Қатерлі ісік немесе басқа себептермен алынған кеуде тінін қайта жасау процедурасы болып табылады. Дамыған әдістермен басқа кеудеге өте ұқсас реконструкцияларды жасау мүмкін. Бұл операцияны кеуде тінін алу процедурасынан кейін сол сеансында жасауға болады, сонымен қатар кейінірек те жасауға болады.
Реконструкцияны екі бағыт бойынша жіктеуге болады:
Тін кеңейткіш және протез арқылы кеуде реконструкциясы
Науқастың өз тінін ауыстыру арқылы жасалатын кеуде реконструкциясы.
Тін кеңейткіш және протез арқылы қолданылатын әдіс ең жиі қолданылады. Бірінші сеансында тін кеңейткішпен кеуде протезіне арналған қалта дайындалады. Екінші сеансында кеуде протезі, яғни имплант орнатылады және басқа кеудемен симметрия қамтамасыз етіледі. Тін кеңейткіш орнатылғаннан кейін шамамен үш ай бойы SF арқылы ісіндіру жүргізіледі. Ал тін ауыстыру арқылы жасалатын реконструкцияларда денесінің басқа жерінен (іш, арқа және т.б.) айналымымен бірге тін алынып, ақаулы аймаққа, мастэктомия аймағына ауыстырылады. Кеуде протезі пайдаланылмайды. Операциядан кейін басқа кеудемен асимметриялар болуы мүмкін; бірақ бұлар ревизиялық операциялармен жойылуы мүмкін.
Кеуде реконструкциясы
Кеудедер — үстінде емізік пен ареола да бар тері қабаты, ішіндегі май тіні мен кеуде сүт безі тіні және астындағы бұлшықет тінімен бірге, әсіресе әйелдер үшін өте маңызды мүшелер. Босанғаннан кейінгі сүт беру және емізу міндеттерімен қатар, әйел жыныстық өмірінің және сыртқы келбетінің маңызды аймақтарының бірі. Дұрыс пішінді және өлшемді, симметриялы және сау жұп кеуде әйелдердің өзіне сенімді және бақытты өмір сүруін қамтамасыз етуде үлкен рөл атқарады. Туа біткен, жарақаттан кейін немесе ең жиі мастэктомия операциясынан (кеуде тінін алудан) кейін бір немесе екі кеудесі жоқ әйелдерде бұл кемшілік психологиялық тұрғыдан білінуі мүмкін, киім таңдауда және жыныстық өмірде қиындықтар туғызуы мүмкін. Науқастарда «мастэктомиядан кейінгі депрессия» дамуы мүмкін. Заманауи хирургиялық әдістер мен табысты нәтижелермен бірге әйелдерде жетіспейтін кеуде тінін қайта қалыптастыру, яғни кеуде реконструкциясы, артып келе жатқан сұранысты туғызуда.
Кімдерге кеуде реконструкциясы жасалуы мүмкін?
Бір немесе екі кеудесі жоқ, жалпы денсаулық жағдайы операцияға төзе алатын кез келген әйелге кеуде реконструкциясы жасалуы мүмкін. Мастэктомия жасалған науқастардың басым көпшілігінде кеуде реконструкциясына медициналық кедергі жоқ. Әр түрлі науқастарға әр түрлі әдістер қолайлы болуы мүмкін, табыстырақ нәтижелер беруі мүмкін.
Кеуде реконструкциясының кеуде қатерлі ісігін емдеуге әсері
Кеуде реконструкциясының кеуде қатерлі ісігінің қайталануына қатысты белгілі қаупі жоқ. Сонымен қатар емде жүргізілетін радиотерапия (сәулелік ем) немесе химиотерапия (дәрі-дәрмекпен ем) кеуде реконструкциясына әсер етпейді. Кеуде қатерлі ісігін бақылауда қолданылатын әдістер кеуде реконструкциясынан кейін де қолданылуы мүмкін. Алайда, кеуде протезімен (силикон) реконструкция жасалған науқастарда бақылау үшін маммография орнына МРТ зерттеуі қолайлырақ болып табылады.
Мастэктомиядан кейінгі кеуде реконструкциясы
Ерте реконструкция: Кеуде реконструкциясы мастэктомиядан кейін жасалуы мүмкін болғандай, мастэктомиямен бір мезгілде де жасалуы мүмкін. Кеуде қатерлі ісігін диагностикалауда ерте анықтаудың артуымен «бірден реконструкция» қолданулары арта бастады. Мастэктомиямен бір операцияда бірден жасалатын реконструкция нұсқасы операциядан кейінгі науқастың психоәлеуметтік бейімделуі тұрғысынан табыстырақ болып, реконструкция үшін бөлек операция қажеттілігін жояды. Бірден реконструкция хирург үшін оңайырақ болуы мүмкін, эстетикалық нәтижелер жақсырақ болады. Кемшілігі — кеуде қатерлі ісігі операциясы мен реконструкция операциясының бірге ұзағырақ уақыт алуы және емделу процесінің ұзағырақ болуы.
Кеш реконструкция: Жалпы хирург пен онкологтың ұсынысымен немесе науқастың талап етпеуі, артық семіздік, темекі шегуі, жоғары қан қысымы және ұзақ операция уақытына төзе алмауы сияқты себептермен кеуде реконструкциясы мастэктомиядан кейінгі уақытқа кейінге қалдырылуы мүмкін. Бұл жағдайда кейбір науқастар кеуденің негізгі ауруын емдеуге шоғырлана алады. Кеуде қатерлі ісігіне жасалған операциямен бірге ауруының нақты сатысын анықтау және қажет болса радиотерапия жоспарлау қолайлырақ болуы мүмкін. Бұл жағдайда радиацияның жанама әсерлерінен аулақ болу үшін реконструкция кейінге қалдырылады. Біздің елімізде кеуде реконструкциясы көбіне осылай «кеш» түрде, кейінгі бір мерзімде жасалады.
Кеуде реконструкциясының нұсқалары
Кеуде реконструкциясы 2 негізгі әдіспен жасалады:
Кеуде протездері
Аутогендік реконструкция (науқастың өз тінімен)
Силикон кеуде протездері: Операцияның жеңілірек болуы, ұзақ хирургиялық уақытты талап етпейтін салыстырмалы түрде қауіпсіз реконструкция нұсқасы болуы тұрғысынан таңдалуы мүмкін. Ұзақ хирургияға төзе алмайтын немесе денесінің басқа аймағында операция жасалғанын қаламайтын науқастарда таңдалады. Бұл әдістің кемшіліктері: эстетикалық тұрғыдан жақсы нәтиже бermeу қаупі, инфекция қаупі, тері некрозы қаупі, капсула түзілу қаупі, ығысу және асимметрия болуы деп тізімдеуге болады. Радиотерапия жасалған науқастарда бұл қауіп көбірек.
Науқастың кеуде реконструкциясы үшін қолайлы өз дене тіні мүмкін болмаса,
Кеуде тінінің аймағы нашар тыртықты немесе жұқпалы болмаса,
Профилактикалық (қорғаныш) мастэктомия жасалған болса,
Екі жақты кеуде реконструкциясы жасалып жатса,
Науқас симметрияны қамтамасыз ету үшін басқа кеуде хирургиясына рұқсат берген болса,
Кеудеге немесе кеуде қабырғасына радиотерапия алмаған болса; силикон кеуде протезімен кеуде реконструкциясы үшін ол идеалды үміткер болып табылады.
Тін кеңейткіштер: Кейбір науқастарда кеуде протезіне жеткілікті терінің астындағы ұя болмаған жағдайда, тін кеңейткішті қолдану жасалуы мүмкін. Бұл кезең-кезеңімен жүргізілетін әдіс. Кеуде аймағына орналастырылған терінің астындағы тін кеңейткіш операциядан 10-15 күннен кейін және 3-5 күн аралықпен серум физиологиялық арқылы ісіндіріледі, ал тиісті қалта дайын болғанда силикон негізді бұл кеңейткіш алынып, жоспарланған өлшемдегі силикон кеуде протезі орнатылады. Бұл реконструкция әдісінің кемшіліктері: 2 кезеңді хирургия болуы, жалпы 2-3 айға созылуы мүмкін әр түрлі уақыт аралықтарымен жасалатын ісіндіру процедурасында кейде жеңіл ауырсыну туғызуы, капсула түзілуі, инфекция қаупі, тері жоғалту, асимметрия болып көрінуі мүмкін. Әдістің екі хирургиялық кезеңінің әрқайсысы шамамен 1 сағатқа созылады.
Екі люменді реттелетін импланттар: Кеуде реконструкциясы үшін протез қолдану жоспарланғанда жеткілікті ұя болмаса және екі рет операциядан аулақ болу керек болса, Becker протезі қолданылуы мүмкін. Бұл протез тұрақты тін кеңейткіш болып табылады. Ішкі бөлігінде серум физиологиялық арқылы ісіндіруге болатын қуыс, ал сыртқы люменінде силикон гель бар бұл екі люменді протез тұрақты түрде орнатылады. Операциядан кейін қалаған өлшемге сәйкес ішкі бөлік серум физиологиялық арқылы ісіндіріледі және сол жерде қалдырылады. Қаласа реттеулер жасалуы мүмкін, асимметрия оңай алдын алынуы мүмкін.
Аутогендік кеуде реконструкциясы: Науқастың дене жерінің басқа бөлігінен алынған тері, май және бұлшықет тінімен жасалатын кеуде қалыптастыру процедурасы аутогендік кеуде реконструкциясы болып табылады. Аутогендік кеуде реконструкциясын протезбен кеуде реконструкциясынан ажыратып тұратын ең маңызды айырмашылық — өз тінінен жасалуы себепті табиғи көрініс болуы және протезге байланысты қабылданбау, инфекция, капсула түзілу, тері жоғалту, ауыстыру қажеттілігі сияқты қауіптердің болмауы. Аутогендік кеуде реконструкциясы үшін түрлі нұсқалар бар. Іш аймағынан жасалатын TRAM флап және DİEP флап, арқа аймағынан жасалатын latissimus dorsi флап, санның ішкі жағынан жасалатын TUG флап, жамбас аймағынан жасалатын gluteal флаптар, бел бүйір аймағынан жасалатын Ruben’s fat pad флап осылардың ең маңыздылары. Осы әдістердің ішінде іш аймағынан алынған тіндерді қолдану аутогендік кеуде реконструкциясының ең жиі қолданылатын нұсқасы болып табылады.
TRAM флап: TRAM (трансверсалды ректус абдоминис миокутанды) флап — іштің кіндік астындағы аймағындағы тері, терінің астындағы май және бұлшықет тінінің блок түрінде іш қабырғасынан көтеріліп, кеуде реконструкциясында қолданылатын әдіс. Операциядан кейін кесар тілігіне ұқсас, одан ұзынырақ көлденең тыртық із төменгі іш аймағында қалады.
Аутогендік кеуде реконструкциясын қалайтын,
Протезбен реконструкцияға жақсы үміткер болмайтын,
Іштің төменгі аймағында жеткілікті тіні бар,
Бұрын іш хирургиясынан өтпеген (абдоминопластика сияқты…),
Бұрын протезбен кеуде реконструкциясы сәтсіз болған,
Мастэктомия кезінде немесе одан кейін реконструкция талап еткен,
Дене массасы индексі 30-дан аспайтын, төменгі іш аймағында өте үлкен тері артықшылығы жоқ,
Ұзақ уақыт анестезияға жалпы жағдайы төзе алатын,
Темекі шекпейтін,
Диабет ауруы жоқ әйелдер, осы әдіспен іш тінінен кеуде реконструкциясын жасау үшін идеалды үміткерлер болып табылады.
Іштің беткі тінінен алынған бұл флап әр түрлі әдістермен кеуде реконструкциясында қолданылады:
Педикулды TRAM флап: Іш аймағының тіні және астындағы бұлшықет тіні дене бетінен толық бөлінбей, трансверсалды ректус абдоминис бұлшықеті сап тәрізді пайдаланылып, терінің астымен іштен кеудеге қарай туннель ашу арқылы кеуде тінін қалыптастыру жоспарланған аймаққа аударылып, кеуде пішіні беріледі. Тін алынған іш аймағы іш тартып алу операциясындағыдай, кіндік тесігі қайта қалыптастырылып (орны өзгертіліп) тиісті тігіс әдістерімен жабылады. Кейбір науқастарда артық іш тінінен құтылу да эстетикалық тұрғыдан артықшылық болып табылады. Өте табиғи кеуде реконструкциясы нұсқасы болып табылатын бұл әдіс семіз, темекі шегетін және диабеті бар науқастарда назар аударуды талап ететін әдіс. Жара емделу мәселелері, флап қоректенуінің мәселелері, флап жоғалту, май некрозы, іш аймағында грыжа пайда болуы мүмкін асқынулар болып табылады. Грыжаны алдын алу үшін іш аймағын жабу кезінде бұлшықет тіні алынған аймақты күшейту мақсатында синтетикалық mesh деп аталатын материал қолданылады.
Кейінге қалдыру (delay) және supercharge әдісі: 2 дана тамырлық қоректенуі бар TRAM флаптың бір тамырлы қоректенуін күшейту үшін кейде негізгі операциядан бұрын қысқа хирургиямен тамырлардың бірінің тінмен байланысы үзіледі. Кейінге қалдыру (delay) деп аталатын бұл әдіспен аударылуы жоспарланған TRAM флаптың сау әрі өміршең болуы көзделеді. Кейде TRAM флап тіні кеуде қалыптасатын аймаққа аударылғанда, тіннің қоректендіруші тамырларының бірі микрохирургиялық әдіспен қабылдаушы аймақтағы тамырлармен қосылып қалпына келтіріледі. «Supercharge» деп аталатын бұл әдісте тінге «артық жүктеме түсіру арқылы» өміршеңдігі күшейтіледі. Осылайша тіннің қан айналымының сауырақ болуы көзделеді.
Еркін TRAM флап: Іш аймағындағы TRAM тінінің іш қабырғасынан қоректендіруші тамырларымен бірге микрохирургиялық әдістермен толық бөлініп, кеуде тіні қалыптастырылатын аймақтағы тамырлармен микрохирургиялық әдістермен кабель тәрізді қайтадан қосылуы арқылы кеуде қалыптастыру. Педикулды әдіске қарағанда жоғары деңгейдегі әдістерді талап ететін бұл әдісте, дұрыс орындалғанда тін жоғалту қаупі де, іш қабырғасы мәселелері де азырақ болады. Тамырларда бітелу мәселелері болса, тіннің барлығын жоғалту қаупі де бар.
DİEP флап: Кеуде тінін қалыптастыру үшін пайдаланылатын іш тінін негізінен қоректендіретін тамырлар — терең төменгі эпигастрий тамырлары. Бұл тамырлар бұлшықет тініне енеді және теріге қарай тік созылатын перфоратор деп аталатын тамыр тармақтарын береді. DİEP флап әдісінде микрохирургия арқылы осы тамырлардың бірі табылады және іш қабырғасы бұлшықетіне ең аз зиян келтіріліп, тін қабылдаушы аймақта да микрохирургиялық әдістермен кеуде қалыптастыру үшін пайдаланылады. Бұл әдістің ең маңызды артықшылығы — іш аймағында ең аз мәселе туғызуы және грыжа қаупінің минималды деңгейге дейін азаюы.
Кеуде реконструкциясы үшін қолданылатын басқа тіндер
Арқа аймағында орналасқан latissimus dorsi бұлшықеті жалғыз немесе терінің бір мөлшерімен бірге кеуде қалыптастыру үшін пайдаланылуы мүмкін. Бұл әдіс көпшілік әйелдерде жеткілікті жабын тінін қалыптастырғанымен, кеуде бейнесін құрайтын толықтық пен қатпарды бере алмайды. Кейбір науқастарда мастэктомия кезінде кеуде аймағындағы ашықтықты жабу үшін пайдаланылатыны сияқты, кейде силикон кеуде протезімен бірге қолданылғанда жеткілікті кеуде өлшемі мен қатпарын қалыптастыру үшін пайдаланылуы мүмкін. Әдістің кемшілігі — арқа аймағында жасыру қиын із қалдыруы және жара емделу мәселелерінің болуы мүмкін. Іш және арқа аймағының тіндері пайдаланылмаған кезде, жамбас аймағынан «gluteal флаптар», бел бүйір аймағынан «Ruben’s май тіні», санның ішкі бетінен «трансверсалды жоғарғы грасилис флап» еркін флап ретінде микрохирургиялық әдістермен кеуде реконструкциясы үшін пайдаланылуы мүмкін. Сонымен қатар кейбір науқастарда кеуде тініне жақын орналасқан тіндер ішінара кеуде реконструкциясы үшін де пайдаланылуы мүмкін.
Кеуде реконструкциясынан кейінгі емделу процесі
Жалпы анестезия астында жасалатын кеуде реконструкциясы кеуде протезі қолданылғанда 1-2 сағат, науқастың өз тіні қолданылғанда әдіске байланысты 4-10 сағат аралығында созылуы мүмкін. Кеуде протезі қолданылғанда ауруханада жату ұзақтығы 1-3 күн, флап тіндерімен аутогендік реконструкцияда жату ұзақтығы 4-7 күн болады. Қалыптасқан кеуде тінінің ішінде және науқастың аутогендік тіні алынған аймақта түтікшелі қол бомбасы тәрізді «дренаж» деп аталатын, силикон негізді, операция аймағындағы сұйықтық пен қанның жиналуын болдырмайтын құрылғылар болады. Сұйықтық пен қан жиналуы азайғанда 1-4 күн ішінде алынады. Алу процедурасы ауырсынусыз, аяқта тұрып жасалатын қарапайым таңғыш сияқты процедура. Дренаждар алынғаннан кейін науқас жуына алады. Таңғыштар біраз уақыт жалғасады. Силикон протездермен күнделікті өмірге оралу бірнеше күн ішінде болғанымен, аутогендік кеуде реконструкциясынан кейін іш аймағының (іш тіні пайдаланылған болса) сезімталдығы мен керілуінің қалпына келуі 1 аптаға дейін созылады. 1 аптадан кейін науқас өз жұмыстарының басым көпшілігін өзі атқара алғанымен, 4-8 апта бойы ауыр заттарды көтеруден, жаттығудан, жыныстық қатынастан, көлік жүргізуден сияқты әрекеттерден аулақ болуы керек. Іш ішіндегі қысымды арттыратын жөтелден, күш салудан, іш қатудан, жыныстық қатынас сияқты жағдайлардан сақтану керек. Ұзақ мерзімде операциялармен көтерілген ауырсыну мен қиыншылықтардың барлығы ұмытылады. Күн сайын жаралар одан әрі жазылып, іздер солғындайды. Кеуде тінінің болуы осы үдерістен өткен науқасқа тұтастық сезімімен бірге қатерлі ісік ауруы жағдайынан шығу бақыты мен сенімін береді.
Реконструкциядан кейінгі басқа операциялар
Кеуде реконструкциясы операциялары бірнеше сеанста жасалатын операциялар болып табылады. Кеуде реконструкциясынан кейін екі жақты симметрияны қамтамасыз ету үшін флап ревизиясын, қарсы жақ кеуде тінін тіктеуді, кеуде кішірейтуді, силикон протез орнатуды сияқты әр түрлі операцияларды жүзеге асыру да орынды болуы мүмкін. Кеуде протезімен болсын, өз тінімен болсын жасалған болса да, емізігі мен ареола тіні жоқ кеуде тіні толық кеуде бейнесінде болмайды. Науқастың қалауы бойынша емізік пен ареоланы әр түрлі әдістермен қалыптастыру мүмкін. Емізікті жергілікті немесе жалпы анестезия астында әр түрлі әдістермен қалыптастыруға болады. Кейбір науқастар емізікті қалыптастыру өте қажет емес деп санағандықтан, сутьен ішін толтыратын жеткілікті өлшемдегі және пішіндегі сау кеуде тінінің болуын жеткілікті деп санап, емізікті қалыптастыруды талап етпейді.
