Е постапка за повторно создавање на ткивото на дојката, отстрането поради карцином или други причини. Со развиените техники е можно да се направат реконструкции кои многу наликуваат на другата дојка. Оваа операција може да се изврши во истата сесија по отстранувањето на ткивото на дојката, но може и подоцна.
Реконструкцијата може да се подели во две категории;
Реконструкција на дојка со ткивен експандер и протеза
Реконструкција на дојка со пренос на сопствено ткиво на пациентот.
Методот со ткивен експандер и протеза е најчесто користениот. Во првата сесија се подготвува џеб за протезата на дојката со ткивен експандер. Во втората сесија се става протезата на дојката (implant) и се постигнува симетрија со другата дојка. По поставувањето на ткивниот експандер, приближно три месеци се врши надување со SF (физиолошки раствор). Кај реконструкциите со пренос на ткиво, ткиво се зема од друг дел на телото (стомак, грб и сл.) заедно со неговата циркулација и се пренесува на дефектното подрачје, на местото на мастектомијата. Протеза на дојка не се користи. По операцијата може да има асиметрии со другата дојка; меѓутоа, тие може да се отстранат со ревизии.
Реконструкција на дојка
Дојките, заедно со кожниот омотач на кој се наоѓаат брадавицата и areola, внатрешното масно ткиво, ткивото на млечните жлезди и подлежечкото мускулно ткиво, се особено важни органи, особено за жените. Освен задачите за доење и дојќење по породувањето, тие се важни области на женската сексуалност и изгледот. Правилна форма и големина, симетрична и здрава двојка дојки имаат голема улога во обезбедувањето на самодоверен и среќен живот кај жените. Вродено, по траума или најчесто по мастектомија (отстранување на ткиво од дојката), кај жени со една или две отсутни дојки, овој недостаток психолошки може да се манифестира и да создава проблеми при изборот на облека и во сексуалниот живот. Кај пациентите може да се развие „депресија по мастектомија“. Со напредокот на хируршките техники и успесите, повторното создавање на отсутното ткиво на дојката кај жените, односно реконструкцијата на дојката, предизвикува сè поголем интерес.
Кому може да се направи реконструкција на дојка?
На секоја жена без една или две дојки, чија општа здравствена состојба дозволува да ја поднесе операцијата, може да се направи реконструкција на дојка. Кај големото мнозинство пациенти по мастектомија нема медицинска пречка за реконструкција на дојка. За различни пациенти, различни методи може да бидат поприкладни и да дадат поуспешни резултати.
Влијание на реконструкцијата на дојката врз лекувањето на карцином на дојка
Реконструкцијата на дојката нема познат ризик за повторување на карцином на дојка. Освен тоа, радиотерапијата (лекување со зраци) или хемотерапијата (лекување со лекови) што ќе се спроведе во лекувањето не се засегнати од реконструкцијата на дојката. Методите што се користат при следењето на карциномот на дојката можат да се применат и по реконструкцијата на дојката. Меѓутоа, кај пациентите со реконструкција со протеза на дојка (силикон), за следење е поприкладно испитувањето со MRG наместо мамографија.
Реконструкција на дојка по мастектомија
Рана реконструкција: Реконструкцијата на дојката може да се направи по мастектомијата, но може и истовремено со мастектомијата. Со зголемувањето на раната дијагноза кај карциномите на дојката, започнаа да се зголемуваат примените на „непосредна реконструкција“. Реконструкцијата што се прави непосредно во истата операција со мастектомијата е поуспешна по операцијата од психосоцијална гледна точка кај пациентот и ја отстранува потребата од посебна операција за реконструкцијата. Непосредната реконструкција може да биде полесна за хирургот, а естетските резултати се подобри. Недостатокот е тоа што операцијата за карцином на дојката и операцијата за реконструкција заедно траат подолго, а периодот на закрепнување е подолг.
Доцна реконструкција: По препорака на општиот хирург и онколог, или затоа што пациентот не бара, има прекумерна тежина, пуши, има висок притисок или не може да поднесе долга операција, реконструкцијата на дојката може да се одложи за подоцнежно време по мастектомијата. Во тој случај, некои пациенти можат да се фокусираат на лекувањето на самата болест на дојката. Со операцијата за карцином на дојката, може да биде поприкладно да се утврди конечниот стадиум на болеста и, ако е потребно, да се планира радиотерапија. Во тој случај, реконструкцијата се одложува за да се избегнат несаканите ефекти на зрачењето. Во нашата земја реконструкцијата на дојката најчесто се прави на тој начин, „доцна“, на подоцнежен датум.
Опции за реконструкција на дојка
Реконструкцијата на дојката се прави со 2 главни методи:
Протези за дојки
Автологна реконструкција (со сопствено ткиво на пациентот)
Силиконски протези за дојки: Може да се претпочита затоа што операцијата е полесна и затоа што е релативно безбедна опција за реконструкција која не бара долго хируршко време. Се претпочита кај пациенти кои не можат да ја поднесат долга операција или не сакаат да им се оперира друг дел од телото. Недостатоците на овој метод можат да се наредат вака: ризик од лош естетски резултат, ризик од инфекција, ризик од некроза на кожата, ризик од формирање капсула, поместување и асиметрија. Кај пациентите кои добиле радиотерапија, овој ризик е поголем.
Ако сопственото телесно ткиво на пациентот не е соодветно за реконструкција на дојката,
Ако подрачјето на ткивото на дојката не е лошо белегувано или инфицирано,
Ако е направена профилактичка (заштитна) мастектомија,
Ако се прави двострана реконструкција на дојки,
Ако пациентот дозволил друга хирургија на дојката за постигнување симетрија,
Ако не е добиена радиотерапија на дојката или на градниот ѕид, силиконската протеза за дојка е идеален кандидат за реконструкција на дојка.
Ткивни експандери: Кај некои пациенти, ако нема доволно поткожен простор за протезата на дојката, може да се примени ткивен експандер. Ова е постапен метод. Поставениот под кожа ткивен експандер во подрачјето на дојката се полни со физиолошки раствор 10-15 дена по операцијата и во интервали од 3-5 дена, а кога ќе се создаде соодветен џеб, силиконскиот експандер се отстранува и се става силиконска протеза на дојка со планираната големина. Недостатоците на овој метод за реконструкција се: тоа е двофазна операција, полнење во различни временски интервали што вкупно може да трае 2-3 месеци, понекогаш може да предизвика блага болка, формирање капсула, ризик од инфекција, губење на кожа и асиметрија. Секоја од двете хируршки фази трае околу 1 час.
Дволуменски прилагодливи импланти: Кога е планирана примена на протеза за реконструкција на дојка, ако нема доволно простор и се избегнува двојна операција, може да се користи Becker протеза. Оваа протеза е трајен ткивен експандер. Овој дволуменски протез, со празнина во внатрешноста што може да се полни со физиолошки раствор и со силиконски гел во надворешниот лумен, се става трајно. По операцијата, внатрешниот дел се полни со физиолошки раствор до посакуваната големина и се остава на место. Може да се прават прилагодувања според потребата, а асиметријата полесно може да се спречи.
Автологна реконструкција на дојка: Создавање на дојка со кожа, масно и мускулно ткиво земено од друг дел на телото на пациентот е автологна реконструкција на дојка. Главната разлика помеѓу автологната реконструкција на дојката и реконструкцијата со протеза е тоа што, бидејќи е направена од сопственото ткиво, има природен изглед и нема ризици поврзани со протезата, како отфрлање, инфекција, формирање капсула, губење на кожа и потреба од замена. Постојат различни опции за автологна реконструкција. Најважни се: TRAM флап од стомакот, DİEP флап, latissimus dorsi флап од грбот, TUG флап од бутот, gluteal флапови од колкот и Ruben’s fat pad флап од страничниот дел на половината. Од овие методи, користењето ткиво од подрачјето на стомакот е најчесто користената опција за автологна реконструкција на дојка.
TRAM флап: TRAM (трансверзален ректи абдоминис миокутан) флап е метод каде што ткивото под пупокот, односно кожата, поткожното масно ткиво и мускулното ткиво, се отстранува во блок од абдоминалниот ѕид и се користи за реконструкција на дојка. По операцијата, на долниот дел од стомакот останува хоризонтален белег, подолг од оној при царски рез.
Пациенти кои бараат автологна реконструкција на дојка,
Пациенти кои не се добри кандидати за реконструкција со implant,
Пациенти со доволно ткиво во долниот дел на стомакот,
Пациенти кои порано не биле подложени на хирургија на стомакот (како абдоминопластика…),
Пациенти кои порано имале неуспешна реконструкција на дојка со implant,
Пациенти кои бараат реконструкција веднаш при мастектомијата или подоцна,
Жени со индекс на телесна маса не поголем од 30, без многу голем вишок на ткиво во долниот дел на стомакот,
Жени кои можат општата состојба да ја поднесат при долготрајна анестезија,
Жени кои не пушат,
Жени без дијабетес, се идеални кандидатки за реконструкција на дојка со ткиво од стомакот, со овој метод.
Ова ткиво од површинскиот слој на стомакот се користи во реконструкција на дојка со различни техники:
Педикуларен TRAM флап: Ткивото од подрачјето на стомакот и подлежечкото мускулно ткиво се оставаат поврзани со телото, без целосно да се одвојат од површината, а трансверзалниот ректи абдоминис мускул се користи како držka (стебло). Преку тунел под кожата од стомакот до градите, ткивото се врти до подрачјето каде што треба да се создаде дојката и се формира нејзиниот облик. Подрачјето од кое е земено ткивото се затвора како кај абдоминопластика, со соодветни шевови, а пупокот се создава повторно (се менува неговата положба). Кај некои пациенти, отстранувањето на вишокот ткиво од стомакот е исто така естетска предност. Овој метод, како исклучително природна опција за реконструкција на дојка, бара внимание кај дебели пациенти, пушачи и дијабетичари. Проблеми со заздравувањето на раната, проблеми со исхраната на флапот, губење на флапот, масна некроза и хернии во подрачјето на стомакот се компликации што може да се јават. За да се спречи хернија, при затворањето на подрачјето на стомакот, за јакнење на подрачјето од кое е отстранет мускулот се користи синтетички материјал наречен мрежа (mesh).
Одложување (delay) и supercharge метод: Кај TRAM флап со 2 садови за исхрана, за јакнење на исхраната со еден сад, понекогаш пред самата операција, една од жилите се раздвојува од ткивото со краток хируршки зафат. Со овој метод, наречен одложување (delay), се планира TRAM флапот што ќе се врти да биде позdрав и виталнен. Понекогаш, кога TRAM ткивото се врти до подрачјето каде што ќе се создава дојката, една од жилите што го хранат ткивото се поврзува со садовите во примачкото подрачје со микрохируршка метода. Во овој метод, наречен „supercharge“, ткивото се јакне со „дополнително оптоварување“ и така се зајакнува неговата виталност. Со тоа се цели поздрава циркулација на крвта во ткивото.
Слободен TRAM флап: Ткивото TRAM од стомакот се одвојува целосно од абдоминалниот ѕид заедно со неговите садови за исхрана со микрохируршки методи, а дојката се создава со повторно поврзување на садовите во подрачјето каде што ќе се создава дојката, со микрохируршки методи. Овој метод бара повисоки техники во однос на педикуларниот метод, а кога се применува правилно, ризикот од губење на ткиво и проблемите со абдоминалниот ѕид се помали. Ако дојде до проблеми со запушување на садовите, постои и ризик од губење на целото ткиво.
DİEP флап: Длабоките долни епигастрични садови се главните садови што го хранат стомачното ткиво предвидено за создавање на дојка. Овие садови влегуваат во мускулното ткиво и даваат перфораторни гранки што се протегаат стрмно кон кожата. Кај техниката DİEP флап, една од овие жили се наоѓа со микрохирургија, а ткивото се користи за создавање на дојка во примачкото подрачје, повторно со микрохируршки техники, при што мускулот на абдоминалниот ѕид се оштетува што е можно помалку. Најголемата предност на овој метод е тоа што предизвикува најмалку проблеми во подрачјето на стомакот и ризикот од хернија се минимизира.
Други ткива што се користат за реконструкција на дојка
Latissimus dorsi мускулот, кој се наоѓа на грбот, може сам или заедно со одредена количина кожно ткиво да се користи за создавање на дојка. Овој метод создава доволно покривно ткиво кај повеќето жени, но не може да ја даде полнотата и набраноста потребни за создавање на изглед на дојка. Кај некои пациенти може да се користи за затворање на отворот на подрачјето на дојката при мастектомијата, а понекогаш, кога се користи со силиконска протеза на дојка, може да се користи за создавање на доволна големина и набраност на дојката. Недостаток на методот е тоа што оставa белег на грбот што тешко се прикрива и може да има проблеми со заздравувањето на раната. Кога ткивата од стомакот и грбот не може да се користат, гluteal флаповите од колкот, Ruben’s масното ткиво од страничниот дел на половината и „transvers upper gracilis флап“ од внатрешната страна на бутот можат да се користат како слободен флап со микрохируршки техники за реконструкција на дојка. Исто така, кај некои пациенти ткивата во близина на дојката можат да се користат за делумна реконструкција на дојката.
Процес на закрепнување по реконструкцијата на дојка
Реконструкциите на дојка што се прават под општа анестезија можат да траат 1-2 часа кога се користи протеза на дојка, а 4-10 часа кога се користи сопственото ткиво на пациентот, зависно од техниката. Кога се користи протеза на дојка, времето на хоспитализација е 1-3 дена, а кај автологната реконструкција со флап ткива, времето на хоспитализација е 4-7 дена. Во создаденото ткиво на дојката и во подрачјето од кое е земено автологното ткиво на пациентот се наоѓаат цевки во вид на силиконски уред наречен „дрен“, во форма на цевка и ѓон, што ја спречува акумулацијата на течност и крв во подрачјето на операцијата. Дренот се отстранува по 1-4 дена, кога акумулацијата на течност и крв ќе се намали. Отстранувањето е едноставна процедура слична на преврзување, која се прави стоејќи и без болка. По отстранувањето на дренажите, пациентот може да се капе. Преврзувањата продолжуваат одредено време. Иако кај силиконските протези враќањето во секојдневниот живот е во рок од неколку дена, по автологната реконструкција на дојка, закрепнувањето на чувствителноста и напнатоста на стомачното подрачје (ако е користено ткиво од стомакот) трае околу 1 недела. По 1 недела, иако пациентот може самиот да ги врши поголемиот дел од работите, треба да избегнува тешко кренување, вежби, сексуален однос, возење автомобил и слични активности 4-8 недели. Треба да се заштити од состојби што ја зголемуваат интраабдоминалниот притисок, како кашлање, напрегање, запек и сексуален однос. По долг период, болката и тешкотиите што се доживеани со операциите целосно се заборават. Раните секојдневно заздравуваат и белезите бледнеат. Присуството на ткивото на дојката му дава на пациентот, кој минал низ овој процес, чувство на целовитост и среќа што ја надминал болеста карцином, како и доверба.
Други операции по реконструкцијата
Операциите за реконструкција на дојка се операции што се изведуваат во неколку сесии. По реконструкцијата на дојката, за да се обезбеди двострана симетрија, може да биде соодветно да се извршат и различни операции, како ревизија на флапот, оплеменување на ткивото на дојката на другата страна, намалување на дојката или поставување на силиконска протеза. Без оглед дали е направена со протеза на дојка или со сопствено ткиво, ткивото на дојката без брадавица и areola не дава целосен изглед на дојка. Според желбата на пациентот, можно е брадавицата и areola да се создадат со различни методи. Брадавицата може да се создаде со различни методи под локална или општа анестезија. Некои пациенти, бидејќи создавањето брадавица не е многу неопходно, сметаат дека доволната големина и облик на здраво ткиво на дојката што го исполнува градникот се доволни и не бараат создавање брадавица.
