Специални Процедури

Замразяване на ембриони (Cryopreservation)

В цикъла, в който се извършва процедурата за ин витро оплождане (ИВО), след прехвърлянето на качествени ембриони на пациентката, излишните качествени ембриони могат, по желание на двойката, да бъдат замразени и съхранявани за използване при следващи опити. В Турция по законов ред ембрионите могат да се съхраняват в течен азот в продължение на 5 години. Възможността ембрионите да се съхраняват замразени осигурява на пациентката материална и морална полза. Ако при тази процедура не настъпи бременност или тя завърши със спонтанен аборт, или двойката иска отново да има бебе след раждане, при следващата процедура ин витро оплождане яйчниците не се стимулират отново и яйцеклетки не се вземат; ембрионите се размразяват и се извършва само трансфер на ембрионите.

Понякога поради медицинска необходимост може да се наложи ембрионите да бъдат замразени и трансферът да бъде отложен. Ако през периода, в който трябва да се извърши трансфер на ембрионите, при жената възникне някакво заболяване, операция или подобно състояние, трансферът може да бъде отложен и ембрионите замразени. Ако слоевете, покриващи вътрешната стена на матката, не узреят достатъчно и останат тънки, или ако по време на лечението възникне синдром на хиперстимулация на яйчниците (OHSS), вследствие на прекомерна стимулация на яйчниците при жената, ембрионите могат да бъдат замразени и трансферът да бъде извършен в период, когато тези проблеми са отстранени. Освен това, когато в матката бъдат открити полип, миом, сраствания или подобни проблеми по време на лечението, ембрионите се замразяват; след отстраняване на тези проблеми чрез хирургично лечение се извършва трансфер на ембрионите. За замразяване на ембриони съществуват 2 различни техники. Те са: бавно контролирано замразяване и по-новата техника – витрификация. Най-основната разлика между бавното контролирано замразяване и техниката витрификация е механизмът за запазване на структурната цялост на клетката. При метода на бавното замразяване жизнеспособността на клетката се осигурява чрез образуване на ледени кристали около клетката по време на постепенното охлаждане, докато при техниката витрификация се прави опит клетката да бъде запазена чрез образуване на стъклообразна твърда повърхност около нея при рязко понижение на температурата с помощта на замразяващи разтвори с висока концентрация. Ембрионите могат да бъдат замразени на всички етапи от развитието си. Ембрионите се поставят в специални пластмасови носители, след уравновесяване с защитна течност (криопротектант), и се замразяват в течен азот при -196 градуса. Съхраняват се в специални резервоари, имащи отделни места за съхранение за всяка пациентка. Когато замразените ембриони трябва да бъдат размразени, те се изваждат от течния азот, отделят се от защитната течност и се поставят в специална културална среда и в инкубатор. Ембрионите, които изглеждат добре, могат да бъдат трансферирани в същия или на следващия ден. Тъй като ембрионите са чувствителни към процеса на замразяване, не е възможно всички замразени ембриони да имат същата жизнеспособност след размразяване. Очакваният процент на жизнеспособност при добра програма за замразяване е 75–80%. Процентите на клиничната бременност и на раждане на живо дете, получени при трансфер на замразени-размразени ембриони, са близки до тези при трансфер на пресни ембриони.

Съхраняване на яйцеклетки чрез замразяване

Съхраняването на яйцеклетки чрез замразяване е нова и експериментална техника в сравнение с другите процедури по ИВО. Най-важният фактор, влияещ на успеха, е високата вероятност яйцеклетките да загубят жизнеспособността си по време на процеса на замразяване и размразяване. Човешката яйцеклетка съдържа голямо количество вода. По време на процеса на замразяване могат да се образуват ледени кристали, които увреждат клетката и могат да намалят шансовете яйцеклетката да остане жизнеспособна и да се оплоди. При медицинска необходимост яйцеклетките могат да бъдат замразени без оплождане със сперматозоид, за използване в по-далечно бъдеще. Тези медицински показания са посочени в Наредбата на Министерството на здравеопазването. При неомъжени жени яйцеклетки могат да бъдат замразени по медицинска необходимост преди онкологично лечение с висок риск от причиняване на безплодие. Когато жената е омъжена, преди започване на онкологично лечение по-високата успеваемост е причина да се предпочете замразяване на ембриони вместо замразяване на яйцеклетки.

Изтъняване/Обелване (Assisted Hatching)

Това е процедура, при която външната обвивка на ембрионите, подлежащи на трансфер (zona pellucida), се изтънява частично под микроскоп чрез механичен метод, с киселина или с лазер. Смята се, че улеснява прикрепването на ембриона към стената на матката.

Прилага се при пациентки в напреднала възраст, при ембриони с дебела обвивка или при пациентки с предишни процедури, при които е имало проблем с прикрепването (имплантацията) към матката. В нашата болница тази процедура се извършва с лазерно устройство, което е съвременна технологична разработка.

IMSI (Intra Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm İnjection)

Интрацитоплазмена инжекция на сперматозоид, селектиран по морфология (IMSI), е метод, който, в сравнение с конвенционалните микроскопи за ИВО/ICSI, позволява на високо ниво да се изследва морфологичният анализ на сперматозоидите чрез специални техники за увеличение. При стандартните ICSI процедури живата сперматозоидна клетка може да се увеличи максимално 400 пъти, за да се изследват общите морфологични характеристики на сперматозоида (структура на глава-шия-опашка). Но структурите в главата на сперматозоида, които не трябва да присъстват, като органели и вакуоли, както и клетъчното ядро, не могат да бъдат изследвани. При IMSI използваните увеличения надвишават 6000 пъти, което дава възможност за избор на морфологично най-добрите сперматозоиди. При живите сперматозоиди се изследват подробно вътреклетъчните структури и морфологията на клетъчното ядро. По този начин, след подробен избор на нормалните или най-близките до нормалните сперматозоиди, извършената микроинжекция дава възможност за по-висока оплодителна способност. Благодарение на този усъвършенстван метод е възможно да се открият някои вътреклетъчни структури в сперматозоидната клетка, като вакуоли (кухини, обградени с мембрана), за които е известно, че нарушават стабилизацията на хроматина; като се избират сперматозоиди, които не показват тези дефекти или показват най-малко дефекти, се извършва ICSI (микроинжекция) със сперматозоиди с по-висока оплодителна способност. Прилагането на техниката IMSI изисква по-дълго време и добре обучен персонал в сравнение с конвенционалната ICSI и води до по-висока цена.

На кого трябва да се прилага IMSI?

• Особено при случаи с тежък мъжки фактор,
• При повтарящи се неуспехи на ин витро оплождането,
• При случаи на безплодие с неизяснена причина,
• При случаи с нисък дял на нормалните сперматозоиди в спермата; с прилагане на IMSI могат да се повишат процентите на имплантация и бременност и да се намали рискът от ранен спонтанен аборт.

PGT (Предимплантационна генетична диагностика)

Дали бебето, развиващо се в утробата на майката, има генетично заболяване, може да се установи чрез изследвания, извършвани от 12-ата седмица на бременността нататък. Ако обаче тези изследвания покажат сериозно заболяване, бременността трябва да бъде прекратена в по-напреднал период (приблизително 5-ия месец). Това води до психологическо и физиологично изтощение на двойката. Всъщност чрез предимплантационна генетична диагностика (PGT) ембрионите с генетично заболяване могат да бъдат установени още преди трансфера към майката, т.е. преди началото на бременността, и да се открият ембрионите, които могат да имат нарушение по брой или по структура на хромозомите. Така могат да бъдат трансферирани само здрави ембриони. Дори ембрионите да изглеждат нормални по форма и структура, поради хромозомни аномалии бременност може да не се развие или развиващата се бременност да завърши със спонтанен аборт. В проучвания е установено, че хромозомни нарушения се откриват при ембриони с добро качество в проценти 35–40%, а при ембриони с лошо качество – до 85–90%. Лекар специалист по репродуктивно здраве, генетичен консултант и лекарят на съответното заболяване оценяват дали пациентът е подходящ за PGD. Двойката се подготвя за процедура ин витро оплождане. Яйцеклетката, взета от майката, се оплодява със сперматозоид от бащата в лабораторни условия. Когато разделените ембриони достигнат стадий от 6–10 клетки на 3-ия ден, първо се държат в специална течност, подготвена за разделяне на клетките, след което под микроскоп, с подходяща техника, от всеки ембрион се отделя по 1–2 клетки. Клетките, получени чрез биопсия, се номерират и след процедура фиксация се прилагат специални техники, като Флуоресцентна in situ хибридизация (FISH) или Полимеразна верижна реакция (PCR), които позволяват изследване на хромозомите под микроскоп. Ембрионите с числено или структурно хромозомно нарушение се откриват и се отделят; здравите ембриони се трансферират в матката на бъдещата майка. Случаите, при които ще се приложи тази техника, трябва да бъдат избрани с изключителна грижа.

Генетични заболявания, които могат да бъдат установени с метода PGT

• Синдром на Даун (монозомия 21)
• Трисомии
• Таласемия (средиземноморска анемия),
• Сърповидноклетъчна анемия,
• Муковисцидоза (кистозна фиброза),
• Болест на Тей-Сакс,
• Хемофилия A и B,
• Ретинит пигментоза,
• Болест на Алпорт,
• Дефицит на α1-антитрипсин,
• Синдром на крехката Х-хромозома,
• Фенилкетонурия,
• Епидермолиза булоза,
• Мускулна дистрофия на Дюшен,
• Миотонична дистрофия,
• Анемия на Фанкони,
• Х-свързана хидроцефалия,
• Ахондроплазия,
• Неврофиброматоза,
• Болест поради кръвна несъвместимост (Rh D),
• Синдром на Марфан,
• Болест на Хънтингтън.

Метаболомика

В днешно време ембрионите, които ще бъдат трансферирани, се оценяват под микроскоп и се избира най-качественият според броя на клетките и формата им, т.е. този с най-голяма вероятност за прикрепване към матката. Но добрата форма на ембриона не е достатъчна, за да се установи, че ембрионите са нормални по отношение на генетичната и метаболитната активност. Оценката дали ембрионите са хромозомно (генетично) нормални е възможна единствено чрез изследване на една или две клетки, взети чрез биопсия, с метода предимплантационна генетична диагностика (PGT). Прилагането на този метод обаче изисква наличието на валидни основания, като напреднала майчина възраст, носителство на генетично заболяване, повтарящи се загуби на бременност, неуспешни процедури, тежък мъжки фактор. Както с оценката на кръвни и урински изследвания се получава информация за здравното състояние на човека, така се смята, че чрез изследване на метаболизма на ембрионите, т.е. какви вещества консумират от културалната среда и какво отделят в средата, в която се развиват, може да се получи информация за тяхното здравословно състояние и да се оцени шансът за бременност. Този новоразработен метод се нарича „Метаболомика“. Методът, който още не е навлязъл в рутинната употреба и чиято полза се изследва, няма и предимството да увеличава способността на ембриона да се прикрепи. Не е доказано, че увеличава процента на бременностите.

Ендометриален ко-култур (Изкуствена матка)

При двойки с повтарящи се неуспехи на ин витро оплождането и с повтарящо се бавно и/или лошо качество на ембрионите се смята, че отглеждането на ембрионите върху ендометриални клетки от матката, събрани и съхранени чрез замразяване от бъдещата майка преди започване на лечението, може да даде резултат. На 21-вия ден от менструалния цикъл се взема малка тъканна проба от матката, която в лабораторни условия се разделя; създава се културална среда с инактивиран и филтриран серум, получен от собствената кръв на пациентката, и необходимите клетки се размножават (процесът продължава 1–3 седмици). Ако лечението е планирано за следващия менструален период, културата продължава. Ако се планира по-късна дата, развиващите се клетки се замразяват и съхраняват. След това пациентката започва лечение с ин витро оплождане. Когато се извърши вземане на яйцеклетки, съхраняваните замразени проби се размразяват. Създава се т.нар. ко-култура – изкуствена тъкан от матката. След като се извърши процедурата ин витро оплождане и се наблюдава оплождане, образуваните ембриони се отглеждат в тази тъкан до трансфера. Тъй като разработените в последните години културални течности създават много подходяща хранителна среда за ембрионите, а приложенията на ко-култура не увеличават значително шанса за бременност, повечето центрове не предпочитат този метод, който включва рискове.

Лимфоцитна ваксина

При безплодие с неизвестна причина или при повтарящи се загуби на бременност се смята, че може да има алергична реакция на отхвърляне на бащините клетки от страна на майката. За да се повлияе тази реакция, лимфоцити, взети от бащата и преминали през различни процедури, се прилагат на майката като ваксина. Ефективността не е доказана в научни контролирани проучвания.

Embriyo Glue (Лепило)

Тази културална течност е течността, която съдържа ембрионите в катетъра и ги транспортира при трансфера в матката. Особеността на тази течност е, че в нея се съдържа голямо количество (0,5 mg/ml) вещество с гликопротеинова структура, наречено „хиалуронан“. Хиалуронанът е вещество, което играе роля при определянето на междуклетъчните връзки и специфичните свойства на различните тъкани. Въпреки че ролята на това вещество във връзката между ембриона и ендометриума не е напълно изяснена, смята се, че добавянето му към културалната течност за трансфер увеличава шанса ембрионите да се прикрепят в матката. Залепването на ембриона не е техника или процедура. Не може да се извърши прикрепване към вътрешната стена на матката с помощта на някаква процедура или вещество на ембрион, който няма потенциал за прикрепване. Резултатите от проведените изследвания не показват, че тази течност увеличава шанса за бременност.

IVM (In Vitro съзряване)

Незрелите яйцеклетки, събрани след краткосрочен прием на лекарства или без каквото и да е лекарствено лечение, се узряват в лабораторни условия в специални културални течности и след това се прилага микроинжекция. Това е процедура, която може да се приложи при специално избрана група пациенти и която има по-нисък успех в сравнение със стандартните процедури ин витро оплождане.