Proceduri Speciale

Criopreservarea embrionilor (Cryopreservation)

În ciclul în care se efectuează tratamentul de fertilizare in vitro (FIV), embrionii de calitate care rămân după transferul embrionilor de calitate către pacientă pot fi congelați și păstrați pentru a fi utilizați în tentativele ulterioare, la dorința cuplului. În Turcia, din punct de vedere legal, embrionii pot fi păstrați în azot lichid timp de 5 ani. Posibilitatea de a păstra embrionii prin congelare oferă pacientei avantaje materiale și morale. Dacă în această procedură nu se produce sarcina sau aceasta se încheie cu avort spontan ori dacă cuplul dorește să aibă din nou un copil după naștere, la următoarea procedură de FIV embrionii sunt decongelați și se efectuează doar transferul embrionar, fără a mai fi necesară restimularea ovarelor și recoltarea ovocitelor.

Uneori, din motive medicale, poate fi necesar ca embrionii să fie congelați și transferul să fie amânat. Dacă în perioada în care urmează să fie transferați embrionii apare la femeie vreo boală, intervenție chirurgicală sau altă situație similară, transferul poate fi amânat, iar embrionii pot fi congelați. Dacă straturile care căptușesc peretele interior al uterului nu se maturează suficient și rămân subțiri, sau dacă în timpul tratamentului apare sindromul de hiperstimulare ovariană (OHSS) cauzat de stimularea excesivă a ovarelor femeii, embrionii pot fi congelați, iar transferul embrionar poate fi efectuat într-o perioadă în care aceste probleme au fost rezolvate. De asemenea, dacă în timpul tratamentului sunt observați polipi, miomi, aderențe sau alte probleme în interiorul uterului, embrionii sunt congelați, iar transferul embrionar se efectuează după ce aceste probleme au fost rezolvate prin tratament chirurgical. Pentru congelarea embrionilor există 2 tehnici distincte. Acestea sunt: congelarea lentă controlată și metoda vitrificării, o tehnică mai nouă. Diferența cea mai importantă dintre congelarea lentă controlată și tehnica vitrificării este mecanismul de menținere a integrității structurale a celulei. În metoda congelării lente, viabilitatea celulei este asigurată prin formarea treptată, în timpul răcirii, a cristalelor de gheață în jurul celulei, în timp ce în tehnica vitrificării se încearcă protejarea celulei prin formarea în jurul ei a unei suprafețe solide, sticloase, odată cu scăderea bruscă a temperaturii, cu ajutorul soluțiilor de congelare de concentrație ridicată. Embrionii pot fi congelați în toate stadiile de dezvoltare. Embrionii sunt echilibrați cu un lichid protector (crioprotectant) și așezați în containere speciale din plastic, apoi sunt congelați în azot lichid la -196 grade. Sunt păstrați în rezervoare speciale, cu spații de depozitare separate pentru fiecare pacientă. Când embrionii congelați urmează să fie decongelați, sunt scoși din azotul lichid, separați de lichidul protector și plasați într-un mediu de cultură special, apoi introduși în incubator. Embrionii care arată bine în aceeași zi sau în ziua următoare pot fi transferați. Deoarece embrionii sunt sensibili la procesul de congelare, nu este întotdeauna posibil ca toți embrionii congelați să aibă aceeași viabilitate după decongelare. Rata de viabilitate așteptată dintr-un program bun de congelare este de 75–80%. Ratele de sarcină clinică și de naștere vie obținute prin transferul embrionilor congelați și decongelați sunt apropiate de cele obținute prin transferul embrionilor proaspeți.

Păstrarea ovocitelor prin congelare

Păstrarea ovocitelor prin congelare este o metodă nouă și experimentală, în comparație cu celelalte tratamente FIV. Factorul cel mai important care influențează succesul este probabilitatea ridicată ca ovocitele să își piardă viabilitatea în timpul procesului de congelare și decongelare. Ovocitul uman conține un procent ridicat de apă. În timpul congelării, se pot forma cristale de gheață care afectează celula și pot reduce șansa ovocitului de a rămâne viabil și de a fi fertilizat. În situații de necesitate medicală, ovocitele pot fi congelate nefertilizate, pentru a fi utilizate ulterior, în anii următori. Aceste situații de necesitate medicală sunt prevăzute în Regulamentul Ministerului Sănătății. La femeile necăsătorite, înainte de tratamentele oncologice cu risc ridicat de a provoca infertilitate, ovocitele pot fi congelate din motive medicale. Dacă femeia este căsătorită înainte de tratamentul oncologic, congelarea embrionilor este preferată congelării ovocitelor, datorită ratei mai mari de succes.

Subțiere/Decojire (Assisted Hatching)

Este procedura de subțiere parțială, prin metodă mecanică, acidă sau cu laser, sub microscop, a membranei exterioare (zona pellucida) a embrionilor care urmează să fie transferați. Se consideră că aceasta facilitează aderarea embrionului la peretele uterin.

Se aplică la femeile de vârstă înaintată, la embrionii cu membrană groasă sau la pacientele care au avut probleme de aderare (implantare) a embrionului în uter în tentativele anterioare. În spitalul nostru, această procedură se efectuează cu ajutorul unui aparat laser, produs de tehnologia actuală.

IMSI (Injecție intracitoplasmatică de spermatozoid selectat morfologic)

Injecția intracitoplasmatică de spermatozoid selectat morfologic (IMSI) este o metodă care, în comparație cu microscoapele utilizate în FIV/ICSI convenționale, permite analiza morfologică detaliată a spermatozoizilor, folosind tehnici speciale de mărire. În aplicațiile standard ICSI, spermatozoidul viu poate fi mărit de cel mult 400 de ori, pentru a se examina caracteristicile morfologice generale ale spermatozoidului (structura capului, gâtului și cozii). Totuși, structurile care nu ar trebui să existe în capul spermatozoidului, precum organitele și vacuolele, precum și nucleul celulei, nu pot fi examinate. În IMSI, măririle utilizate depășesc 6000 de ori și permit selectarea spermatozoizilor cei mai buni din punct de vedere morfologic. La spermatozoizii vii se examinează în detaliu structurile intracelulare și morfologia nucleului. Astfel, după selectarea detaliată a spermatozoizilor normali sau celor cei mai apropiați de normal, microinjecția efectuată permite obținerea unei fertilizări mai ridicate. Datorită acestei metode avansate, este posibilă detectarea unor structuri intracelulare din spermatozoid, precum vacuolele (cavități înconjurate de membrană), despre care se știe că afectează stabilitatea cromatinei. Se selectează spermatozoizii care nu prezintă aceste defecte sau prezintă cel mai puțin defecte, cu capacitate ridicată de fertilizare, iar ICSI (microinjecția) se efectuează cu acești spermatozoizi. Aplicarea tehnicii IMSI necesită mai mult timp și personal bine instruit decât ICSI convențional și generează costuri mai ridicate.

Cui trebuie aplicată IMSI?

• În special în cazurile cu factor masculin sever,
• În cazul eșecului repetat al tratamentelor FIV,
• În cazurile de infertilitate inexplicabilă,
• În cazurile în care procentul de spermatozoizi normali din proba de spermă este scăzut; prin aplicarea IMSI, ratele de implantare și de sarcină pot fi crescute, iar riscul de avort spontan precoce poate fi redus.

PGT (Diagnostic genetic preimplantator)

Dacă un copil care se dezvoltă în uter are o boală genetică, aceasta poate fi aflată prin teste efectuate începând cu săptămâna a 12-a a sarcinii. Totuși, dacă aceste teste arată o boală gravă, sarcina trebuie întreruptă într-o etapă avansată (aproximativ luna a 5-a). Aceasta provoacă uzură psihologică și fiziologică cuplului. În schimb, prin diagnosticul genetic preimplantator (PGT), embrionii cu boală genetică pot fi identificați înainte de a fi transferați în uterul mamei, adică înainte de începerea sarcinii, iar embrionii care ar putea avea o tulburare numerică sau structurală a cromozomilor sunt depistați, astfel încât doar embrionii sănătoși pot fi transferați. Chiar dacă embrionii par normali ca formă și structură, sarcina poate să nu se dezvolte sau poate să se încheie cu avort spontan din cauza anomaliilor cromozomiale. Cercetările efectuate arată că la embrionii care par de bună calitate se constată tulburări cromozomiale într-un procent de 35–40%, iar la embrionii de calitate slabă procentul ajunge până la 85–90%.Medicul specialist în sănătate reproductivă, consilierul genetic și medicul specialist în boala respectivă evaluează dacă pacienta este potrivită pentru PGD. Cuplul se pregătește pentru procedura FIV. Ovocitul recoltat de la mamă este fertilizat în laborator cu spermatozoidul luat de la tată. Embrionii divizați ajung în ziua a 3-a în stadiul de 6–10 celule; mai întâi sunt lăsați într-un lichid special, pregătit pentru separarea celulelor, apoi, sub microscop, prin tehnica adecvată, se extrag 1–2 celule din fiecare embrion. Celulele obținute prin biopsie sunt numerotate și, după procesul de fixare, se aplică tehnici speciale, precum Hibridizarea Fluorescentă In Situ (FISH) sau Reacția în Lanț a Polimerazei (PCR), care permit examinarea cromozomilor la microscop. Embrionii care prezintă tulburări cromozomiale numerice sau structurale sunt identificați și separați; embrionii sănătoși sunt transferați în uterul viitoarei mame. Cazurile în care se aplică această tehnică trebuie selectate cu o atenție deosebită.

Boli genetice care pot fi detectate prin metoda PGT

• Sindromul Down (monozomia 21)
• Trisomii
• Talasemie (anemia mediteraneeană),
• Anemie falciformă,
• Fibroză chistică,
• Boala Tay-Sachs,
• Hemofilia A și B,
• Retinita pigmentară,
• Boala Alport,
• Deficit de alfa-1 antitripsină,
• Sindromul X fragil,
• Fenilcetonurie,
• Epidermoliză buloasă,
• Distrofia musculară Duchenne,
• Distrofia miotonică,
• Anemia Fanconi,
• Hidrocefalie legată de X,
• Acondroplazie,
• Neurofibromatoză,
• Boala hemolitică prin incompatibilitate Rh (Rh D),
• Sindromul Marfan,
• Boala Huntington.

Metabolomics

În prezent, embrionii care urmează să fie transferați sunt evaluați sub microscop, iar cei mai buni, din punct de vedere al numărului și al aspectului celulelor, și cu cea mai mare probabilitate de aderare la uterul mamei sunt selectați. Totuși, faptul că embrionul are o calitate bună nu este suficient pentru a stabili că embrionii sunt normali din punct de vedere genetic și metabolic. Evaluarea dacă embrionii sunt normali din punct de vedere cromozomial (genetic) este posibilă doar prin examinarea, cu metoda diagnosticului genetic preimplantator (PGT), a uneia sau a două celule prelevate prin biopsie. Totuși, pentru aplicarea acestei metode sunt necesare motive întemeiate, precum vârsta maternă înaintată, purtarea unei boli genetice, pierderi repetate de sarcină, eșecuri repetate ale tratamentelor sau factor masculin sever. Așa cum se obțin informații despre starea de sănătate a unei persoane prin evaluarea analizelor de sânge și de urină, se consideră că, prin examinarea metabolismului embrionilor, adică a substanțelor pe care le consumă din mediul de cultură și a celor pe care le eliberează în mediul în care se dezvoltă, se pot obține informații despre starea lor de sănătate și se poate evalua șansa de a produce sarcina. Numele acestei noi metode dezvoltate este „Metabolomics”. Metoda, care nu a intrat încă în uz de rutină și al cărei beneficiu este încă investigat, nu are nici avantajul de a crește capacitatea embrionului de a se fixa. Nu s-a putut demonstra că ar crește ratele de sarcină.

Co-cultură endometrială (Uter artificial)

La cuplurile cu eșecuri repetate ale tratamentelor FIV și cu calitate lentă și/sau slabă repetată a embrionilor, se consideră că cultivarea embrionilor pe celule endometriale din uter, prelevate de la viitoarea mamă înainte de începerea tratamentului și păstrate prin congelare, poate da rezultate. În ziua a 21-a a ciclului menstrual, o mică probă de țesut prelevată din uter este prelucrată în condiții de laborator; se creează un mediu de cultură cu ser inactivat și filtrat, obținut din sângele propriu al pacientei, și se multiplică celulele necesare (durează 1–3 săptămâni). Dacă tratamentul este planificat pentru ciclul menstrual următor, cultura se continuă. Dacă se planifică o dată mai îndepărtată, celulele dezvoltate sunt păstrate prin congelare. Ulterior, pacienta este inclusă în tratamentul FIV. Când se efectuează recoltarea ovocitelor, probele păstrate prin congelare sunt decongelate. Se creează un țesut intrauterin artificial, numit co-cultură. După efectuarea FIV și constatarea fertilizării, embrionii formați sunt cultivați în acest țesut până la transfer. Soluțiile de cultură dezvoltate în ultimii ani constituie un mediu nutritiv foarte potrivit pentru embrioni, iar aplicarea co-culturii nu crește semnificativ șansa de sarcină; de aceea, majoritatea centrelor nu preferă această metodă, care presupune riscuri.

Vaccinare cu limfocite

În infertilitatea de cauză necunoscută sau în pierderile repetate de sarcină, se consideră că poate exista o reacție alergică de respingere, din partea organismului mamei, împotriva celulelor tatălui. Pentru a trata această reacție, limfocitele prelevate de la tată și supuse unor procese diferite sunt administrate mamei prin vaccinare. Eficiența acestei metode nu a putut fi demonstrată în studiile științifice controlate.

Embryo Glue (Adeziv embrionar)

Această soluție de cultură este lichidul care conține embrionii în cateter în timpul transferului embrionilor în uter și care îi transportă pe aceștia în uter. Particularitatea acestui lichid este că conține o cantitate ridicată (0,5 mg/ml) de substanță cu structură de glicoproteină, numită „hialuronan”. Hialuronanul este o substanță care joacă un rol în legăturile dintre celule și în determinarea caracteristicilor specifice ale diferitelor țesuturi. Deși nu se știe cu exactitate ce rol joacă această substanță în relația dintre embrion și endometru, se consideră că adăugarea ei în soluția de transfer crește șansa embrionilor de a se fixa în uter. Lipirea embrionului nu este o tehnică sau o procedură. Nu poate fi vorba de lipirea de peretele interior al uterului a unui embrion care nu are potențial de fixare, prin nicio procedură sau substanță. Studiile efectuate nu au demonstrat că acest lichid ar crește șansa de sarcină.

IVM (Maturare In Vitro)

Ovocitele nematurate, recoltate după utilizarea de scurtă durată a unor medicamente sau fără niciun medicament, sunt maturate în laborator, în soluții speciale de cultură, după care se efectuează microinjecția. Este o aplicație destinată unui grup special selectat de pacienți, cu un succes mai redus decât tratamentele FIV standard.