Възстановяване на гръдната тъкан, отстранена поради рак или други причини. С развитите техники е възможно да се направят реконструкции, които много приличат на другата гърда. Тази операция може да се извърши в същата сесия след отстраняването на гръдната тъкан, както и по-късно.
Реконструкцията може да се обобщи в два раздела;
Реконструкция на гърдата с тъканен експандер и протеза
Реконструкция на гърдата чрез трансфер на собствена тъкан на пациентката.
Методът с тъканен експандер и протеза е най-често използваният. При първата сесия се подготвя джоб за гръдната протеза с тъканен експандер. При втората сесия се поставя гръдната протеза, импланта, и се постига симетрия с другата гърда. След поставяне на тъканния експандер, в продължение на приблизително три месеца се извършва раздуване с SF (физиологичен разтвор). При реконструкциите с трансфер на тъкан се взема тъкан с кръвоснабдяване от друго място на тялото (корем, гръб и др.) и се прехвърля към дефектната зона, мястото на мастектомията. Гръдна протеза не се използва. След операцията може да има асиметрии спрямо другата гърда; но те могат да се отстранят с ревизионни операции.
Реконструкция на гърдата
Гърдите са важни органи, особено за жените, включващи кожата със зърното и ареолата, вътрешната мастна тъкан, млечната жлезиста тъкан и подлежащата мускулна тъкан. Освен функциите за кърмене след раждане, те са важна част от женската сексуалност и външния вид. Правилната форма и размер, симетричната и здрава двойка гърди играят голяма роля за осигуряване на уверен и щастлив живот при жените. Вродено, след травма или най-често след мастектомия (отстраняване на гръдна тъкан), при жени без една или две гърди, този недостатък може психологически да се прояви, да създава трудности при избора на дрехи и в сексуалния живот. При пациентките може да се развие „депресия след мастектомия“. С нарастването на хирургичните техники и успешните резултати нараства и желанието за възстановяване на липсващата гърдена тъкан, т.е. реконструкция на гърдата.
На кого може да се направи реконструкция на гърдата?
На всяка жена без една или две гърди, чието общо здравословно състояние позволява да понесе операцията, може да се направи реконструкция на гърдата. При по-голямата част от пациентките, на които е направена мастектомия, няма медицинска пречка за реконструкция на гърдата. За различни пациентки могат да бъдат по-подходящи различни методи, които могат да дадат по-успешни резултати.
Влияние на реконструкцията на гърдата върху лечението на рака на гърдата
Реконструкцията на гърдата няма известен риск за повторно възникване на рак на гърдата. Освен това лъчелечението (лъчетерапията) или химиотерапията (лекарственото лечение), които може да се приложат при лечението, също не се повлияват от реконструкцията на гърдата. Методите, използвани при проследяването на рака на гърдата, могат да се прилагат и след реконструкция на гърдата. Но при пациентки с реконструкция с гръдна протеза (силикон) за проследяване е по-подходящо вместо мамография да се извърши ЯМР изследване (MRG).
Реконструкция на гърдата след мастектомия
Ранна реконструкция: Реконструкцията на гърдата може да се направи след мастектомия, но също и едновременно с мастектомията. С увеличаването на ранната диагноза при рака на гърдата започват да нарастват приложенията на „незабавна реконструкция“. Реконструкцията, извършена веднага в същата операция като мастектомията, е по-успешна от гледна точка на психосоциалната адаптация на пациентката след операцията и премахва необходимостта от отделна операция за реконструкция. Незабавната реконструкция може да бъде по-лесна за хирурга, а естетичните резултати са по-добри. Недостатъкът е, че операцията за рак на гърдата и реконструкцията заедно отнемат по-дълго време и периодът на възстановяване е по-продължителен.
Късна реконструкция: По препоръка на общия хирург и онколога или поради това, че пациентката не я желае, има наднормено тегло, пуши, има високо кръвно налягане или не може да понесе дългата операция, реконструкцията на гърдата може да бъде отложена за по-късен срок след мастектомията. В такъв случай някои пациентки могат да се съсредоточат върху лечението на основното заболяване, свързано с гърдата. При рака на гърдата може да е по-подходящо заедно с операцията да се определи точният стадий на заболяването и при необходимост да се планира лъчелечение. В такъв случай реконструкцията се отлага, за да се избегнат страничните ефекти на облъчването. В нашата страна реконструкцията на гърдата обикновено се извършва по този начин – като „късна“, на по-късна дата.
Методи за реконструкция на гърдата
Реконструкцията на гърдата се извършва по 2 основни метода:
Гръдни протези
Автоложна реконструкция (със собствена тъкан на пациентката)
Силиконови гръдни протези: Могат да бъдат предпочетени, тъй като операцията е по-лесна и е сравнително безопасна опция за реконструкция, която не изисква дълго хирургично време. Предпочитат се при пациентки, които не понасят дълга хирургия или не желаят друга част от тялото им да бъде оперирана. Недостатъците на този метод могат да бъдат изброени като: риск от лош естетичен резултат, риск от инфекция, риск от кожна некроза, риск от образуване на капсула, изместване и асиметрия. При пациентки, на които е приложено и лъчелечение, този риск е по-голям.
Ако за реконструкция на гърдата няма подходяща собствена телесна тъкан на пациентката,
Ако зоната на гръдната тъкан има лоши белези или е инфектирана,
Ако е извършена профилактична (предпазна) мастектомия,
Ако се извършва двустранна реконструкция на гърдата,
Ако пациентката е разрешила операция на другата гърда за постигане на симетрия,
Ако на гърдата или на гръдния кош не е приложено лъчелечение, пациентката е идеален кандидат за реконструкция на гърдата със силиконова гръдна протеза.
Тъканни експандери: При някои пациентки, ако няма достатъчно подкожно ложе за гръдна протеза, може да се приложи тъканен експандер. Това е поетапен метод. Подкожният тъканен експандер, поставен в гръдната зона, се раздува с физиологичен разтвор 10-15 дни след операцията и през интервали от 3-5 дни, и когато се създаде подходящо ложе, експандерът на силиконова основа се отстранява и се поставя силиконова гръдна протеза с планирания размер. Недостатъците на този метод са, че е двуетапна хирургия, при раздуването, което се извършва на различни интервали и може да продължи общо 2-3 месеца, понякога може да причини лека болка, може да се образува капсула, има риск от инфекция, загуба на кожа и асиметрия. Всеки от двата хирургични етапа на метода продължава около 1 час.
Двукамерни регулируеми импланти: Когато за реконструкция на гърдата с протеза е планирано поставяне на протеза, но няма достатъчно ложе и се избягва двойна операция, може да се използва протезата Becker. Тя представлява постоянен тъканен експандер. Във вътрешната си част има кухина, която може да се раздува с физиологичен разтвор, а във външната камера има силиконов гел; тази двукамерна протеза се поставя трайно. След операцията вътрешната част се раздува с физиологичен разтвор до желания размер и се оставя на място. Могат да се правят корекции по желание, като асиметрията може по-лесно да се предотврати.
Автоложна реконструкция на гърдата: Създаването на гърда от кожа, мазнина и мускулна тъкан, взети от друго място на собственото тяло на пациентката, е автоложна реконструкция. Най-важната разлика между автоложната реконструкция и реконструкцията с протеза е, че тя се извършва със собствена тъкан, което води до естествен вид и отсъствие на рисковете, свързани с протезата, като отхвърляне, инфекция, образуване на капсула, загуба на кожа и необходимост от смяна. За автоложна реконструкция на гърдата има различни възможности. Най-важните от тях са TRAM флап и DIEP флап от коремната област, латисимус дорзи флап от гръбната област, TUG флап от бедрото, глутеални флапове от областта на таза и Ruben’s fat pad флап от страничната област на кръста. Използването на тъкан от коремната област е най-често използваната възможност за автоложна реконструкция на гърдата.
TRAM флап: TRAM (трансверзален ректус абдоминис миокутанен) флап е метод, при който кожа, подкожна мазнина и мускулна тъкан от областта под пъпа се вземат блоково от коремната стена и се използват при реконструкция на гърдата. След операцията в долната част на корема остава хоризонтален белег, по-дълъг от този при секцио.
Жени, които желаят автоложна реконструкция на гърдата,
които не са подходящи кандидатки за реконструкция с имплант,
с достатъчно тъкан в долната част на корема,
които преди това не са имали коремна операция (като абдоминопластика и др.),
при които реконструкцията с имплант е била неуспешна,
които желаят реконструкция по време на мастектомията или по-късно,
с индекс на телесна маса не по-голям от 30 и без голям излишък на тъкан в долната част на корема,
които могат дълго време да понасят обща анестезия,
които не пушат,
Жени без диабет са идеални кандидатки за реконструкция на гърдата със собствена коремна тъкан по този метод.
Този флап, получен от повърхностната коремна тъкан, се използва при реконструкция на гърдата с различни техники:
Педикулиран TRAM флап: Коремната тъкан и подлежащата мускулна тъкан се оставят без пълно отделяне от повърхността на тялото; напречният ректус абдоминис мускул се използва като дръжка, като под кожата се отваря тунел от корема към гърдата, тъканта се премества в зоната, където ще се оформи гърдата, и се придава форма на гърда. Коремната зона, от която е взета тъканта, се затваря с подходящи шевни техники, както при абдоминопластика, като се създава отново пъпен отвор (с променено място). При някои пациентки премахването на излишната коремна тъкан е и естетическо предимство. Този метод, който е изключително естествена опция за реконструкция на гърдата, изисква внимание при пациентки със затлъстяване, пушачи и диабетици. Възможни усложнения са проблеми със заздравяването на раната, проблеми с кръвоснабдяването на флапа, загуба на флапа, мастна некроза и херния в коремната стена. За предотвратяване на херния по време на затварянето на коремната стена се използва синтетичен материал, наречен мрежа (mesh), за укрепване на зоната, от която е взета мускулната тъкан.
Метод с отлагане и supercharge: TRAM флап с 2 съдови подхранвания: за укрепване на подхранването чрез един съд понякога преди основната операция се прекъсва връзката на един от съдовете с тъканта при кратка хирургична намеса. С този метод, наречен отлагане (delay), се цели преместваният TRAM флап да бъде по-здрав и жизнеспособен. Понякога, когато тъканта на TRAM флапа се премества в зоната, където ще се оформи гърдата, един от подхранващите тъканта съдове се свързва и възстановява с съдовете в приемащата зона чрез микрохирургичен метод. При този метод, наречен „supercharge“, жизнеспособността се укрепва чрез „допълнително натоварване“ на тъканта. По този начин се цели по-здраво кръвообращение на тъканта.
Свободен TRAM флап: Създаването на гърда се състои в пълно отделяне на тъканта на TRAM от коремната стена заедно с подхранващите я съдове чрез микрохирургични методи и повторното ѝ свързване със съдовете в зоната, където ще се оформи гърдата, чрез микрохирургични методи, под формата на „кабел“. При този метод, който изисква по-високо ниво на техника в сравнение с педикулирания, при правилно приложение рискът от загуба на тъкан и проблемите с коремната стена са по-малки. Ако възникнат проблеми със запушване на съдовете, съществува риск от загуба на цялата тъкан.
DIEP флап: Основните съдове, които подхранват коремната тъкан, предвидена за създаване на гърда, са дълбоките долни епигастрални съдове. Тези съдове навлизат в мускулната тъкан и дават клонове, наречени перфоратори, които се издигат перпендикулярно към кожата. При техниката DIEP флап един от тези съдове се открива чрез микрохирургия, а коремната стена се засяга в минимална степен, след което тъканта се използва за създаване на гърда в приемащата зона, отново с микрохирургични техники. Най-важното предимство на този метод е, че създава минимални проблеми в коремната област и рискът от херния се свежда до минимум.
Други тъкани, използвани за реконструкция на гърдата
Латисимус дорзи мускулът в гръбната област може да се използва самостоятелно или с известно количество кожна тъкан за създаване на гърда. Този метод създава достатъчно покривна тъкан при повечето жени, но не може да осигури пълнотата и извивката, необходими за образуване на гърдата. При някои пациентки може да се използва за затваряне на отвора в гръдната зона по време на мастектомия, а понякога, когато се използва със силиконова гръдна протеза, може да се постигне достатъчен размер и извивка на гърдата. Недостатъкът на метода е, че оставя белег в гръбната област, който трудно се маскира, и може да има проблеми със заздравяването на раната. Когато коремната и гръбната тъкан не могат да се използват, от областта на таза могат да се използват „глутеални флапове“, от страничната област на кръста – „Ruben’s мастна тъкан“, а от вътрешната страна на бедрото – „трансверзален горен грациларен флап“, като свободни флапове с микрохирургични техники за реконструкция на гърдата. Освен това при някои пациентки тъкани, близки до гръдната тъкан, могат да се използват за частична реконструкция на гърдата.
Процес на възстановяване след реконструкция на гърдата
Реконструкциите на гърдата под обща анестезия продължават 1-2 часа, когато се използва гръдна протеза, а когато се използва собствена тъкан на пациентката – от 4 до 10 часа, в зависимост от техниката. Когато се използва гръдна протеза, престоят в болницата е 1-3 дни, а при автоложна реконструкция с флапове – 4-7 дни. В създадената гръдна тъкан и в зоната, от която е взета собствената тъкан на пациентката, има силиконови устройства, наречени „дренаж“, във формата на гъвкава тръбичка и ръчна помпичка, които предотвратяват натрупването на течност и кръв в операционната зона. Когато натрупването на течност и кръв намалее, дренажите се премахват след 1-4 дни. Премахването е безболезнена, амбулаторна процедура, подобна на обикновена превръзка. След премахване на дренажите пациентката може да се къпе. Превръзките продължават известно време. При силиконовите протези връщането към ежедневието става в рамките на няколко дни, но след автоложна реконструкция на гърдата чувствителността и напрежението в коремната област (ако е използвана коремна тъкан) се възстановяват до 1 седмица. След 1 седмица пациентката може сама да извършва по-голямата част от дейностите си, но 4-8 седмици трябва да избягва тежко повдигане, упражнения, полов акт, шофиране и подобни дейности. Трябва да се пази от състояния, които повишават вътреабдоминалното налягане, като кашлица, напъване, запек и полов акт. В дългосрочен план всички болки и затруднения, преживени при операциите, се забравят. Раните се заздравяват с времето и белезите избледняват. Наличието на гръдна тъкан дава на пациентката, преминала през този процес, чувство за цялостност, както и щастие и увереност от излизането от рамките на диагнозата рак.
Други операции след реконструкцията
Операциите за реконструкция на гърдата са операции, извършвани в няколко сесии. След реконструкция на гърдата, за постигане на двустранна симетрия, може да е подходящо да се извършат различни операции, като ревизия на флапа, мастопексия на другата гърда, намаляване на гърда, поставяне на силиконова протеза. Независимо дали е с гръдна протеза или със собствена тъкан, гърдата без зърно и ареола не е в напълно нормален вид. По желание на пациентката зърното и ареолата могат да се създадат по различни методи. Зърното може да се създаде под локална или обща анестезия по различни методи. Някои пациентки, тъй като създаването на зърно не е толкова необходимо, смятат, че достатъчният размер и форма на здравата гърдена тъкан, която запълва сутиена, е достатъчна, и не желаят създаване на зърно.
