Atenție la durerile de cap bruște și severe!

Atenție la durerile de cap bruște și severe!

Durerea de cap este o problemă pe care aproape toată lumea o întâlnește frecvent. Totuși, faptul că durerea de cap pe care o trăiți este bruscă și severă poate indica de fapt o altă boală subiacentă. Din acest motiv, dacă experimentați o durere de cap pe care o puteți descrie drept ‘cea mai severă durere de cap pe care am trăit-o vreodată, parcă o bombă explodează în capul meu’, este recomandat să consultați imediat un medic…Prof. Dr. Mustafa Bozbuğa ne-a vorbit despre durerile de cap bruște și severe, care pot apărea în orice perioadă a vieții, și despre anevrismele cerebrale, una dintre cauzele lor principale, despre care am discutat aspecte necunoscute și de interes…

Atenție la durerea de cap bruscă, foarte severă și persistentă!

Pentru noi, durerea de cap bruscă, foarte severă și persistentă este principalul simptom al unei hemoragii cerebrale grave, numită hemoragie subarahnoidiană spontană (HSA). Acest tip de hemoragie are consecințe foarte grave; totuși, atunci când se intervine la timp, există o șansă mare de tratament și o rată ridicată de succes. Durerii de cap, mai intense decât oricare până atunci, i se pot asocia și redoarea cefei, greața, vărsăturile, alterarea nivelului de conștiență, slăbiciunea pe o parte a corpului, tulburările de sensibilitate, tulburările de vorbire manifestate prin pierderea înțelegerii și/sau a exprimării, tulburările de vedere, crizele de epilepsie, precum și orice alte simptome neurologice sau neneurologice care pot fi imaginate.

Bogăția tabloului clinic depinde de apariția bruscă a evenimentului, de pătrunderea unei cantități mari de sânge sub presiune foarte mare în creier, măduva spinării și nervi și, astfel, de afectarea întregului sistem nervos atât volumetric, cât și funcțional. Hemoragia subarahnoidiană apare în 80% din cazuri ca urmare a ruperii și sângerării unei dilatații (anevrism) de pe o arteră cerebrală. Hemoragia subarahnoidiană cauzată de anevrismul cerebral necesită, din punct de vedere al diagnosticului și tratamentului, un centru de înaltă performanță și o echipă experimentată, compusă în principal din neurochirurg, anestezist și specialist în terapie intensivă, neuroradiolog. Începând din primul moment, un tratament bun aplicat permite protejarea creierului, iar dacă anevrismul este închis, devine posibilă obținerea unor rezultate bune.

Ce este anevrismul?

Din punct de vedere etimologic, termenul înseamnă dilatare, iar anevrismul cerebral reprezintă o balonare cu caracter permanent a structurii vasului cerebral. Anevrismele din vasele cerebrale se clasifică în funcție de cauza formării, localizare, relația cu vasul, forma și dimensiunea acestora (saciforme / fuziforme; congenitale / micotice / traumatice / disecante / aterosclerotice /…; cu colet îngust / cu colet larg / cu perete subțire / cu perete gros; anevrisme mici / anevrisme mari / anevrisme gigant / anevrisme trombozate / și multe alte aspecte). În practica noastră clinică, anevrismele pe care le întâlnim frecvent sunt anevrismele saciforme congenitale, care apar pe seama unor tulburări înnăscute peste care se suprapun ulterior factori care afectează fluxul sanguin; ele apar la nivelul punctelor de bifurcație sau al locurilor de ramificare ale arterelor și au cel mai adesea un aspect asemănător cu o cireașă. Anevrismele care provoacă tabloul foarte grav al hemoragiei subarahnoidiene spontane (HSA) fac parte din acest tip.

Cum și de ce se formează anevrismul cerebral?

Structura vaselor cerebrale este diferită de cea a vaselor altor organe. La unele persoane, straturile peretelui vascular cerebral pot lipsi sau pot fi mai slabe. Ca urmare, mai ales la nivelul punctelor de bifurcație ale arterelor sau al locurilor de origine ale vaselor, din zona în care stratul muscular al peretelui vascular și stratul elastic care căptușește peretele interior al vasului sunt defectuoase, vasul formează o balonare, adică un anevrism. Se consideră pe scară largă că anevrismele se formează prin adăugarea, la slăbiciunea înnăscută a peretelui vascular, a factorilor dobândiți legați de fluxul sanguin și a proceselor care influențează structura peretelui vascular; totuși, cauza exactă nu este cunoscută.

În ce grupă de vârstă apar mai frecvent anevrismele?

Deși anevrismele saciforme congenitale ale vaselor cerebrale au un debut înnăscut, apariția acestor leziuni are loc de obicei între 40 și 60 de ani și foarte frecvent sub forma HSA (hemoragie subarahnoidiană spontană), o hemoragie cerebrală gravă. Desigur, există și cazuri extreme; îmi amintesc de un copil de 11 ani care ne-a fost adus cu hemoragie subarahnoidiană spontană și la a cărui angiografie am identificat 4 anevrisme. Printre pacienții de vârstă înaintată avem și cazuri din decada a noua de viață (în jur de optzeci de ani). Pe scurt, putem spune că, deși pot apărea în orice grupă de vârstă, aceste leziuni apar cu precădere în decadele a cincea și a șasea.

Factorii de risc pot declanșa formarea anevrismului!

Rasa și particularitățile regionale sunt importante în frecvența anevrismelor cerebrale; în unele comunități și familii, rata apariției anevrismelor este foarte ridicată. Prin urmare, putem spune că factorii genetici au importanță. Totuși, deși în ultimii ani au fost descoperite noi informații genetice legate de anevrismul cerebral, natura acestor factori și rolul lor nu au fost încă înțelese pe deplin. Aproximativ unul din zece pacienți cu anevrism cerebral și hemoragie subarahnoidiană spontană are antecedente familiale; se știe că, la acești pacienți, tabloul clinic apare de obicei la vârste mai tinere și evoluează mai grav. În unele boli sistemice ale țesutului conjunctiv, precum sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, pseudoxantomul elastic, neurofibromatoza, boala polichistică renală sau coarctația de aortă, crește probabilitatea apariției anevrismului cerebral.

Vârsta și sexul sunt, de asemenea, factori importanți. Deși apar în toate grupele de vârstă, la femei se întâlnesc puțin mai frecvent în grupa de 40-60 de ani. Dintre factorii dobândiți, hipertensiunea arterială, diabetul, fumatul, narcoticele, alcoolismul, infecțiile precum inflamația sângelui/sepsisul, traumatismele craniocerebrale (traumatisme cranio-cerebrale) joacă un rol în formarea anevrismului, influențând structura vasului și dinamica fluxului sanguin. În evoluția naturală a anevrismelor cerebrale, mai mult de 90% se manifestă prin ruperea și sângerarea anevrismului. Aceasta este o hemoragie cerebrală foarte gravă, numită hemoragie subarahnoidiană spontană (HSA). În acest tablou clinic, trebuie să tratăm hemoragia cerebrală gravă asociată anevrismului și seria de complicații declanșate de această sângerare. Acest tratament, foarte complex și dificil, trebuie realizat într-un centru foarte bine echipat, printr-un tratament dinamic efectuat de o echipă experimentată în microchirurgia vaselor cerebrale, care lucrează în colaborare: „Neurochirurgie/Chirurgie cerebrovasculară – Neuroanestezie și Terapie Intensivă – Neuroradiologie”.

Dacă apar aceste simptome, fiți foarte atenți!

La foarte puțini pacienți (sub 10%), masa anevrismului exercită compresie asupra structurilor cerebrale din jur, iar în acest caz pot apărea semne neurologice corespunzătoare. Aceste simptome și semne sunt:

Tulburări de vedere,

Restricție a mișcărilor oculare și, în legătură cu aceasta, diplopie (vedere dublă),

Dureri în jurul ochiului și/sau la nivelul feței,

Tulburări de vorbire,

Pierderea forței sau a sensibilității pe o parte a corpului,

Tulburări de mers,

Demență,

Tulburări afective,

Cefalee.

Dacă aceste semne sunt interpretate corect de medic și se efectuează investigațiile necesare, există șansa de a diagnostica anevrismul înainte de a sângera. Uneori, anevrismul poate fi descoperit întâmplător la imagistica efectuată din alte motive. Stabilirea diagnosticului de anevrism înainte de sângerare este o situație foarte norocoasă atât pentru pacient, cât și pentru medic.

Ce investigații se utilizează pentru diagnosticul anevrismelor?

Pe parcursul întregului acestui proces dinamic, este esențial să monitorizăm continuu, în linii mari, structura morfologică generală a creierului, compoziția din interiorul craniului, arborele vascular cerebral și formațiunile patologice din acesta, localizarea, dimensiunea și evoluția sângerării, irigarea sanguină cerebrală și harta funcțională a creierului, pentru a înțelege modul în care creierul și structura vasculară răspund acestui proces, precum și starea funcțiilor vitale ale organismului și a tuturor celorlalte sisteme. Pentru aceasta se efectuează numeroase investigații, care oferă informații complementare. Tomografia computerizată cerebrală este utilă pentru evidențierea sângerării, a efectelor acesteia și a leziunii etiologice probabile; angiografia cerebrală (DSA) pentru a evidenția detaliat arborele vascular cerebral și anevrismul sau o altă leziune vasculară (cum ar fi malformația arteriovenoasă cerebrală); imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (IRM) pentru informații suplimentare despre imaginea creierului și funcțiile cerebrale; iar diversele monitorizări intervenționale utilizate în Unitatea de Neuro-Terapie Intensivă ne ajută, de asemenea, să urmărim întregul organism și în special funcțiile vitale și să menținem aceste valori în limite optime.

Care sunt simptomele care apar când se rupe un anevrism al vaselor cerebrale?

Când se rupe un anevrism al unui vas cerebral, clinic apare hemoragia subarahnoidiană spontană (HSA): durerea de cap (caracteristicile durerii de cap: bruscă, de o intensitate foarte mare, mai severă decât oricare trăită anterior, persistentă, care nu se ameliorează deloc) este simptomul cardinal și are o valoare foarte mare pentru stabilirea diagnosticului. Aceasta trebuie cunoscută nu doar de toți medicii, studenții la medicină și lucrătorii din domeniul sănătății, ci și de toți membrii societății. Deoarece, cu cât se gândește mai devreme la posibilitatea acestui tablou clinic, cu cât diagnosticul se pune mai devreme și pacientul este transportat la centrul potrivit, cu atât rezultatul va fi mai bun. Până când pacientul este transportat la centrul potrivit, trebuie asigurate funcționarea respiratorie și cea cardiacă; pacientul trebuie menținut într-o poziție confortabilă.

În acest timp, trebuie anunțată echipa de prim ajutor medical, iar pacientul trebuie transportat la spital în condiții adecvate. Cel mai important aspect aici este ca spitalul la care este transportat pacientul să fie un centru de înaltă performanță, cu o echipă experimentată, specializată în acest domeniu. Tratamentul contemporan al pacienților cu hemoragie subarahnoidiană cauzată de sângerarea unui anevrism constă în internarea pacientului cât mai devreme posibil (în minute-ore) în Unitatea de Neuro-Terapie Intensivă, pentru a controla toate funcțiile vitale din primele minute.

Astfel, protejând creierul și efectuând angiografia vaselor cerebrale și toate investigațiile avansate, pacientul poate fi operat de o echipă experimentată de Chirurgie Cerebrovasculară, iar tratamentele care necesită standarde ridicate pot fi aplicate. Factorii cei mai importanți care determină rezultatul la pacient sunt gradul de severitate al sângerării și dificultățile tehnice ale anevrismului care o provoacă. Desigur, ca factori specifici pacientului, vârsta, structura vasculară a acestuia, starea generală de sănătate, hipertensiunea arterială, diabetul, bolile sistemice cronice grave concomitente, precum boala pulmonară obstructivă cronică, influențează, de asemenea, evoluția bolii și rezultatul final.

Cum decurge intervenția chirurgicală?

La acești pacienți, abordarea noastră constă, după stabilirea precoce a diagnosticului, în internarea imediată a pacientului în Unitatea de Terapie Intensivă și în realizarea intervențiilor de monitorizare care asigură urmărirea continuă a tuturor funcțiilor vitale. În acest proces, evaluarea celorlalte sisteme ale pacientului, asigurarea celor mai bune condiții pentru metabolismul și irigarea cerebrală și a tratamentului, efectuarea tuturor investigațiilor avansate necesare înainte de intervenție și operarea cât mai curând posibil constituie una dintre cele mai importante și decisive verigi ale procesului.

Aceste proceduri, în neurochirurgia contemporană, se acceptă și se recomandă a fi efectuate în primele 72 de ore/3 zile (uneori chiar în primele 96 de ore/4 zile); în spitalul nostru, toate aceste proceduri pot fi realizate în câteva ore, iar pacientul poate fi operat în primele 6 ore. În timpul intervenției, scopul prioritar este închiderea anevrismului care a provocat sângerarea cu un material de dimensiuni milimetrice, asemănător unei mandale, realizat dintr-un aliaj special, numit clip, și realizarea acestui lucru fără a afecta în niciun fel vasele cerebrale normale; de asemenea, curățarea sângerării, reevaluarea arborelui vascular cerebral și luarea măsurilor împotriva posibilelor complicații care pot apărea pe parcursul procesului sunt obiectivele principale ale intervenției.

Cum este evoluția după intervenție?

Pentru acești pacienți, după intervenție este obligatorie din nou o perioadă de urmărire foarte specifică, avansată și de terapie intensivă, în Unitatea de Terapie Intensivă. Prin această abordare, se poate interveni foarte precoce asupra leziunii cerebrale cauzate de sângerare, se previne riscul resângerării anevrismului și se întrerupe procesul care, pornind de la sângerare și urmând o cale separată, provoacă leziuni suplimentare ale creierului, iar celelalte complicații grave care ar putea apărea sunt eliminate înainte de a se dezvolta. Astfel, liniile directoare ale tratamentului constau în protejarea creierului pe parcursul întregii evoluții și în eliminarea evenimentului care a provocat sângerarea.

Durata spitalizării variază de la pacient la pacient, dar nu este mai mică de 14 zile. Revenirea pacientului la viața de zi cu zi depinde de el însuși. Conform datelor tuturor publicațiilor științifice din domeniu, unii pacienți pot rămâne cu tulburări neurologice funcționale severe, în ciuda celui mai bun tratament medical și a intervenției, iar la alți pacienți pot persista tulburări neurologice funcționale ușoare. Totuși, suntem foarte bucuroși că rezultatul cel mai frecvent întâlnit în seria noastră este revenirea pacientului la viața normală anterioară, cu o stare psihocognitivă și neurologică bună. Acest lucru este posibil aproximativ la o lună după sângerare și intervenție.

În fața căror simptome trebuie să consulte neapărat medicul o persoană care a suferit o intervenție chirurgicală pentru anevrism?

Deoarece acești pacienți fac parte dintre cei cu cea mai gravă și delicată stare de echilibru din Neurochirurgie, nu externăm acești pacienți din spital până când starea lor neurologică și a celorlalte sisteme nu ajunge la un nivel stabil și optim. Când îi trimitem acasă, le explicăm în detaliu ce ar putea să se întâmple și ce trebuie să facă, rămânem mereu în legătură cu acești pacienți și îi chemăm la controale frecvente în spital. Deși nu foarte des, cefaleea, greața-vărsăturile, modificările stării de conștiență, crizele convulsive, scăderea forței în brațe și picioare etc. sunt simptome și semne pe care acești pacienți trebuie neapărat să ni le semnaleze. Totuși, un comportament pe care îl întâlnim foarte frecvent în practică este faptul că acești pacienți devin aproape dependenți de noi. Chiar și după ani de zile și chiar și într-o situație complet nelegată, precum o infecție gripală, simt nevoia să ne consulte. Acest lucru ne oferă posibilitatea de a interveni asupra multor probleme înainte ca acestea să apară.

Ce trebuie să aibă în vedere pacientul?

Punctul care nu trebuie uitat pentru pacienți este următorul: în viața lor s-a deschis acum o nouă filă; boala și intervenția pe care le-au suferit nu trebuie ignorate, nici măcar în cele mai mici detalii, atunci când se fac planuri. O viață regulată, o ocupație plăcută, susținută cu interes, menținerea permanentă a legăturii cu medicii și nerenunțarea la controalele periodice sunt aspectele asupra cărora insistăm în mod special.