фало (TOF): Съществуват и много други вродени сърдечни заболявания, при които се смесва чиста с нечиста кръв и които в народа се наричат „синьо“ или „лилаво“ бебе. Най-честата от цианотичните сърдечни болести, наричани „лилаво раждане“ или „синьо бебе“, е тетралогията на Фало (TOF). Среща се при 3 случая на всеки 10 000 раждания. Съставлява 6% от всички вродени сърдечни заболявания. По-често се среща при хора с някои генетични и хромозомни аномалии (синдром на Ди Джордж и синдром на Даун). Подозрение възниква при посиняване след раждането и при шум. Окончателната диагноза се поставя чрез ехокардиография. Лечението на тетралогията на Фало е хирургично. Пълната корекционна операция се извършва преди навършване на една година. Времето на операцията се определя от степента на посиняване на детето и от пристъпите на спазми. Бебетата, които се нуждаят от ранна операция, могат, ако случаят е подходящ, в големи центрове с опит да бъдат оперирани с пълна корекция без необходимост от шънт операция. Рискът от операцията при тетралогията на Фало е под 5%. При пациентите с тетралогия на Фало, след пълната корекционна операция, макар и с ниска вероятност, в по-далечен период може отново да се наложи операция поради белодробна клапна недостатъчност. През последните години обаче, чрез техники, които ограничават белодробната недостатъчност, вероятността от операция в този по-далечен период е намалена.

3. Транспозиция на големите артерии (TGA: транспозиция): При тези пациенти аортата, която нормално трябва да излиза от лявата камера, излиза от дясната камера; а белодробната артерия, която трябва да излиза от дясната камера, излиза от лявата. При това обратно разположение на големите артерии пълната корекция трябва да се извърши чрез отворена сърдечна операция в идеалния случай през първите 2–3 седмици, преди да е отслабнала помпената функция на лявата камера. При това заболяване, наричано транспозиция на големите артерии, днес се извършва операция „arterial switch“ (превключване на артериите).

4. Единична камера: Нормално сърцето съдържа две помпени системи. Едната е лявата страна на сърцето, която изпраща кръвта, идваща от белите дробове, през аортата към всички органи на тялото. Другата е дясната страна на сърцето, която изпраща нечистата кръв от цялото тяло към белите дробове за оксигениране. При някои сложни сърдечни заболявания една от тези две структури не се развива добре и кръвта в двете системи се смесва. При тези пациенти чрез операция не може да се създадат две отделни помпени системи. При групата, наричана единична камера, е необходима серия от операции и времето е от голямо значение. При тези случаи в сърцето се смесва чиста кръв (оксигенирана) с нечиста кръв (с ниско съдържание на кислород). Кръвта, отиваща към белите дробове, и кръвта, отиваща към останалата част на тялото, трябва да бъдат балансирани в периода след раждането. За тази цел, ако към белите дробове отива твърде много кръв, в първите няколко месеца трябва да се извърши операция с белодробно стесняване (pulmoner arterial banding), която стеснява белодробната артерия. Ако кръвта към белите дробове е твърде малко, се получава състоянието, наречено „синьо бебе“. При тях, за увеличаване на кръвния поток към белите дробове, е необходима шънт операция (между системна артерия и белодробна артерия с изкуствен съд). След 2–3 месеца се налага двупосочна Glenn операция, при която горната вена на тялото се свързва директно с белодробната артерия. Когато пациентът навърши 2 години, се извършва последната стъпка – Fontan операция, при която нечистата кръв от долната половина на тялото се свързва с белодробната артерия. При всички тези операции времето е от огромно значение. Ако детето се обърне към лекар късно, шансът за тази операция може да се загуби. Преди тези операции продължителността на живота беше много кратка; сега при подходящо време за тези бебета, след завършване на Fontan операцията, се осигурява дълъг живот. След Fontan операцията 10-годишната преживяемост е над 80%, а 20-годишната е над 60%. В тази група заболявания влизат и хипопластично ляво сърце, хипопластично дясно сърце и трикуспидална атрезия, лява и дясна камера с два входа, пълен атриовентрикуларен септален дефект без балансирана структура на камерите, както и изомерни сърца (десни и леви), които наричаме хетеротаксия – всички вродени сърдечни заболявания, при които не е възможна корекция с две камери.

Защо възникват вродените сърдечни заболявания?

Вродените сърдечни заболявания се развиват в много ранните етапи на бременността, в седмиците, когато органите тепърва започват да се формират. При по-голямата част причината е неизвестна. Известно е, че част от тях са наследствени, но само при много малко заболявания са установени връзки с гени. При някои генетични заболявания (синдром на Даун, синдром на Търнър) рискът от вродено сърдечно заболяване е висок. Приемането от майката през първите три месеца на бременността на лекарства, които могат да навредят на бебето, прекарването на инфекция (като рубеола) или излагането на радиация могат да причинят вродени сърдечни заболявания. Често, когато се проучи фамилната анамнеза, не се открива причина, която да е довела до вродено сърдечно заболяване. Затова общо се приема, че вродените сърдечни заболявания възникват под влияние на наследствени причини и фактори от околната среда. Дали бебето в утробата има сърдечно заболяване, може да се провери с ултразвуков метод, наречен „фетална ехокардиография“ (вж. Фетална ехокардиография).

Какви са симптомите на вродените сърдечни заболявания?

Вродените сърдечни заболявания са много разнообразни. При част от тях няма никакви симптоми или симптомите са много леки, а друга част могат да протичат много тежко. Тежките сърдечни заболявания дават симптоми през първите няколко месеца, дори през първите няколко дни. Тези симптоми при бебето могат да включват посиняване, трудности при хранене, уморяване при смукане, бързо дишане, задух, неспособност за наддаване на тегло или чести респираторни инфекции (пневмония, бронхит). При по-големите деца може да се наблюдават бърза умора, сърцебиене, болка в гърдите и припадъци. При някои заболявания пациентът няма никакви симптоми или те са незначителни и се обръща към лекар единствено поради шум, открит по време на прегледа.

На какво трябва да обърнат внимание децата с вродено сърдечно заболяване?

Трябва да се има предвид, че вродените сърдечни заболявания са много различни и може да изискват специално проследяване. Въпреки това общите мерки, които се вземат, обикновено са едни и същи. За защита на сърцето от инфекция (инфекциозен ендокардит) при някои специални инвазивни процедури детето трябва да приема антибиотик. Лекуващият лекар обяснява на семейството ситуациите, при които е необходима защита, както и дозата и времето на приложение на антибиотика, и им предоставя ръководство „Профилактика на инфекциозен ендокардит“ (вж. Инфекциозен ендокардит).

При по-голямата част от децата с вродено сърдечно заболяване не е необходимо ограничаване на физическата активност. Напротив, спортът и активността трябва да се насърчават, за да се подкрепи детето психологически и да се подобри сърдечната функция. При някои заболявания на детето се забранява извършването на дейности, изискващи прекомерно натоварване, като например състезания. Тези решения трябва категорично да определя детският кардиолог, който проследява детето, и детето не трябва да се отдалечава от спорта без необходимост, тъй като мерките се определят според вида и тежестта на заболяването. Тези деца се насочват към дейности, изискващи по-малко натоварване. Децата с вродено сърдечно заболяване трябва да бъдат ваксинирани, както всички здрави деца; в някои случаи може да са необходими допълнителни ваксини. Храненето на децата е същото като на здравите деца и включва общите правила за здравословно хранене. В някои специални случаи може да е необходима диета. Децата обикновено продължават нормалното си обучение. При някои пациенти може да е необходимо ограничаване на физическата активност. Чрез мерки като неизкачване по стълби в училище или обучение на първия етаж, неучастие в часовете по физическо възпитание може да се осигури посещаването на училище от детето. Децата трябва редовно да се проследяват от детски кардиолог.

Какво е инфекциозен ендокардит?

Инфекциозният ендокардит е инфекция на вътрешната обвивка на сърцето, на клапите му или на съдовете. Рядко се среща при хора без сърдечно заболяване, но при деца със сърдечно заболяване рискът е по-висок. Микроорганизмите, които причиняват инфекцията, най-често са бактерии, живеещи в устата и гърлото. При нормални условия тези бактерии не вредят на здравите хора. При деца със сърдечно заболяване обаче, когато попаднат в кръвта, могат да причинят много опасни инфекции на сърцето. Затова при тези пациенти хигиената на устната кухина и грижата за зъбите са от голямо значение. Децата със сърдечно заболяване трябва редовно да си мият зъбите и да посещават зъболекар за контрол. На тези деца трябва да се дава предпазен антибиотик в ситуации, при които съществува риск от попадане на бактерии в кръвта. Сред тези рискови ситуации могат да се посочат: интервенции в устата и на зъбите, които могат да доведат до кървене, операции на сливиците и аденоидите, операции на пикочните пътища и на репродуктивните органи. В брошурата, предоставена на семействата за защита от инфекциозен ендокардит, се съдържа подробна информация за рисковите ситуации, препоръчваната доза антибиотик и времето на приложение.

Какво е шум?

Шумовете са звуци, които се дължат на движението на кръвта в сърцето и съдовете и които лекарят чува, когато изслушва сърцето по време на прегледа, под формата на „духане“. При почти всички вродени и придобити сърдечни заболявания се чува шум поради нарушено движение на кръвта. Въпреки това най-честите шумове при децата са тези, които се чуват без нарушение на кръвотока. Тези шумове се наричат „невинни шумове“, „нормални шумове“ и др. Терминът „"Невинен шум"“ се използва често, тъй като най-добре показва, че няма сърдечно заболяване. Опитен лекар често може да разпознае дали чутият шум е невинен. Ако шумът е невинен, не е необходимо провеждането на по-задълбочено изследване. Ако лекарят не е сигурен относно характера на шума, трябва да насочи пациента към специалист по детски сърдечни заболявания. В някои случаи е трудно с преглед да се прецени дали шумът е невинен; в такива случаи най-сигурният метод за уточняване на диагнозата е ехокардиографията.

Какво е фетална ехокардиография?

Това е изобразяване с ултразвук на сърцето на бебето, докато то е в утробата на майката. Ултразвукът е метод за изобразяване, използващ звукови вълни, който от много години се използва безопасно в медицината. Няма известен вреден ефект за бебето и майката. Сърцето на бебето може да се наблюдава идеално от 16-ата до 18-ата седмица на бременността. Най-добро изобразяване обикновено се получава между 20-ата и 24-ата седмица. По-долу са обобщени бременностите, при които се препоръчва фетална ехокардиография:

Сумнение за сърдечно заболяване при бебето, установено при ултразвуково изследване, извършено от специалист по акушерство и гинекология,

Наличие на вродено сърдечно заболяване в семейството (майка, баща, братя и сестри и близки роднини) (в тези случаи рискът за бебето се повишава),

Захарен диабет при бъдещата майка или поява му по време на бременността,

Заболяване на съединителната тъкан или фенилкетонурия при майката,

Излагане на майката през първите 3 месеца на бременността на ситуация, която може да увреди органите на бебето (като лекарства, алкохол, някои инфекции, радиация),

Установена или заподозряна хромозомна аномалия при бебето (синдром на Даун и др.),

Установена аномалия в други органи на бебето (бъбреци, мозък, стомашно-чревен тракт, скелет, устна и небце),

Повишена дебелина на вратната гънка при бебето,

Устойчиво висок или нисък сърдечен ритъм при бебето или установено нарушение на ритъма,

В някои случаи при бременности на по-напреднала възраст (над 35 години), при многоплодни (близнаци, тризнаци) бременности и при бременности след извънтелесно оплождане се препоръчва фетална ехокардиография.

Извършване: Феталната ехокардиография е безболезнена процедура, извършвана с ултразвуков апарат през коремната стена на майката, и няма известен вреден ефект. Изображението на сърцето на бебето зависи от седмицата на бебето, неговия размер и положение, разположението на плацентата, телосложението на майката (слабо или пълно) и качеството на апарата. Ехокардиографското изследване продължава приблизително 15–30 минути. При лошо качество на изображението или при подозрение за сложна аномалия процедурата се удължава. Някои вродени сърдечни заболявания имат лесна диагноза в утробата, but при някои случаи е много трудно да се постави окончателна диагноза. При някои заболявания тежестта на лезията може да се увеличи с напредването на бременността; в такива случаи е полезно изследването да се повтаря през определени интервали. С този метод вероятността за правилна диагноза в утробата зависи от качеството на изображението и варира между 65% и 90%. Ако при феталната ехокардиография е установено заболяване, често не се налага намеса и след раждането бебето се проследява с ехокардиография. При някои сърдечни заболявания обаче състоянието е по-тежко и е необходима ранна намеса – хирургична или инвазивна. Препоръчва се бременните от тази група да раждат в център с необходимото оборудване, където може да се намеси при бебето, и да се направят необходимите подготовки за бебето. При някои редки сърдечни заболявания състоянието е много тежко и при тези пациенти пълна корекция чрез хирургични или инвазивни методи не е възможна. На семействата на бебетата от тази група се препоръчва, след като бъдат информирани за заболяването, да прекратят бременността. Информацията по въпроса задължително трябва да се даде от детски кардиолог, а в някои случаи заедно с кардиохирург. Според решението на семейството бременността се прекратява или продължава. При някои сърдечни заболявания бебето в утробата може да се лекува чрез прилагане на лекарствено лечение на майката.

Какво е остра ревматична треска?

Острата ревматична треска е известна сред хората накратко като „сърдечен ревматизъм“ или просто „ревматизъм“. Ревматизъм у децата се предизвиква от бета-хемолитични стрептококи от група А (накратко бета), които причиняват фарингит и тонзилит (възпаление на сливиците). Ако дете, прекарало инфекция на гърлото, не получи антибиотик в подходяща доза и продължителност, възниква риск от заболяване с ревматизъм. При лекуваните пациенти рискът е много малък. Най-често се среща при деца на възраст между 5 и 15 години. Симптомите се появяват приблизително 2–3 седмици след инфекцията на гърлото. Основните ѝ прояви засягат сърцето, ставите, кожата и мозъка. Обикновено първият забележим симптом е подуване, болка, повишаване на температурата и лека червенина в ставите (коляно, глезен и китка). Най-важният ефект обаче е върху сърцето. Той причинява увреждане и нарушение във функцията на сърдечните клапи. При някои деца поради засягане на мозъка може да се наблюдават неволеви, ненормални движения по лицето, ръцете и краката (хорея), поведенчески нарушения и промени в характера. Кожните симптоми са редки. Пациентите трябва да бъдат лекувани веднага след поставяне на диагнозата и да бъдат поставени под наблюдение.

Излекува ли се ревматичното сърдечно заболяване?

Леките заболявания на сърдечните клапи в ранния период могат с времето да се подобрят, но често увреждането е трайно.

Всяка инфекция на гърлото ли води до ревматизъм?

Ревматизъм се предизвиква само от инфекции на гърлото, причинени от бета-хемолитични стрептококи от група А. След други вирусни и бактериални инфекции на гърлото ревматизъм не се развива. За диференциация трябва да се вземе бактериална култура от гърлото или да се направят други диференциални изследвания. При стрептококовите заболявания на гърлото типично се наблюдават болка в гърлото, температура и болезнено подуване на шията. Понякога симптомите са по-леки и в такъв случай поставянето на диагнозата е по-трудно.

На какво трябва да обърне внимание дете, преболедувало остра ревматична треска?

Детето, което веднъж е прекарало остра ревматична треска, при нова инфекция с бета стрептококи има много висок риск от рецидив. Затова децата, прекарали остра ревматична треска, трябва задължително да бъдат предпазени от повторно заразяване със същата инфекция. Тази профилактика се основава на дългосрочна защита на пациента чрез редовно прилагани антибиотици. Детето се предпазва от рецидив чрез инжекция с пеницилин веднъж на 3 седмици или чрез антибиотик през устата всеки ден. Периодът на защита е доживотен, ако има засягане на сърцето, а ако няма засягане на сърцето – до 21-годишна възраст. Както при вродените сърдечни заболявания, така и при ревматичните сърдечни заболявания има риск от инфекция на увредената клапа. Затова пациентите трябва да обръщат внимание на устната хигиена, почистването на зъбите и здравето си. В зависимост от тежестта на заболяването на сърдечната клапа може да се наложи ограничаване на физическата активност и прилагане на диета.

Болка в гърдите при деца

Болката в гърдите е оплакване, което се среща предимно при възрастни. Тя е добре позната на обществото и се отдава голямо значение, тъй като е важен симптом на инфаркт. Болка в гърдите се наблюдава и при децата; след главоболие и коремна болка тя е на трето място сред най-честите болки при децата. Основната причина за болка в гърдите при децата е болка от мускулно-скелетната система на гръдната стена. Освен това болки в гърдите при деца могат да се появят при белодробни заболявания, астма, заболявания на стомаха и хранопровода, сърдечни заболявания и психологически причини. Най-важни са болките, причинени от сърдечни заболявания. Тези заболявания често произхождат от сърдечния мускул или от коронарните артерии, които го подхранват. Ако коронарните артерии при детето са се развили вродено неправилно или има стесняване, притискане на съдове, сърдечният мускул не може да се подхранва и се появява болка в гърдите, както при възрастните. За разлика от възрастните, болката в гърдите при децата рядко се дължи на сърдечно-съдови заболявания. Но ако причината за болката в гърдите е сърдечно-съдовата система, тези заболявания могат да имат много тежки последици и затова трябва да бъдат диагностицирани и лекувани рано. Особено децата с болки в гърдите, появили се по време на или след физическо натоварване, с припадъци, бърза умора или сърцебиене, трябва непременно да бъдат подложени на допълнителни изследвания за сърдечни заболявания.

Припадъци при деца

Временната загуба на съзнание, възникнала поради внезапно намаляване на кръвотока в мозъка, се нарича припадък (синкоп). Среща се често при здрави деца и юноши. Дори половината от децата, достигнали юношеска възраст, са имали поне един припадък. Макар че за семейството е плашещо, често не означава сериозно заболяване. Голямата част от припадъците при децата са т.нар. прост припадък (вазовагален синкоп) – припадъци, възникващи в резултат на активиране на вегетативната нервна система. Такива припадъци се срещат най-често при внезапна болка, силна тревожност, силно вълнение, продължително стоене на крака, при вид на кръв и при престой на топло, и са краткотрайни. Някои припадъци обаче могат да бъдат признак на сериозно сърдечно заболяване. При някои заболявания на сърдечния мускул, при вродени сърдечни заболявания и при нарушения на сърдечния ритъм (ниска или висока сърдечна честота) може да се наблюдава припадък при децата. Замайването и припадъците, появяващи се при физическо натоварване, припадъците, съчетани с болка в гърдите и сърцебиене, бързата умора и наличието на припадъци или внезапна смърт в семейството изискват внимателно изследване на сърдечно-съдовата система. Преди припадък пациентите могат да изпитват замайване, отпадналост, замъглено зрение, гадене и усещане за горещина. При падане по време на припадък могат да се получат наранявания на тялото. При прости припадъци, причинени от извънсърдечни причини, обикновено е достатъчно пациентът да бъде положен с повдигнати крака. Обикновено след първоначалната помощ пациентът идва в съзнание след няколко минути. При припадъци, различни от простите, методите на лечение зависят от основното заболяване.