Вашите гръбначни операции може винаги да не дадат очаквания резултат. Всъщност няма една единствена клинична картина на неуспешна гръбначна операция. Недостатъчното възстановяване след операция, продължаващата болка, новите симптоми или проблемите с имплантите могат да се проявят по различни начини. В този случай на преден план излиза ревизионната хирургия на гръбначния стълб.
В тази статия ще отговорим на въпросите какво представляват ревизионните гръбначни операции, защо се извършват и при кого се прилагат. Ще разгледаме подробно опциите за ревизия, особено за пациенти с продължаваща болка след операция.
Какво представлява ревизионната хирургия на гръбначния стълб?
Ако изпитвате проблеми след предишна операция на гръбначния стълб, може да се наложи втора хирургична намеса. Отговорът на въпроса какви са ревизионните гръбначни операции започва точно тук.
Дефиниция на ревизионната хирургия
Ревизионната гръбначна хирургия е процедура, извършвана с цел коригиране на проблеми, възникнали след предишни хирургични интервенции. Казано по-просто, след първата операция при пациента могат да се появят болка, ограничение в движението или други проблеми в гръбначния стълб. В такива случаи може да се нуждаете от допълнителна хирургична намеса.
Ревизионната операция на гръбначния стълб е хирургична процедура, извършвана за коригиране на проблеми, произтичащи от предишни гръбначни операции, подобряване на нововъзникнали грешни резултати или коригиране на нововъзникнали гръбначни проблеми. Този вид операции са необходими за разрешаване на усложнения, произтичащи от първата операция, или за лечение на нови проблеми, възникнали с течение на времето.
Пациенти, които преди това са претърпели операция на гръбначния стълб и чиито болки продължават или се появяват отново, може да се нуждаят от ревизионна гръбначна операция. Ревизионната операция, която трябва да се извърши на същото ниво като предишната операция, може да бъде особено предизвикателна.
Разлики между първичната операция и ревизията
Ревизионната хирургия се извършва в по-сложна анатомична среда в сравнение с първичната хирургия. Белеровата тъкан, деформираните импланти и променените анатомични ориентири изпитват както техническия капацитет, така и опита на хирурга.
Тъй като остатъчната ранева тъкан в областта затруднява диференцирането на околните тъкани, рискът от увреждане на нервите и инфекция по време на операция може да се увеличи. Поради тази причина ревизионните операции трябва да бъдат планирани в центрове със специален опит в областта на гръбначните деформации и инструментариума.
Трябва също да се отбележи, че успеваемостта на ревизионната хирургия е известна с това, че варира. Всяка картина на неуспешна операция не означава ревизионна хирургия. Решението се взема чрез съвместна оценка на вашето общо състояние, интензивността на вашите оплаквания и образните находки.
Цел на ревизионната хирургия
Основните цели на ревизионната гръбначна хирургия са: облекчаване на болката, постигане на функционално възстановяване, извършване на корективни интервенции и отстраняване на усложнения.
Първата цел е да се облекчат постоянните или повтарящи се болки, възникнали след предишната операция. Друга важна цел е да се коригират затрудненията в движението и функционалните загуби, дължащи се на увреждания на гръбначния стълб.
Ревизия може да се извърши за коригиране на структурни проблеми като гръбначно изкривяване и плъзгане. Лечението на усложнения като инфекция, проблеми с имплантите или колапс на гръбначния стълб, възникнали по време на първата хирургична интервенция, също е един от важните отговори на въпроса защо се извършват ревизионни гръбначни операции.
Ревизионните операции на гръбначния стълб обикновено са доста сложни и трудни процедури и изискват високо ниво на експертиза. Те имат за цел да подобрят качеството ви на живот, да намалят болката и да подобрят функционалната цялост на гръбначния стълб. Следователно успехът на ревизионната хирургия е в пряка пропорция с качеството на костното срастване.
При какви състояния се изисква ревизионна хирургия?
Отговорът на въпроса защо се извършват ревизионни гръбначни операции обхваща различни усложнения и състояния. Въпреки че проблемите, възникнали след операцията, понякога могат да се подобрят с проследяване, в някои случаи втората хирургична намеса става неизбежна.
Усложнения, свързани с имплантите
Винтовете и пръчките, поставени в гръбначния стълб, изпълняват функциите си до голяма степен, когато костното срастване приключи. Въпреки това, ако не настъпи срастване, имплантите продължават да бъдат подложени на постоянно натоварване и с времето се развиват уморазни фрактури.
Липсата на костно срастване се нарича псевдоартроза. Това състояние е най-честият спусък на усложненията от имплантите. Разхлабването на винтовете, счупването на пръта и колапсът на титаниевата клетка обикновено се развиват на тази основа.
Когато се наблюдават разхлабване на винтове или счупване на прът, решението за операция не се взема автоматично. Първо се оценява нивото на вашите оплаквания, след което с компютърна томография се изяснява дали има сливане (фузия). Въпреки че в някои случаи близкото проследяване може да бъде достатъчно, в други на дневен ред идва ревизионната хирургия.
Рецидивиращи дискови хернии
Най-честата причина за ревизионна хирургия на гръбначния стълб е рецидивиращата лумбална дискова херния. Съобщава се за рецидивираща лумбална дискова херния при 3-21% от пациентите след лумбална дискова хирургия.
Хирургичната техника, прилагана за дискектомия, състоянието на диска, както и тежкото вдигане на тежести и навичният тютюнопушене влияят върху риска от рецидив. Когато хернията се повтори на същото ниво след първата операция, подходът се формира според текущата стабилност на гръбначния стълб.
Ако стабилността на гръбначния стълб е запазена, може да се опита втора дискектомия. Въпреки това, при значителна част от рецидивиращите дискови хернии има основна нестабилност. При тези пациенти фиксирането на сегмента с винтове предлага по-постоянно решение.
Проблеми с костното срастване
При пациенти с ниска костна плътност стандартните винтове не могат да осигурят достатъчно захващане. Напредналата остеопороза, ревматологичните заболявания, активното пушене, морбидното затлъстяване, дългосрочната употреба на стероиди и диабетът са фактори, които увеличават риска от псевдоартроза.
Проблемите с костното срастване могат да останат тихи с месеци или дори години. Увеличението на болката и загубата на функции, които се появяват след процес, който е започнал добре, правят задължителна цялостната образна оценка.
Инфекция и проблеми с раневото място
Послеоперативната инфекция варира между 0,7-12%. Докато процентът на поява при пациенти, претърпели само дискова операция, е по-малък от 3%, при случаите, където се използват винтове и платини, този процент се покачва до 12%.
Рискът от инфекция варира в зависимост от вида на операцията. Той е определен на 7% при хирургия на деформации, 5% при травматологична хирургия и 10% след операция за корекция на невромускулни деформации. В ранния период се наблюдават оплаквания от силна болка, проблем с раневото заздравяване, секреция, зачервяване и подуване.
Лечението на инфекцията при наличие на имплант е спорно. При ранни инфекции, тъй като няма сливане (фузия), непремахването на инструментите може да бъде предпочитане с предимство. При късни инфекции пък отстраняването на инструментите е основният избор на лечение.
Прогресия на неврологичните находки
Някои находки изискват спешна оценка. Внезапното или прогресивно намаляване на силата в краката или ръцете, нарушаването на контрола върху пикочния мехур или червата, треската заедно със зачервяване и секреция на раневото място, както и повторното засилване на предварително овладяната болка са състояния, изискващи спешна оценка.
Решението за ревизия се основава на пълното съответствие между образните находки и вашите оплаквания. Ако има проблем с импланта на образната диагностика, но нямате оплаквания, намесата може да не е необходима.
Сагитални дисбаланси
При пациенти с болки в кръста задължително трябва да се мисли за сагитални дисбаланси. Доказано е, че сагиталният баланс е най-важният и надежден рентгенологичен показател за състоянието на пациент с гръбначна деформация.
Липсата на хармония в сагиталната равнина може да доведе до болка и недостатъчност в оценката на качеството на живот. Докато положителният дисбаланс в сагиталната равнина води до намаляване на оценката за качеството на живот, коригирането му след операция показва значително подобрение.
При кого се прилага ревизионната хирургия?
Отговорът на въпроса при кого се правят ревизионни гръбначни операции зависи от профила на пациента и естеството на оплакванията. Ревизионната гръбначна хирургия се обмисля при пациенти с продължаваща болка след операция, при които е установено усложнение на импланта или погрешна позиция при образни изследвания, с прогресиращи неврологични находки или чието качество на живот е намаляло поради сагитален дисбаланс.
Пациенти с продължаваща след операция болка
Продължаването или засилването на болката въпреки първата операция е най-честата причина за оценка на ревизия. Синдромът след нуклеотомия се появява при 15 процента от всички пациенти с операция на гръбначния стълб. Това състояние може да настъпи дори ако операцията е преминала успешно от анатомична гледна точка.
Болките могат да останат същите като преди операцията или да се повторят след нея. Тези болки, които обикновено се разпространяват към ръцете и краката, могат да се дължат на множество причини. Ненужното отлагане на операцията с месеци или седмици може да причини постоянно или хронично увреждане на нервните структури.
Ако следоперативните ви болки не отшумяват или се засилват отново, ако е започнала слабост в краката или ръцете, или ако се е развил проблем на раневото място, консултирайте се с гръбначен хирург без губене на време. Тези находки могат да указват усложнение, изискващо ревизия.
Пациенти с усложнения на импланта
Ревизия може да се наложи в случай на изместване или счупване на имплантите, поставени по време на операцията. Решението за ревизия обаче трябва да се основава на пълното съответствие между образните находки и клиничната картина.
Ако има проблем с импланта при образните изследвания, но пациентът няма оплаквания, намесата може да не е необходима. Обратно, ако пациентът изпитва сериозни оплаквания и има придружаваща патология в образните изследвания, се стартира планиране на ревизия. Следователно всяка картина на неуспешна операция не означава ревизионна хирургия.
Пациенти, изпитващи загуба на функции
Някои състояния изискват спешна оценка за ревизия. Прогресивната неврологична загуба, дисфункцията на пикочния мехур или червата, високостепенното счупване или миграция на импланта, сериозният сагитален дисбаланс и загубата на функции са сред тези състояния.
Продължаващата силна болка въпреки адекватно консервативно лечение и ангажирането на импланта заедно с гръбначна инфекция също са сред състоянията, изискващи ревизия. Решението се взема чрез съвместна оценка на общото състояние на пациента, интензивността на оплакванията и образните находки.
Състояния, неподходящи за ревизия
Ревизионната операция не е подходяща за всеки. Пациенти с нелекувана или неовладяна голяма депресия, биполярно разстройство, психоза, злоупотреба с алкохол или вещества могат да изпитат затруднения при поддържането на необходимите промени в начина на живот в следоперативния период.
При пациенти с хранителни разстройства като разстройство с преяждане или синдром на нощното хранене, не се препоръчва извършването на ревизионна хирургия, преди тези проблеми да бъдат разрешени. По подобен начин пациентите, които отказват или не използват редовно витаминни и хранителни добавки, могат да се сблъскат със сериозни хранителни усложнения, особено след операция.
Зависимостта от наркотици представлява абсолютно противопоказание за ревизионната хирургия. Пациентите с активна употреба на вещества може да не покажат необходимата съвместимост в предоперативния и следоперативния период. Освен това пациенти, които не идват на контролни прегледи и не спазват диетичните и тренировъчните препоръки, също не са подходящи кандидати за ревизионна хирургия.
Как протича процесът на ревизионната операция?
След вземане на решение за ревизия, процесът протича стъпка по стъпка. Всеки етап пряко влияе върху успеха на операцията и качеството на възстановяване.
Предоперативни оценки
Оценките, които трябва да се направят преди ревизията, са много по-обхватни от тези при първичната операция. Първо се правят рентгенографии на цял гръбнак и се извършва анализ на сагиталния и короналния баланс. Тези изображения са специални рентгенографии, направени в изправено положение.
След това се извършва проверка на цялостта на импланта и срастването с компютърна томография. С ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) се прави оценка на нервните структури и меките тъкани. Тези изследвания показват местоположението на белеровата тъкан и нейния ефект върху нервните структури.
Измерването на костната плътност е незаменима част от процеса на ревизия. С DEXA измерване се определя качеството на костите. Ако костната плътност е ниска, силата на захващане на винтовете отслабва и успеваемостта намалява.
Прави се актуална оценка на системните заболявания. Контролират се хранителният статус, нивата на витамин D и калций. Тези стойности са от жизнено значение за костното срастване.
Хирургично планиране и избор на техника
Ревизионната хирургия изисква по-голяма техническа експертиза, детайлно планиране и опит от първата операция. По време на етапа на определяне на хирургичната цел нови нива на фузия се планират така, че да осигурят максимално ниво на постурален баланс.
Тъй като състоянието на всеки пациент е различно, планът за ревизионна хирургия се изготвя индивидуално. Използваните техники включват методи като винтове, плаки, присадки и фиксиране на гръбначния стълб. Хирургът коригира проблема, като достига до гръбначния стълб през предишните разрези или чрез нови разрези.
Ревизионните операции, за разлика от първата операция, са много по-рискови и продължават дълго време. Времето за операция се удължава поради винтовете, които трябва да бъдат заменени, срастванията с нервната тъкан и зоните на старата фузия.
Процес на следоперативно възстановяване
Ревизионната гръбначна хирургия обикновено се извършва под обща анестезия. Пациентите се изписват след престой в болницата за няколко дни. Процесът на възстановяване може да варира в зависимост от вида на операцията и общото здравословно състояние.
Обикновено връщането към нормалния живот се постига в рамките на 6-12 седмици. Въпреки това минималният период на проследяване може да бъде 4 месеца, а максималният период на проследяване може да бъде 2 години и 10 месеца. През този период редовните контроли са задължителни.
Оценките за болка при пациентите спадат от 7.1 преди операция на 2.4 след операция. Въпреки че радикуларната болка отшумява при 19.44% от общия брой пациенти, упоритата болка в кръста може да продължи. Това състояние се развива поради повтарящо се отделяне на параспиналните мускули.
Фактори, повишаващи успеваемостта
Успеваемостта на ревизионната хирургия е малко по-ниска в сравнение с първата операция. Успеваемостта, която е 85-95% при първата дискектомия, е на ниво 70-85% при ревизионната хирургия. Следователно трябва да настроите очакванията си според тази реалност.
За да се подпомогне костното срастване, се прилага систематичен подход в предоперативния и следоперативния период. Дават се антиостеопоротични лекарства, витамин D и калциева репликация. Програмата за спиране на тютюнопушенето има доказан положителен ефект върху срастването.
Трябва да се осигури хранителна оптимизация и протеинова подкрепа. Чрез извършване на контрол на диабета се цели достигане на целеви нива на HbA1c. Тези медикаментозни лечения поддържат здравето на костите и увеличават шанса за успех.
Опитът на хирурга, извършващ операцията, е най-решаващият фактор. Ревизионните операции трябва да бъдат планирани в центрове със специален опит в областта на гръбначните деформации и инструментариума. Микрохирургичните техники са стандартният подход при ревизионната хирургия.
Често задавани въпроси
При вземане на решение за операция в съзнанието ви изникват много въпроси. Отговаряме на най-любопитните въпроси относно ревизионните операции на гръбначния стълб и ревизионната хирургия.
Колко време продължава ревизионната операция?
Продължителността на ревизионната гръбначна хирургия варира в зависимост от сложността на операцията. Фактори като остатъчни раневи тъкани от първата операция, смяна на имплантите и разширяване на фузията влияят върху времето.
Докато една проста ревизия може да отнеме 2-3 часа, при сложни случаи това време може да се удължи до 6-8 часа. Например, докато подмяната само на разхлабен винт отнема кратко време, многостепенната ревизия на фузията отнема много повече време.
Опитът на хирурга и предоперативното планиране играят важна роля за съкращаване на времето. Ревизионните операции, за разлика от първата операция, са много по-рискови и продължават дълго време.
Какви са рисковете от ревизионната хирургия?
След като отговорихме на въпроса защо се извършват ревизионни гръбначни операции, трябва да знаете и техните рискове. Както при всяка хирургична процедура, гръбначните ревизионни операции носят риск от инфекция.
Съществува риск от отхвърляне от тялото на използваните имплантни материали, но съвременните материали намаляват този риск. Има вероятност за увреждане на нервите по време на операцията, но тази вероятност е доста ниска.
Изтичането на мозъчно-спинална течност от оперативното място се нарича ликворна фистула (CSF fistula). Проучванията показват, че процентът на усложненията при ревизионната хирургия може да бъде с 15-25% по-висок в сравнение с първичните операции.
Поради променената анатомия, белеровата тъкан и намалената еластичност на тъканите, ревизионната хирургия е по-сложна. Белеровата тъкан, останала от предишната операция, може да затрудни контрола на кървенето. Следователно отговорът на въпроса при кого се правят ревизионни гръбначни операции са подходящи пациенти, които могат да поемат тези рискове.
Колко пъти може да се извърши ревизия?
Операция на същото ниво може да се извърши за втори и дори трети път. Въпреки това при всяка повтаряща се операция техническата трудност и рискът от усложнения се увеличават поради нарастването на белеровата тъкан.
След втория рецидив обикновено се предпочита операция за фузия. Важно е всеки случай да се оценява индивидуално и решението за операция да се взема от опитен гръбначен хирург.
Успеваемостта намалява при всяка ревизия. Успеваемостта, която е 85-95% при първата дискектомия, е на ниво 70-85% при ревизионната хирургия. Въпреки това при ревизионна хирургия, извършена с правилна индикация, голяма част от пациентите показват значително подобрение.
Колко време трае възстановяването след ревизия?
Процесът на връщане към нормалния живот след ревизионна хирургия протича подобно на първичната операция. Пациентите обикновено остават в болницата около 3-4 дни. Пациентът, изписан след този период, трябва да почива у дома около 7-10 дни.
Минималният период на проследяване може да бъде 4 месеца, а максималният период на проследяване може да бъде 2 години и 10 месеца. Оценките за болка при пациентите спадат от 7.1 преди операция на 2.4 след операция.
Трябва специално да се отбележи, че въпреки отшумяването на радикуларната болка при 19.44% от общия брой пациенти, упоритата болка в кръста може да продължи. През този период редовните контроли и спазването на лекарските препоръки са важни стъпки от процеса на възстановяване.
В обобщение Ревизионна хирургия на гръбначния стълб
Въпреки че ревизионната гръбначна хирургия е сложен процес, когато се прилага с правилна индикация, тя може значително да подобри качеството ви на живот. Важното е да се направи цялостна оценка от опитен гръбначен хирург. Ако болката ви продължава след операция или са се появили нови оплаквания, трябва да потърсите мнение на специалист без губене на време.
Следователно всяка неуспешна операция не изисква ревизия. Въпреки това, ако има проблеми с имплантите, рецидивираща херния или неврологични находки, ревизионната хирургия може да бъде най-ефективното решение. Спазването на лекарските препоръки и редовните контроли по време на целия процес значително увеличават шанса ви за успех.
