Leucemiile acute

Leucemiile acute

Sângele este un lichid care transportă celulelor nutrienți, oxigen și hormoni, reglează sistemul de coagulare, îndeplinește funcții imunologice și are un rol esențial în reglarea temperaturii corpului. La copii, deși se modifică odată cu vârsta, există în medie 80 ml/kg de sânge. Un adult mediu are 4-5 litri de sânge, iar restul, după cele 55% de plasmă (lichidul numit plasmă), este format din 3 tipuri de celule.

Eritrocitele (hematiile) sunt celulele care transportă oxigenul către țesuturi. Leucocitele (globulele albe) au rol în sistemul de apărare al organismului. Trombocitele (plachetele sanguine) sunt celulele care, în caz de sângerare, formează un dop și asigură oprirea sângerării. În măduva osoasă se produc zilnic peste 500 de miliarde de celule. Zilnic se produc aproximativ 100 de miliarde de neutrofile, care trăiesc în sânge câteva ore și în țesuturi câteva zile. Monocitele curăță celulele moarte din țesuturi și au rol în regenerarea țesuturilor.

Dintre cancerele copilăriei, cele mai frecvente sunt leucemiile, tumorile sistemului nervos central (creier și măduvă spinării) și limfoamele. Leucemiile sunt tipuri de cancer care se manifestă prin proliferarea necontrolată și excesivă a leucocitelor (globulelor albe) produse în măduva osoasă. În Statele Unite ale Americii, incidența ALL (leucemie limfoblastică acută) este de 34 de cazuri la fiecare 100.000 de copii, iar anual se pune diagnosticul la 2500-3000 de copii. Cel mai frecvent apare între 2 și 5 ani. Reprezintă 25-30% din toate cancerele copilăriei.

În țara noastră, conform datelor TPOG (Grupul Turc de Oncologie Pediatrică) și TPHD (Asociația Turcă de Hematologie Pediatrică) din perioada 2009-2018, cele mai frecvente cancere ale copilăriei din țara noastră sunt leucemiile, cu o pondere de 27,9%.

97% dintre toate leucemiile copilăriei sunt leucemii acute:

1- Leucemie limfoblastică acută (ALL) - 80%:

85% din ALL este leucemie limfoblastică acută cu celule B (B-ALL)

15% din ALL sunt leucemii limfoblastice acute cu celule T (T-ALL)

2- Leucemie mieloblastică acută (AML) - 15%

3- Leucemiile mieloide cronice constituie 3% din toate leucemiile copilăriei.

Etiologie (cauzele leucemiei)

Etiologia (cauza) leucemiei acute nu a fost complet elucidată. Poate apărea în urma producerii unei serii de evenimente genetice (de ex. modificări structurale ale ADN-ului, leziuni ale ADN-ului, modificări ale numărului de copii și mutații). Majoritatea acestora sunt de origine somatică. Adică nu se transmit prin părinți, ci sunt mutații genetice apărute în organismul persoanei afectate. În multe cazuri, aceste evenimente genetice pot fi urmărite până la sângele din cordonul ombilical, ceea ce indică originea prenatală a leucemiei copilăriei. Unele dintre aceste evenimente genetice somatice pot fi detectate și la nou-născuții care nu vor dezvolta niciodată leucemie. Majoritatea cazurilor de leucemie nu provin dintr-o predispoziție genetică ereditară, ci din modificări genetice somatice; de aceea riscul ca frații să facă leucemie este scăzut. Totuși, dacă la unul dintre gemenii monozigoți leucemia se dezvoltă în primii 5 ani de viață, riscul ca celălalt geamăn să dezvolte leucemie este de 20%. În unele boli genetice, riscul este, de asemenea, mai mare decât în populația generală (sindromul Down, anemia aplastică Fanconi, sindromul Bloom etc.)

Nu doar factorii genetici singuri, ci și factorii de mediu pot avea rol în dezvoltarea leucemiei. Următorii factori de mediu au rol în apariția leucemiei:

1- Radiații ionizante

2- Substanțe chimice (ca benzenul în leucemia mieloidă acută)

3- Medicamente (de exemplu, utilizarea agenților alchilanți singuri sau împreună cu radioterapia – risc de AML)

Datele epidemiologice arată că expunerea la pesticide (produse chimice agricole), în special în timpul sarcinii, crește riscul de leucemie la copilărie, mai ales la sugari. Un studiu japonez foarte recent a analizat un volum mare de date care includea 104.062 de sugari. S-a demonstrat că, în cazul expunerii mamelor la medicamente antitumorale în timpul sarcinii, riscul de leucemie la copii crește după vârsta de 1 an. Expunerea mamei, în timpul sarcinii, la vopsele, solvenți și produse petroliere din surse casnice și profesionale s-a asociat cu o creștere a riscului de leucemie limfoblastică acută la copilărie de 1,2 până la 1,4 ori.

Investigațiile cuprinzătoare recente au raportat o creștere statistic semnificativă a riscului de leucemie la copilărie, asociată cu diverși indicatori ai poluării aerului (de ex. benzen, dioxid de azot rezultat din combustibili fosili și apropierea de zonele cu trafic intens).

Simptome clinice:

Celulele leucemice se caracterizează printr-o oprire a procesului de dezvoltare a celulelor normale, urmată de proliferare anormală în această etapă. Astfel, aceste celule anormale încep să acopere complet măduva osoasă, iar producția celulelor normale devine insuficientă. Deoarece în măduva osoasă nu se mai produc suficiente eritrocite (hematii) care transportă oxigenul în sânge, leucocite (globule albe) – celulele sistemului imunitar – și trombocite (plachete sanguine), care au rol în coagulare și sângerare, apar următoarele simptome:

Din cauza anemiei (lipsa de globule roșii) rezultate din deficitul de eritrocite (hematii):

Paloare,

Slăbiciune, oboseală, epuizare,

Palpitații cardiace,

Lipsa poftei de mâncare

Din cauza deficitului de leucocite (globule albe):

Febră

Infecții

Ulcerații în cavitatea bucală

Din cauza deficitului de trombocite (plachete sanguine):

Vânătăi ușoare (la copii, vânătăile de sub genunchi sunt de obicei considerate normale. Aici se au în vedere vânătăile din zone neobișnuite),

Sângerări ale gingiilor,

Sângerări nazale (în special bilaterale),

Pete roșii pe piele care nu se estompează la apăsare (peteșii, purpură),

Mai rar pot apărea sângerări interne (de ex. sângerare intracraniană).

Cele mai frecvente simptome și cele mai frecvente constatări la examenul clinic:

Mărirea ficatului 68%

Mărirea splinei 63%

Febră 60%

Slăbiciune, oboseală, epuizare 50%

Creșterea anormală a ganglionilor limfatici 50%

Semne de sângerare (peteșii, purpură) 48%

Paloare 40%

Dureri articulare 23%

Simptome rare

La 5% dintre pacienți, din cauza implicării sistemului nervos central (creier, măduvă spinării): cefalee, vărsături, tulburări de echilibru la mers, incontinență urinară și fecală

La 1% dintre pacienți, din cauza implicării sistemului genito-urinar: mărirea nedureroasă a testiculului, prezența sângelui în urină

Dispnee legată de mase asociate cu implicarea mediastinului (cavitatea toracică)

Foarte rar pot apărea leziuni cutanate și insuficiență cardiacă din cauza anemiei severe.

Cum se pune diagnosticul?

Numărătoarea completă a celulelor sanguine (CBC) se efectuează pentru a determina câte celule sanguine de fiecare tip există în sânge. Este un test indispensabil în diagnosticul leucemiei. Dar nu este suficient de unul singur. Frotiul sanguin (frotiu periferic), un test special efectuat dintr-o picătură de sânge, este întins pe o lamă de sticlă și examinat la microscop. Un număr anormal de celule sanguine și modificările în aspectul acestor celule pot determina medicul să suspecteze leucemia.

La majoritatea copiilor cu leucemie se constată anomalii ale numărului de hematii, leucocite și trombocite. Majoritatea celulelor din sânge vor fi blaste (celule leucemice), un tip de celule sanguine timpurii care în mod normal se găsesc doar în măduva osoasă. Deși aceste constatări pot determina medicul să suspecteze leucemia la copil, de regulă boala nu poate fi diagnosticată cu certitudine fără examinarea unei probe de celule din măduva osoasă. Proba de măduvă osoasă se prelevează de obicei din osul coxal (pelvis), sub anestezie, printr-un ac special. Este examinată la microscop de un specialist în hematologie. Totodată, diagnosticul definitiv se stabilește prin examinarea detaliată a celulelor, numită citometrie în flux.

TRATAMENT

Tratamentul leucemiei limfoblastice acute durează în condiții normale doi ani. Primele șase luni se petrec mai ales în spital, cu tratament intravenos, iar restul de 1,5 ani se desfășoară în ambulator, cu medicamente administrate oral. În prezent, la nivel mondial, rata de răspuns la tratament ajunge la 80-90%. Totuși, nu întotdeauna se poate obține răspunsul dorit la tratament. În caz de rezistență la tratament și recidivă (reapariția bolii), pot fi necesare chimioterapii de doză mare și transplant de măduvă osoasă.

În ultimii ani, sunt de asemenea promițătoare noile tratamente numite terapia cu celule T CAR (receptor chimeric pentru antigen), care constau în sensibilizarea, în laborator, a limfocitelor T de luptă existente în organism față de celulele leucemice, pentru a le determina să vizeze celulele leucemice.

PREVENIRE

Analiza combinată a datelor originale din 12 studii din întreaga lume a arătat că administrarea acidului folic și a vitaminei B12 înainte de concepție și în timpul sarcinii, în perioada prenatală, reduce riscul de leucemie acută la copilărie. În mod similar, literatura actuală arată, în general, că o dietă sănătoasă a mamei la concepție/în primele etape ale sarcinii și dieta copilului în primii ani de viață au efect protector. Riscurile scăzute de leucemie au fost asociate cu consumul de fructe, leguminoase, proteine, soia și lapte/produse lactate, în timp ce riscurile crescute au fost asociate cu consumul de grăsimi adăugate și carne sau pește uscat/afumat.

Este bine documentat că alăptarea reduce, în general, riscul de leucemie la copilărie cu ∼10%; iar pentru sugarii alăptați 6 luni sau mai mult, reducerea este de 20%.

În prezent, nu există nicio activitate de prevenire a cancerului identificată de noi pentru prevenția primară a cancerului din copilărie. Până când informațiile suplimentare nu vor infirma în mod convingător datele actuale, părinții care așteaptă un copil, mamele care nasc copii și copiii mici trebuie să ia măsuri mai serioase și cuprinzătoare pentru a evita expunerea la substanțele chimice din sursele menționate mai sus.