Посебни Постапки

Замрзнување на ембриони (Cryopreservation)

Во циклусот во кој се спроведува вантелесна оплодба, по трансферот на квалитетните ембриони на пациентката, преостанатите квалитетни ембриони може, по желба на паровите, да се замрзнат и да се чуваат за подоцнежни обиди. Во Турција законски ембрионите можат да се чуваат во течен азот 5 години. Можноста ембрионите да се чуваат замрзнати му обезбедува материјална и морална корист на пациентката. Ако при оваа постапка не дојде до бременост или заврши со спонтан абортус, или ако паровите сакаат повторно да добијат бебе по раѓањето; при следната постапка на вантелесна оплодба, без повторно стимулирање на јајниците и без собирање на јајни клетки, ембрионите се одмрзнуваат и се врши само трансфер на ембрионите.

Понекогаш поради медицинска неопходност може да е потребно ембрионите да се замрзнат и трансферот да се одложи. Ако во периодот кога требало да се изврши трансферот на ембрионите кај жената се појави било какво заболување, операција и слично, трансферот може да се одложи и ембрионите да се замрзнат. Ако слоевите што ја обложуваат внатрешната ѕидна површина на матката не се доволно созреани и остануваат тенки, или ако за време на третманот се појави синдром на прекумерна стимулација на јајниците (OHSS) поради прекумерно стимулирање на јајниците кај жената, ембрионите можат да се замрзнат и трансферот да се изврши во период кога овие проблеми ќе бидат отстранети. Понатаму, ако за време на третманот се открие полип, миом, адхезии и слични проблеми што зафаќаат простор во матката, ембрионите се замрзнуваат, а трансферот се врши откако овие проблеми ќе бидат отстранети со хируршки третман. За замрзнување на ембрионите постојат 2 различни техники. Тоа се;Бавно контролирано замрзнување и поновата техника витрификација. Најголемата основна разлика помеѓу бавното контролирано замрзнување и техниката на витрификација е механизмот за зачувување на структурниот интегритет на клетката. Кај методот на бавно замрзнување виталноста на клетката се обезбедува така што постепено, за време на ладењето, околу клетката се создаваат кристали мраз, додека кај техниката на витрификација се обидува да се зачува клетката со формирање на стаклена цврста површина околу неа, со помош на замрзнувачки раствори со висока концентрација и при нагло паѓање на температурата. Ембрионите можат да се замрзнат во сите фази на развој. Ембрионите се ставаат во специјални пластични носачи, откако претходно се уравнотежуваат со заштитна течност (криопротектант), и се замрзнуваат во течен азот на -196 степени. Се чуваат во специјални резервоари со посебни места за чување за секоја пациентка. Замрзнатите ембриони при одмрзнувањето се вадат од течниот азот, се одвојуваат од заштитната течност и се ставаат во специјална култивациона средина и се ставаат во инкубатор. Ембрионите што изгледаат добро истиот или следниот ден можат да се трансферираат. Бидејќи ембрионите се чувствителни на постапката на замрзнување, можно е не сите замрзнати ембриони по одмрзнувањето да имаат иста виталност. Очекуваната стапка на виталност од една добра програма за замрзнување е 75–80%. Клиничките стапки на бременост и живо раѓање добиени со трансфер на замрзнати и одмрзнати ембриони се блиски до стапките добиени со трансфер на свежи ембриони.

Чување на јајни клетки со замрзнување

Чувањето на јајни клетки со замрзнување е нов и експериментален метод во однос на другите постапки на IVF. Најважниот фактор што влијае на успехот е високата веројатност јајните клетки да ја изгубат виталноста за време на замрзнувањето и одмрзнувањето. Човечката јајна клетка содржи голем процент вода. За време на замрзнувањето можат да се создадат кристали мраз што ја оштетуваат клетката и може да ја намалат виталноста на јајната клетка и шансата за оплодување. Во случај на медицинска неопходност, јајните клетки можат да се замрзнат без оплодување со сперма, за да се користат во подоцнежни години. Овие состојби на медицинска неопходност се наведени во Правилникот на Министерството за здравство. Кај неомажени жени, пред третмани на рак што носат висок ризик за предизвикување неплодност, поради медицинска неопходност јајните клетки можат да се замрзнат. Ако жената е во брак пред третманот на рак, наместо замрзнување на јајни клетки се препорачува замрзнување на ембриони поради повисокиот успех.

Истенчување/Лупење (Assisted Hatching)

Постапка при која најнадворешната обвивка (зона пелуцида) на ембрионите што ќе се трансферираат делумно се истенчува под микроскоп, механички, со киселина или со ласер. Смета се дека тоа го олеснува прицврстувањето на ембрионот за ѕидот на матката.

Се применува кај пациенти во напредна возраст, кај ембриони со задебелена обвивка или кај пациентки со претходни постапки во кои имало проблем со прицврстувањето (имплантација) во матката. Во нашата болница оваа постапка се изведува со ласерски уред од современа технологија.

IMSI (İntra Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm İnjection)

Инјекција на сперматозоид избран според интрацитоплазматската морфологија (IMSI); во споредба со конвенционалните IVF/ICSI микроскопи, тоа е метод што со користење посебни техники за зголемување овозможува на највисоко ниво да се испита морфолошката анализа на сперматозоидите. Кај стандардните ICSI постапки, живите сперматозоидни клетки можат да се испитаат со зголемување најмногу 400 пати, при што се проучуваат општите морфолошки карактеристики на сперматозоидот (структура на глава–врат–опаш). Меѓутоа, органелите што се наоѓаат во главата на сперматозоидната клетка и структурите што не треба да бидат таму, како вакуоли, и клеточното јадро не можат да се испитаат. Кај IMSI, зголемувањата што се користат се над 6000 пати и овозможуваат избор на морфолошки најдобрите сперматозоиди. Кај живите сперматозоиди детално се испитуваат внатрешните структури на клетката и морфологијата на клеточното јадро. Така, по детален избор на нормалните или најблиските до нормалните сперматозоиди, со микроинјекцијата што се врши може да се постигне повисока оплодба. Благодарение на овој напреден метод, можно е да се откријат некои внатрешни клеточни структури што се наоѓаат во сперматозоидната клетка и за кои е познато дека ја нарушуваат стабилизацијата на хроматинот, како вакуолите (празнини опкружени со мембрана), и да се изберат сперматозоидите што не ги покажуваат овие дефекти или ги покажуваат најмалку, и со сперматозоидите со највисока способност за оплодување да се изврши ICSI (микроинјекција). Примената на техниката IMSI бара подолго време и добро обучен персонал во споредба со конвенционалниот ICSI и предизвикува повисоки трошоци.

Кому треба да се примени IMSI?

• Особено кај случаи со тешки машки фактор на неплодност,
• Кај повторени неуспеси при вантелесна оплодба,
• Кај состојби на неплодност чија причина не е објаснета,
• Кај случаи каде уделот на нормални сперматозоиди во примерокот е низок; со примена на IMSI може да се зголемат стапките на имплантација и бременост и да се намали ризикот од ран спонтан абортус.

PGT (Преимплантациона генетска дијагностика)

Дали бебето што се развива во утробата пред раѓањето има генетска болест може да се дознае со тестови што се прават од 12. недела на бременоста. Меѓутоа, ако овие тестови покажат тешка болест, бременоста мора да се прекине во подоцнежен период (околу 5. месец). Ова предизвикува психолошко и физиолошко оптоварување на паровите. Наспроти тоа, со преимплантациона генетска дијагностика (PGT) ембрионите со генетска болест можат да се откријат пред да се трансферираат во мајката, т.е. пред да започне бременоста, и се утврдуваат ембрионите кои можат да имаат нарушување од бројна или структурна природа во хромозомите. Така, се трансферираат само здрави ембриони. Ембрионите, иако изгледаат нормално по форма и структура, поради хромозомски аномалии можат да не развијат бременост или развиената бременост да заврши со абортус. Во истражувањата што се направени, кај ембрионите што изгледаат со добар квалитет е утврдена хромозомска нарушеност во стапки од 35–40%, а кај ембрионите со лош квалитет во стапки што достигнуваат до 85–90%.Лекарот специјалист по репродуктивно здравје, генетскиот советник и лекарот за соодветната болест ја проценуваат дали пациентот е погоден за PGD. Паровите се подготвуваат за вантелесна оплодба. Јајната клетка земена од мајката се оплодува со сперма земена од таткото во лабораториски услови. Поделените ембриони, кога на 3. ден ќе достигнат фаза од 6–10 клетки, најпрво се ставаат да одстојат во специјална течност подготвена за раздвојување на клетките, а потоа под микроскоп со соодветна техника се вади по 1–2 клетки од секој ембрион. Клетките добиени со биопсија се нумерираат, а по примената на фиксација се применуваат специјални техники како Флуоресцентна in situ хибридизација (FISH) или Ланчана реакција на полимераза (PCR), што овозможуваат хромозомите да се испитуваат под микроскоп. Ембрионите што покажуваат бројна или структурна хромозомска нарушеност се откриваат и се одвојуваат; здравите ембриони се трансферираат во матката на идната мајка. Случаите во кои ќе се применува оваа техника мора да се избираат со особена внимателност.

Генетски болести што можат да се откријат со PGT методот

• Даунов синдром (моносомија 21)
• Трисомии
• Талесемија (медитеранска анемија),
• Срповидноклеточна анемија,
• Цистична фиброза,
• Болест на Тај-Сакс,
• Хемофилија А и Б,
• Ретинитис пигментоза,
• Алпортова болест,
• Дефицит на α1-антитрипсин,
• Фрагилен X синдром,
• Фенилкетонурија,
• Епидермолиза булоза,
• Дишенова мускулна дистрофија,
• Миотонична дистрофија,
• Фанконијева анемија,
• Хидроцефалус поврзан со X хромозомот,
• Ахондроплазија,
• Неврофиброматоза,
• Болест поради крвна неусогласеност (Rh D),
• Марфанов синдром,
• Хантингтонова болест.

Метаболомика

Денес, ембрионите што ќе се трансферираат се избираат така што под микроскоп се проценува бројот на клетките и обликот, при што се избира најквалитетниот и оној со најголема веројатност за прицврстување во матката. Меѓутоа, добриот квалитет на ембрионот не е доволен за да се утврди дека ембрионите се нормални од генетски и метаболички аспект. Дали ембрионите се хромозомски (генетски) нормални може да се процени единствено со испитување на една или две клетки, земени со биопсија, со методот преимплантациона генетска дијагностика (PGT). Меѓутоа, за примена на овој метод потребни се и валидни причини, како што се напредна мајчинска возраст, носителство на генетска болест, повторени губења на бременост, неуспешни постапки и тешка машка неплодност. Исто како што со анализа на крвта и урината се добиваат информации за здравствената состојба на човекот, смета се дека и кај ембрионите, со испитување на нивниот метаболизам, односно кои материи ги трошат во хранливата средина и што испуштаат во средината во која се развиваат, може да се добијат информации за нивната здравствена состојба и да се процени шансата за остварување бременост. Овој нов развиен метод се вика „Метаболомика“ (Metabolomics). Бидејќи уште не е навлезен во рутинска употреба и неговата корист се уште се истражува, овој метод нема дополнителна предност во смисла на зголемување на способноста на ембрионот за прицврстување. Не е докажано дека ги зголемува стапките на бременост.

Ендометријална ко-култура (Вештачка матка)

Кај парови со повторени неуспеси при вантелесна оплодба и повторено бавен и/или лош квалитет на ембрионите, се смета дека културата на ембрионите врз ендометриумските клетки од внатрешноста на матката, собрани пред почетокот на третманот од идната мајка и зачувани со замрзнување, може да даде резултат. На 21. ден од менструалниот циклус се зема мал примерок од ткиво од внатрешноста на матката, кое во лабораториски услови се раздвојува; се создава културна средина со инактивиран и филтриран серум добиен од сопствената крв на пациентката и се размножуваат потребните клетки (трае 1–3 недели). Ако третманот се планира за следниот менструален период, културата продолжува. Ако се планира подоцнежен датум, созреаните клетки се чуваат со замрзнување. Подоцна пациентката се прима на третман со вантелесна оплодба. Кога ќе се изврши собирање на јајни клетки, зачуваните замрзнати примероци се одмрзнуваат. Се создава т.н. ко-култура, односно вештачко ткиво од внатрешноста на матката. Откако ќе се изврши третманот со вантелесна оплодба и ќе се види оплодувањето, создадените ембриони се одгледуваат во ова ткиво до трансферот. Културните течности развиени во последниве години создаваат многу погодна хранлива средина за ембрионите, а бидејќи примената на ко-култура не ја зголемува многу шансата за бременост, повеќето центри не го претпочитаат овој метод што содржи ризици.

Лимфоцитна вакцинација

Кај неплодност со непозната причина или кај повторени губења на бременост се смета дека кај мајката може да се појави алергиска реакција на отфрлање против клетките на таткото. За да се третира оваа реакција, лимфоцитите земени од таткото и подложени на различни постапки се вакцинираат кај мајката. Нејзината ефикасност не е покажана во научно контролирани студии.

Embriyo Glue (Лепило)

Оваа култивациона течност е течноста што ги содржи ембрионите во катетерот при нивниот трансфер во матката и ги носи ембрионите при трансферот во матката. Особеноста на оваа течност е тоа што содржи голем процент (0,5 mg/ml) од материјата со гликопротеинска структура наречена „хијалуронан“. Хијалуронанот е материја што игра улога во врските меѓу клетките и во определувањето на различните специфични особини на ткивата. Иако точно не е познато каква улога оваа материја игра во односот ембрион–ендометриум, се смета дека додавањето на трансферната култивациона течност ја зголемува шансата ембрионите да се прицврстат во внатрешниот ѕид на матката. Лепењето на ембрион не е техника или постапка. Не може да се случи ембрион без потенцијал за прицврстување да се залепи за внатрешниот ѕид на матката со било каква постапка или материја. Врз основа на направените студии, не е добиен резултат дека оваа течност ја зголемува шансата за бременост.

IVM (In Vitro матурација)

Незрели јајни клетки собрани по краткотрајна употреба на лекови или без употреба на лекови созреваат во лабораториски услови во специјални култивациони течности, по што се врши микроинјекција. Тоа е постапка што може да се примени кај одбрана специфична група пациенти, а нејзиниот успех е понизок во однос на стандардните третмани со вантелесна оплодба.