Este procedura de refacere a țesutului mamar îndepărtat din cauza cancerului sau din alte motive. Cu tehnicile dezvoltate în ultimii ani este posibil să se realizeze reconstrucții foarte asemănătoare cu celălalt sân. Această intervenție poate fi efectuată în aceeași ședință, imediat după extragerea țesutului mamar, dar poate fi realizată și ulterior.
Reconstrucția poate fi împărțită în două categorii:
Reconstrucția mamară cu expansor tisular și proteză
Reconstrucția mamară prin transferul țesutului propriu al pacientei.
Metoda cu expansor tisular și proteză este cea mai frecvent utilizată. În prima ședință, cu ajutorul expansorului tisular, se pregătește buzunarul pentru proteza mamară. În a doua ședință se introduce proteza mamară (implantul) și se asigură simetria cu celălalt sân. După introducerea expansorului tisular, timp de aproximativ trei luni se face umflarea cu SF. În reconstrucțiile prin transfer de țesut, în schimb, se recoltează țesut dintr-o altă zonă a corpului (abdomen, spate etc.), împreună cu circulația sa, și se transferă în zona defectă, la nivelul câmpului de mastectomie. Nu se utilizează proteză mamară. După intervenție pot apărea asimetrii față de celălalt sân; acestea pot fi însă corectate prin revizii.
Reconstrucția mamară
Sânii sunt organe foarte importante, în special pentru femei, fiind alcătuiți din pielea care cuprinde mamelonul și areola, din țesutul adipos de sub piele, din țesutul glandei mamare și din țesutul muscular de dedesubt. Pe lângă rolul de a produce lapte și de a alăpta după naștere, ei sunt zone importante ale sexualității feminine și ale aspectului fizic. Un cuplu de sâni cu formă și dimensiuni corecte, simetrici și sănătoși joacă un rol important în asigurarea unei vieți încrezătoare și fericite la femei. La femeile născute fără unul sau ambii sâni, la cele care îi pierd în urma unui traumatism sau, cel mai frecvent, în urma unei mastectomii (îndepărtarea țesutului mamar), această lipsă se poate manifesta psihologic și poate crea dificultăți în alegerea hainelor și în viața sexuală. La pacientele pot apărea „depresie după mastectomie”. Odată cu tehnicile chirurgicale în continuă evoluție și cu rezultatele tot mai bune, refacerea țesutului mamar lipsă, adică reconstrucția mamară, stârnește un interes tot mai mare la femei.
Cui i se poate efectua reconstrucția mamară?
Orice femeie care nu are unul sau ambii sâni și a cărei stare generală de sănătate îi permite să suporte intervenția chirurgicală poate beneficia de reconstrucție mamară. La majoritatea pacientelor supuse mastectomiei nu există un impediment medical pentru reconstrucția mamară. Pentru pacientele diferite pot fi mai potrivite metode diferite, care pot oferi rezultate mai bune.
Efectul reconstrucției mamare asupra tratamentului cancerului de sân
Reconstrucția mamară nu are un risc cunoscut în ceea ce privește recidiva cancerului de sân. De asemenea, radioterapia (tratamentul cu raze) sau chimioterapia (tratamentul medicamentos) care vor fi efectuate în cadrul tratamentului nu sunt influențate de reconstrucția mamară. Metodele utilizate pentru urmărirea cancerului de sân pot fi aplicate și după reconstrucția mamară. Totuși, la pacientele reconstruite cu proteză mamară (din silicon), pentru urmărire este mai potrivită examinarea RMN în locul mamografiei.
Reconstrucția mamară după mastectomie
Reconstrucție timpurie: Reconstrucția mamară poate fi efectuată după mastectomie, dar poate fi realizată și în același timp cu mastectomia. Odată cu creșterea diagnosticării timpurii a cancerului de sân, aplicațiile de „reconstrucție imediată” au început să crească. Reconstrucția efectuată imediat, în aceeași intervenție cu mastectomia, este mai reușită din punct de vedere psihosocial după operație și elimină necesitatea unei intervenții chirurgicale separate pentru reconstrucție. Reconstrucția imediată poate fi mai ușoară pentru chirurg, iar rezultatele estetice sunt mai bune. Dezavantajul este că intervenția combinată de tratare a cancerului de sân și de reconstrucție durează mai mult, iar perioada de vindecare este mai lungă.
Reconstrucție tardivă: Din recomandarea chirurgului general și a oncologului, sau din motive precum faptul că pacienta nu o solicită, este supraponderală, fumează, are hipertensiune arterială sau nu ar putea suporta o intervenție chirurgicală lungă, reconstrucția mamară poate fi amânată pentru un moment ulterior mastectomiei. În această situație, unele paciente se pot concentra asupra tratamentului bolii de sân propriu-zise. Odată cu intervenția chirurgicală pentru cancerul de sân, stabilirea stadiului exact al bolii și, dacă este necesar, planificarea radioterapiei pot fi mai potrivite. În acest caz, reconstrucția se amână pentru a evita efectele secundare ale radiațiilor. În Turcia, reconstrucția mamară se efectuează, de regulă, în acest mod, „tardiv”, la o dată ulterioară.
Opțiunile de reconstrucție mamară
Reconstrucția mamară se realizează prin 2 metode principale:
Proteze mamare
Reconstrucție autogenă (cu țesutul propriu al pacientei)
Proteze mamare din silicon: Pot fi preferate deoarece intervenția este mai ușoară și reprezintă o opțiune de reconstrucție relativ sigură, care nu necesită o intervenție chirurgicală de durată lungă. Sunt preferate la pacientele care nu pot suporta o intervenție chirurgicală lungă sau care nu doresc să fie operată o altă zonă a corpului. Dezavantajele acestei metode pot fi enumerate astfel: risc de rezultat estetic nesatisfăcător, risc de infecție, risc de necroză cutanată, risc de formare a capsulei, deplasare și asimetrie. Riscul este mai mare la pacientele care au fost supuse și radioterapiei.
Pacienta este un candidat ideal pentru reconstrucția mamară cu proteză de silicon dacă:
Pentru reconstrucția mamară nu există țesut corporal propriu adecvat la pacientă,
Zona țesutului mamar nu are cicatrici proaste și nu este infectată,
S-a efectuat o mastectomie profilactică (preventivă),
Se efectuează reconstrucție mamară bilaterală,
Pacienta a permis intervenția chirurgicală pe celălalt sân pentru a asigura simetria,
Nu a primit radioterapie la nivelul sânului sau al peretelui toracic.
Expansori tisulari: La unele paciente, dacă nu există suficient spațiu subcutanat pentru proteza mamară, se poate aplica un expansor tisular. Aceasta este o metodă în mai multe etape. Expansorul tisular subcutanat, introdus în zona mamară, este umflat cu ser fiziologic la 10-15 zile după intervenție, la intervale de 3-5 zile, iar când se obține un buzunar adecvat, expansorul pe bază de silicon este scos și se introduce proteza mamară de silicon de dimensiunea planificată. Dezavantajele acestei metode de reconstrucție sunt că este o intervenție în 2 etape, că umflarea, efectuată la intervale diferite care pot dura în total 2-3 luni, poate provoca uneori o ușoară durere și că pot apărea formarea capsulei, risc de infecție, pierdere de piele și asimetrie. Fiecare dintre cele două etape chirurgicale ale metodei durează aproximativ 1 oră.
Implanturi reglabile cu dublu lumen: Dacă, atunci când se planifică aplicarea unei proteze pentru reconstrucția mamară, nu există suficient buzunar și se dorește evitarea unei intervenții duble, poate fi utilizată proteza Becker. Aceasta este un expansor tisular permanent. Această proteză cu dublu lumen, care are în interior o cavitate ce poate fi umflată cu ser fiziologic și în lumenul exterior gel de silicon, este introdusă permanent. După intervenție, partea interioară este umflată cu ser fiziologic până la dimensiunea dorită și lăsată în loc. Se pot face ajustări în funcție de necesități, iar asimetria poate fi prevenită mai ușor.
Reconstrucție mamară autogenă: Reconstrucția mamară realizată cu piele, grăsime și țesut muscular prelevate dintr-o altă zonă a corpului pacientei este reconstrucție autogenă. Principala diferență între reconstrucția autogenă și reconstrucția mamară cu proteză este că, fiind realizată din țesutul propriu, aspectul este natural și nu există riscurile legate de proteză, precum respingerea, infecția, formarea capsulei, pierderea pielii sau necesitatea înlocuirii. Există diferite opțiuni pentru reconstrucția autogenă. Cele mai importante lambouri sunt: lambou TRAM și lambou DIEP din regiunea abdominală, lambou latissimus dorsi din regiunea spatelui, lambou TUG din coapsă, lambouri gluteale din regiunea șoldului și lambou Ruben's fat pad din regiunea laterală a taliei. Dintre acestea, utilizarea țesutului din regiunea abdominală este cea mai frecventă opțiune de reconstrucție mamară autogenă.
Lambou TRAM: TRAM (transvers rectus abdominis myocutaneous) lambou este o metodă în care pielea, țesutul adipos subcutanat și țesutul muscular din zona abdominală de sub buric sunt ridicate ca un bloc din peretele abdominal și utilizate pentru reconstrucția mamară. După intervenție rămâne o cicatrice orizontală în zona abdominală inferioară, asemănătoare unei variante mai lungi a cicatricii de cezariană.
Reconstrucție mamară autogenă pentru pacientele care:
Doresc reconstrucție mamară autogenă,
Nu sunt candidate ideale pentru reconstrucția cu implant,
Au suficient țesut în zona abdominală inferioară,
Nu au fost supuse anterior unei intervenții chirurgicale abdominale (cum ar fi abdominoplastia…),
Au avut anterior o reconstrucție mamară cu implant nereușită,
Solicită reconstrucție în momentul mastectomiei sau ulterior,
Au un indice de masă corporală de cel mult 30 și nu au un exces mare de țesut în zona abdominală inferioară,
Pot suporta anestezia generală de lungă durată, din punct de vedere al stării generale,
Nu fumează,
Nu au diabet zaharat — sunt candidate ideale pentru reconstrucția mamară cu țesut abdominal prin această metodă.
Din acest țesut superficial al abdomenului se realizează reconstrucția mamară prin diverse tehnici:
Lambou TRAM pediculat: Țesutul din regiunea abdominală și țesutul muscular de dedesubt nu sunt separate complet de suprafața corpului; mușchiul transvers al abdomenului (rectus abdominis) este utilizat ca un pedicul, iar printr-un tunel subcutanat, din abdomen spre sân, este rotit în zona în care se va forma țesutul mamar și se modelează forma sânului. Zona abdominală de unde a fost prelevat țesutul este închisă cu suturi adecvate, ca la intervenția de abdominoplastie, iar buricul este recreat (mutat în altă poziție). La unele paciente, îndepărtarea excesului de țesut abdominal reprezintă și un avantaj estetic. Această metodă, foarte naturală, necesită atenție la pacientele obeze, fumătoare și diabetice. Complicațiile care pot apărea sunt probleme de vindecare a rănii, probleme de alimentare cu sânge a lamboului, pierderea lamboului, necroza grăsimii și herniile în zona abdominală. Pentru a preveni herniile, în timpul închiderii zonei abdominale se utilizează un material sintetic numit mesh, pentru a consolida zona din care a fost extras țesutul muscular.
Metoda delay și supercharge: Pentru a consolida alimentarea cu sânge a lamboului TRAM, care are 2 vase de alimentare, uneori, înainte de intervenția principală, printr-o scurtă intervenție chirurgicală, unul dintre vasele de alimentare este deconectat de țesut. Această metodă, numită întârziere (delay), urmărește ca lambou TRAM care urmează să fie rotit să fie mai sănătos și viabil. Uneori, când țesutul TRAM este rotit către zona în care va fi format sânul, unul dintre vasele care alimentează țesutul este reparat prin microchirurgie, prin conectarea sa cu vasele din zona receptoare. În această metodă, numită „supercharge”, viabilitatea țesutului este consolidată prin „supraîncărcare”. Astfel se urmărește ca circulația sanguină a țesutului să fie mai sănătoasă.
Lambou TRAM liber: Țesutul TRAM din regiunea abdominală este separat complet de peretele abdominal, împreună cu vasele sale de alimentare, prin metode de microchirurgie, și este reconectat, prin microchirurgie, cu vasele din zona în care se formează sânul, realizându-se astfel reconstrucția. Comparativ cu metoda pediculată, această metodă necesită tehnici de nivel superior, dar atunci când este aplicată corect, riscul de pierdere a țesutului și problemele peretelui abdominal sunt mai mici. Există un risc de pierdere a întregului țesut dacă apar probleme de obstrucție a vaselor.
Lambou DIEP: Vasele care alimentează în principal țesutul abdominal ce urmează să fie utilizat pentru formarea sânului sunt vasele epigastrice inferioare profunde. Aceste vase pătrund în mușchi și emit ramificații numite perforante, care se îndreaptă vertical spre piele. În tehnica lamboului DIEP, unul dintre aceste vase este identificat prin microchirurgie, iar țesutul este prelevat cu cât mai puțină afectare a mușchiului peretelui abdominal și este utilizat pentru crearea sânului în zona receptoare, tot prin tehnici de microchirurgie. Avantajul major al acestei metode este că produce cel mai puțin disconfort în zona abdominală și că riscul de hernie este minimizat.
Alte țesuturi utilizate pentru reconstrucția mamară
Mușchiul latissimus dorsi din regiunea spatelui poate fi utilizat singur sau împreună cu o cantitate de țesut cutanat pentru a forma sânul. Această metodă oferă suficient țesut de acoperire la majoritatea femeilor, dar nu poate oferi plinătatea și conturul necesare pentru a crea aspectul sânului. La unele paciente este utilizată în timpul mastectomiei pentru a închide golul din zona sânului, iar uneori, când este folosită împreună cu o proteză mamară de silicon, poate fi utilizată pentru a crea un volum și un contur suficiente. Dezavantajul metodei este că lasă o cicatrice greu de camuflat în zona spatelui și pot apărea probleme de vindecare a rănii. Când țesuturile din regiunea abdominală și din spate nu pot fi utilizate, din regiunea șoldului pot fi folosite „lambouri gluteale”, din regiunea laterală a taliei „țesutul adipos Ruben’s”, iar din partea interioară a coapsei „lambou TUG (transvers superior gracilis)”, ca lambouri libere, pentru reconstrucția mamară prin tehnici de microchirurgie. De asemenea, la unele paciente, țesuturile din apropierea sânului pot fi utilizate pentru reconstrucție mamară parțială.
Procesul de vindecare după reconstrucția mamară
Reconstrucțiile mamare efectuate sub anestezie generală durează 1-2 ore când se utilizează proteză mamară și între 4-10 ore când se utilizează țesutul propriu al pacientei, în funcție de tehnică. Când se utilizează proteza mamară, spitalizarea durează 1-3 zile, iar în cazul reconstrucției autogene cu lambouri, durata spitalizării este de 4-7 zile. În interiorul țesutului mamar format și în zona de unde a fost prelevat țesutul propriu al pacientei se află dispozitive numite „drenuri”, cu aspect de pompă cu furtun, pe bază de silicon, care împiedică acumularea de lichid și sânge în zona intervenției. Drenurile sunt scoase după 1-4 zile, pe măsură ce acumularea de lichid și sânge scade. Scoaterea drenului este o procedură simplă, asemănătoare unui pansament, fără durere, efectuată în ambulatoriu. După scoaterea drenurilor, pacienta poate face baie. Pansamentele continuă o perioadă. Deși revenirea la viața de zi cu zi după protezele de silicon are loc în câteva zile, după reconstrucția mamară autogenă cu țesut abdominal, sensibilitatea și tensiunea din zona abdominală (dacă s-a utilizat țesut abdominal) se ameliorează în aproximativ 1 săptămână. După 1 săptămână, pacienta își poate face singură majoritatea treburilor, dar trebuie să evite, timp de 4-8 săptămâni, ridicarea de greutăți, exercițiile fizice, raporturile sexuale și conducerea automobilului. Trebuie evitate situațiile care cresc presiunea intraabdominală, cum ar fi tusea, efortul la defecare, constipația și raporturile sexuale. Pe termen lung, toate durerile și neplăcerile suferite din cauza intervențiilor se uită. Rănile se vindecă în fiecare zi, iar cicatricile se estompează. Prezența țesutului mamar îi oferă pacientei, odată cu sentimentul de integritate, și bucuria și încrederea de a depăși condiția de boală canceroasă.
Alte intervenții după reconstrucție
Intervențiile de reconstrucție mamară sunt intervenții efectuate în mai multe ședințe. După reconstrucția mamară, pentru a asigura simetria bilaterală, pot fi utile și diverse intervenții, precum revizia lamboului, lifting-ul sânului opus, reducerea sânului sau introducerea unei proteze de silicon. Indiferent dacă a fost realizată cu proteză mamară sau cu țesutul propriu, un sân fără mamelon și areolă nu are un aspect complet de sân. La cererea pacientei, mamelonul și areola pot fi create prin diferite metode. Mamelonul poate fi creat sub anestezie locală sau generală, prin diverse metode. Unele paciente consideră că, deoarece crearea mamelonului nu este absolut necesară, prezența unui țesut mamar sănătos, cu dimensiunea și forma care umplu sutienul, este suficientă, și nu solicită crearea mamelonului.
