Арнайы Емдеу Әдістері

Эмбрионды мұздату (Cryopreservation)

Түтік нәресте емі жасалған циклде науқасқа сапалы эмбриондарды көшіргеннен кейін қалған сапалы эмбриондар жұптың қалауымен кейінгі әрекеттерде пайдалану үшін мұздатылып сақталуы мүмкін. Түркияда заңды түрде эмбриондар 5 жыл бойы сұйық азотта сақталуы мүмкін. Эмбриондардың мұздатылып сақталуы науқасқа материалдық және рухани артықшылық береді. Егер бұл емде жүктілік пайда болмаса немесе түсік түсірумен аяқталса, немесе жұп босанғаннан кейін тағы бала сүйгісі келсе; келесі түтік нәресте процедурасында аналық бездерді қайтадан ынталандырып, жұмыртқа жинаудың қажеті жоқ, эмбриондар ерітіліп, тек эмбрионды көшіру процедурасы жүргізіледі.

Кейде медициналық қажеттілікке байланысты эмбриондарды мұздатып, көшіруді кейінге қалдыру қажет болуы мүмкін. Эмбриондарды көшіру кезеңінде әйелде қандай да бір ауру, операция т.б. жағдай туындаса, көшіру кейінге қалдырылып, эмбриондар мұздатылуы мүмкін. Жатыр ішкі қабырғасын жабатын қабаттар жеткілікті піспей, жұқа қалса, емдеу барысында әйелдің аналық бездерінің шамадан тыс ынталануынан туындаған гиперстимуляция синдромы (OHSS) пайда болса, эмбриондар мұздатылып, бұл проблемалар жойылған кезеңде эмбрионды көшіру жасалуы мүмкін. Сонымен қатар, жатыр ішінде орын алатын полип, миома, жабысулар т.б. проблемалар емдеу кезінде анықталса, эмбриондар мұздатылып, бұл проблемалар хирургиялық емдеу арқылы жойылғаннан кейін эмбрионды көшіру жасалады. Эмбрионды мұздатудың 2 жеке техникасы бар. Олар: Баяу бақыланатын мұздату және жаңа техника болып табылатын витрификация әдісі. Баяу бақыланатын мұздату мен витрификация техникасындағы ең негізгі айырмашылық — жасушаның құрылымдық тұтастығын сақтау механизмі. Баяу мұздату әдісінде жасуша тіршілігі салқындату барысында жасуша айналасында мұз кристалдарын біртіндеп түзу арқылы қамтамасыз етілсе, витрификация техникасында концентрациясы жоғары мұздату ерітінділерінің көмегімен кенет температура төмендеуімен бірге жасуша айналасында шыны тәрізді қатты бет түзіліп, сақтауға тырысылады. Эмбриондарды барлық даму кезеңдерінде мұздатуға болады. Эмбриондар қорғаныш сұйықтығымен (криопротектанттармен) теңестіріліп, арнайы пластик тасымалдағыштарға салынады және сұйық азотта -196 градуста мұздатылады. Әр науқас үшін бөлек сақтау орындары бар арнайы танкілерде сақталады. Мұздатылған эмбриондар еріту уақыты келгенде сұйық азоттан шығарылады, қорғаныш сұйықтығынан бөлініп, арнайы культуралық ортаға алынып, инкубаторға қойылады. Сол күні немесе ертесіне жақсы көрінген эмбриондар көшірілуі мүмкін. Эмбриондар мұздату процедурасына сезімтал болғандықтан, барлық мұздатылған эмбриондар еріген кезде бірдей тіршілік қабілетінде болмауы мүмкін. Жақсы мұздату бағдарламасынан күтілетін тіршілік көрсеткіші — %75-80. Мұздатылған-еріген эмбрионды көшіру арқылы алынған клиникалық жүктілік және тірі туылу көрсеткіштері жаңа эмбрионды көшіру арқылы алынған көрсеткіштерге жақын.

Жұмыртқаларды мұздатып сақтау

Жұмыртқаны мұздатып сақтау басқа IVF емдеулеріне қарағанда жаңа және эксперименттік әдіс болып табылады. Табысқа әсер ететін ең маңызды фактор — жұмыртқалардың мұздату және еріту процесінде тіршілік қабілетін жоғалту ықтималдығының жоғарылығы. Адам жұмыртқасында су мөлшері жоғары. Мұздату барысында мұз кристалдары түзіліп, жасушаға зиян келтіріп, жұмыртқаның тіршілік қабілетін және ұрықтану мүмкіндігін азайтуы мүмкін. Медициналық қажеттілік жағдайында жұмыртқалар спермамен ұрықтанбай, кейінгі жылдары пайдалану үшін мұздатылуы мүмкін. Бұл медициналық қажеттілік жағдайлары Денсаулық сақтау министрлігінің Ережесінде көрсетілген. Тұрмыс құрмаған әйелдерде, бедеулікке әкелу қаупі жоғары болатын қатерлі ісік емдеулері алдында медициналық қажеттілікке байланысты жұмыртқалар мұздатылуы мүмкін. Қатерлі ісік емі алдында әйелдің күйеуі болған жағдайда, жоғары табыс себебінен жұмыртқаны мұздатудың орнына эмбрионды мұздату таңдалады.

Қабықты кесу/тазалау (Assisted Hatching)

Көшіріletін эмбриондардың сыртқы қабығының (zona pellucida) микроскоп астында механикалық, қышқыл немесе лазер арқылы жартылай жұқартылу процедурасы. Эмбрионның жатыр қабырғасына бекінуін жеңілдететіні ойластырылады.

Жоғары жаста, қалың қабықты эмбриондарда немесе бұрынғы емдеулерде жатыр ішіне бекіну (имплантация) проблемасы бар науқастарда қолданылады. Біздің ауруханада бұл процедура заманауи технология өнімі — лазер құрылғысымен жүргізіледі.

IMSI (Intra Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection)

Интрацитоплазмалық морфологиясы бойынша таңдалған сперма инъекциясы (IMSI); дәстүрлі IVF/ICSI микроскоптарымен салыстырғанда арнайы үлкейту техникаларын қолданып, спермалардың морфологиялық талдауын жоғары деңгейде зерттеуге мүмкіндік беретін әдіс. Стандартты ICSI процедураларында тірі сперма жасушасы ең көбі 400 есе үлкейтіліп, спермалардың жалпы морфологиялық ерекшеліктері (бас-мойын-құйрық құрылымы) зерттелуі мүмкін. Бірақ сперма жасушасының бас құрылымында орналасқан органеллалар және вакуольдер сияқты болмауы керек құрылымдар мен жасуша ядросы зерттелмейді. IMSI-де қолданылатын үлкейтулер 6000 және одан жоғарыға шығып, морфологиялық жағынан ең жақсы спермаларды таңдауға мүмкіндік береді. Тірі спермаларда жасушаішілік құрылымдар мен жасуша ядросының морфологиясы мұқият зерттеледі. Осылайша қалыпты немесе қалыптыға ең жақын спермаларды мұқият таңдағаннан кейін жасалатын микроинъекция процедурасы арқылы жоғарырақ ұрықтану қамтамасыз етілуі мүмкін. Бұл дамыған әдіс арқылы сперма жасушасында бар және хроматин тұрақтылығын бұзатыны белгілі вакуольдер (қабықпен қоршалған қуыстар) сияқты кейбір жасушаішілік құрылымдарды анықтау мүмкін болады, сондай-ақ осы ақауларды көрсетпейтін немесе ең аз ақау көрсететін, ұрықтандыру қабілеті жоғары спермаларды таңдап, ICSI (микроинъекция) жасалады. IMSI техникасын қолдану дәстүрлі ICSI-мен салыстырғанда ұзақ уақыт пен жақсы оқытылған персонал қажет етеді, жоғары шығынға әкеледі.

IMSI кімдерге қолданылуы тиіс?

• Әсіресе ауыр ер фактор жағдайларында,
• Қайталанатын түтік нәресте сәтсіздігінде,
• Себебі түсіндірілмеген бедеулік жағдайларында,
• Спермалық үлгіде қалыпты сперма үлесі төмен болған жағдайларда IMSI қолдану арқылы; имплантация және жүктілік көрсеткіштері арттырылып, ерте кезеңдегі түсік түсіру қаупі азайтылуы мүмкін.

PGT (Преимплантациялық генетикалық диагностика)

Туар алдында ана құрсағында дамитын нәрестеде генетикалық ауру бар-жоғы жүктіліктің 12-аптасынан бастап жүргізілетін тестілер арқылы білінуі мүмкін. Алайда бұл тесттер ауыр ауруды көрсеткен жағдайда жүктіліктің кейінгі кезеңінде (шамамен 5-ай) үзу қажет болады. Бұл жұптың психологиялық және физиологиялық тұрғыдан әбден шаршауына себеп болады. Ал преимплантациялық генетикалық диагностика (PGT) арқылы генетикалық ауруы бар эмбриондар анаға көшірілмей тұрып, яғни жүктілік басталмай тұрып анықталуы мүмкін, хромосомаларында сандық немесе құрылымдық сипаттағы бұзылысы болуы мүмкін эмбриондар табылады. Осылайша тек сау эмбриондарды көшіруге болады. Эмбриондар пішіні мен құрылымы жағынан қалыпты көрінсе де, хромосомалық ауытқуларға байланысты жүктілік дамымауы немесе дамып жатқан жүктілік түсікпен аяқталуы мүмкін. Жүргізілген зерттеулерде жақсы сапалы көрінетін эмбриондарда %35-40, нашар сапалы эмбриондарда %85-90-ға жететін хромосомалық бұзылыстар анықталған. Репродуктивті денсаулық маманы, генетик кеңесші және тиісті ауруға маман дәрігер науқастың PGD-ға жарамдылығын бағалайды. Жұп түтік нәресте процедурасына дайындалады. Анадан алынған жұмыртқа, әкеден алынған спермамен зертхана жағдайында ұрықтанады. Бөлінген эмбриондар 3-күні 6-10 жасуша сатысына жеткенде, алдымен жасушалардың бөлінуі үшін дайындалған арнайы сұйықта ұсталады, одан кейін микроскоп астында лайықты техникамен әр эмбрионнан 1-2 жасуша алынады. Биопсия арқылы алынған жасушалар нөмірленіп, фиксация процедурасы жасалғаннан кейін хромосомаларды микроскоп астында зерттеуге мүмкіндік беретін Флуоресценттік In Situ Гибридизация (FISH) немесе Полимераз тізбекті реакциясы (PCR) сияқты арнайы техникалар қолданылады. Сандық немесе құрылымдық хромосомалық бұзылыс көрсететін эмбриондар анықталып бөлінеді; сау эмбриондар ана кандидатының жатырына көшіріледі. Бұл техниканы қолдану жағдайлары ерекше мұқияттылықпен таңдалуы тиіс.

PGT әдісімен анықталатын генетикалық аурулар

• Даун синдромы (монозомия 21)
• Трисомиялар
• Талассемия (Жерорта теңізі анемиясы),
• Орақ жасушалы анемия,
• Кистозды фиброз,
• Тей-Сакс ауруы,
• Гемофилия A және B,
• Пигментті ретинит,
• Альпорт ауруы,
• a1 антитрипсин тапшылығы,
• Сынғыш X синдромы,
• Фенилкетонурия,
• Эпидермолиз буллезді,
• Дюшенн бұлшықет дистрофиясы,
• Миотониялық дистрофия,
• Фанкони анемиясы,
• X-ге байланысты гидроцефалия,
• Акондроплазия,
• Нейрофиброматоз,
• Қан сәйкессіздігі (Rh D) ауруы,
• Марфан синдромы,
• Хантингтон ауруы.

Metabolomics

Бүгінгі күні көшірілетін эмбриондар микроскоп астында бағаланып, жасуша саны мен пішіндік ерекшеліктеріне қарай ең сапалысы және ана жатырына бекіну ықтималдығы ең жоғары таңдалады. Алайда эмбрионның сапасының жақсы болуы эмбриондардың генетикалық және метаболикалық белсенділік тұрғысынан қалыпты екенін анықтауға жеткіліксіз. Эмбриондардың хромосомалық (генетикалық) тұрғыдан қалыпты-қалыпты еместігін бағалау тек биопсия арқылы алынған бір немесе екі жасушаны преимплантациялық генетикалық диагностика (PGT) әдісімен зерттеу арқылы ғана мүмкін болады. Алайда бұл әдісті қолдану үшін де ана жасының ұлғаюы, генетикалық ауру тасымалдаушысы болу, қайталанатын жүктілік жоғалтулары, сәтсіз процедуралар, ауыр ер фактор сияқты негізді себептердің болуы қажет. Адамның қан және зәр талдаулары бағаланып, денсаулық жағдайы туралы мәлімет алынатыны сияқты; эмбриондардың да метаболизмі, яғни қоректік ортадағы қандай заттарды тұтынатыны, соның нәтижесінде дамып жатқан ортасына қандай заттар бөлетінін зерттеу арқылы денсаулық жағдайы туралы мәлімет алынуы және жүктілік туғызу мүмкіндігі бағалануы мүмкін деп ойлаймыз. Жаңадан әзірленген бұл әдістің аты «Metabolomics» болып табылады. Әлі күнделікті қолдануға енгізілмеген және пайдасы зерттелуде жатқан бұл әдістің сонымен қатар эмбрионның бекінгіштігін арттыру түрінде артықшылығы жоқ. Жүктілік көрсеткіштерін арттыратыны дәлелденбеген.

Endometrial Ko-Kültür (Жасанды жатыр)

Қайталанатын түтік нәресте сәтсіздіктері және қайталанатын баяу және/немесе нашар эмбрион сапасы бар жұптарда; емдеуді бастамас бұрын ана кандидатынан жиналған және мұздатылып сақталған жатыр ішіндегі эндометрий жасушалары үстінде эмбриондарды культивтеу нәтиже беруі мүмкін деп ойланылған. Етеккірдің 21-күні жатыр ішінен алынған ұсақ тін үлгісі зертхана жағдайында бөлінеді, науқастың өз қанынан алынған инактивтелген және сүзгіден өткізілген сарысу арқылы культуралық орта жасалады және қажетті жасушалар көбейтіледі (1-3 апта аралығында созылады). Егер келесі етеккір кезеңінде емдеу жоспарланса, культура жалғастырылады. Одан әрі болашақ күнге жоспарланған жағдайда дамыған жасушалар мұздатылып сақталады. Кейін науқас түтік нәресте емдеуіне алынады. Жұмыртқа жинау процедурасы жасалған кезде мұздатылып сақталған үлгілер ерітіледі. Ко-культура деп аталатын жасанды жатыр ішілік тін қалыптастырылады. Түтік нәресте процедурасы жасалып, ұрықтану байқалғаннан кейін пайда болған эмбриондар көшіру процедурасына дейін осы тінде өсіріледі. Соңғы жылдары жасалған культуралық сұйықтықтар эмбрионға өте қолайлы қоректік орта жасайтындықтан және ко-культура процедуралары жүктілік мүмкіндігін айтарлықтай арттырмағандықтан, көптеген орталықтар тәуекелдері бар бұл әдісті таңдамайды.

Лимфоцит егуі

Себебі белгісіз бедеулікте немесе қайталанатын жүктілік жоғалтуларында аналық организмде әкенің жасушаларына қарсы аллергиялық қабылдамау реакциясы болуы мүмкін деп ойланылады. Бұл реакцияны емдеу үшін әкеден алынып, әртүрлі процедуралардан өткізілген лимфоциттер анаға егіледі. Оның тиімділігі ғылыми бақыланатын зерттеулерде көрсетілмеген.

Embriyo Glue (Жабыстырғыш)

Бұл культуралық сұйықтық эмбриондарды жатыр ішіне көшіру кезінде катетерде эмбриондарды сақтайтын және жатыр ішіне көшіру барысында эмбриондарды тасымалдайтын сұйықтық. Бұл сұйықтықтың ерекшелігі — ішінде жоғары мөлшерде (0.5 mg/ml) «hyaluronan» атты гликопротеин құрылымындағы заттың болуы. Hyaluronan жасушалар арасындағы байланыстарда және тіндердің өзіне тән әртүрлі ерекшеліктерін анықтауда рөл атқаратын зат. Бұл заттың эмбрион-эндометрий арасындағы қатынаста қандай рөл атқаратыны нақты белгісіз болса да, көшіру культуралық сұйықтығына қосылуы эмбриондардың жатыр ішінде бекіну мүмкіндігін арттыратыны ойластырылады. Эмбрионды жабыстыру техника немесе процедура емес. Бекінуге қабілеті жоқ эмбрионды кез келген процедура немесе зат арқылы жатыр ішкі қабырғасына жабыстыру мүмкін емес. Жүргізілген зерттеулер нәтижесінде бұл сұйықтықтың жүктілік мүмкіндігін арттыратыны туралы нәтиже алынбаған.

IVM (In Vitro жетілдіру)

Қысқа мерзімді дәрі қолданғаннан кейін немесе ешқандай дәрі қолданылмай жиналған піспеген жұмыртқалар зертхана жағдайында арнайы культуралық сұйықтықтарда піседі де, микроинъекция жасалады. Таңдалған арнайы науқастар тобына қолдануға болатын, стандартты түтік нәресте емдеулеріне қарағанда табысы төмен процедура.