ბავშვთა უროლოგია

ბავშვთა უროლოგიის განყოფილება ბავშვებში დაბადებამდე, დედის მუცელში განვითარებულ კონგენიტალურ (თანდაყოლილ) უროლოგიურ პრობლემებს აკონტროლებს, ხოლო დაბადების შემდგომ ადრეულ პერიოდში ამ ბავშვებში შენარჩუნებული პრობლემებისა და ბავშვობის ასაკის მნიშვნელოვანი უროლოგიური დაავადებების მკურნალობა მიმდინარეობს.

• ფიმოზი (სიწინარის კანის წვერო ნაწილის ვიწროობა, რომელიც წინადაცვეთას მოითხოვს)
• ჰიპოსპადია („წინასწარმეტყველის წინადაცვეთა“: შარდის ხვრელის განლაგება პენისის წვერის ნაცვლად უფრო ქვემოთ)
• არაჩამოსული სათესლე ჯირკვალი (სათესლე ჯირკვლების დაბადებისას პარკში არ მოხვედრა)
• ერთ ან ორ სათესლე ჯირკვალში ჰიდროცელე (თანდაყოლილი სითხის დაგროვება) ან შეშუპება.
• UPJ-ის სტენოზი (თირკმელში შარდის შარდის ბუშტთან დამაკავშირებელი არხის წვერო ნაწილში ვიწროობა)
• VUR (შარდის ბუშტიდან შარდის თირკმლისკენ უკუდინება)
• PUV (შარდის ბუშტის გასასვლელში შარდის არხში გარსის არსებობა)
• თანდაყოლილი შარდვის დარღვევები (ძირითადად წელის არეში შეშუპებით დაბადებულ ბავშვებში, მათ შორის მენინგოცელე, მენინგომიელოცელე და ა.შ.)
• თანდაყოლილი თირკმლის პრობლემები (თირკმლების ნორმალურ ადგილას განუვითარებლობა, თირკმლების თანდაყოლილად დიდი ან პატარა ზომა, თირკმლების ფორმის დარღვევები, თირკმლიდან გამოსასვლელის თანდაყოლილი ვიწროობა)
• დაბადებისას პენისის ნორმალური ზომის არქონა ან პენისის ფორმის ანომალია
• შარდის ბუშტის ექსტროფია (შარდის ბუშტის თანდაყოლილად გარეთ ღიად განვითარება)

ქვემოთ მოცემულია დაბადების შემდეგ განვითარებადი და მკურნალობადი პრობლემებიდან ზოგიერთი.

• შარდგამომყოფი გზების (თირკმელი, შარდსადენი, შარდის ბუშტი) ქვების დაავადება
• შარდვის დარღვევები (ღამით ან დღისით შარდის შეუკავებლობა, განავლის შეუკავებლობა)
• ნეიროგენული შარდის ბუშტი (ტრავმის ან დაავადების შემდეგ შარდის ბუშტის მამოძრავებელ ნერვებზე მოქმედი დაავადებების შედეგად განვითარებადი შარდვის დარღვევები და შარდის შეუკავებლობა)
• შარდგამომყოფი გზების (თირკმლის, შარდის ბუშტის) ხშირად მეორდებადი ინფექციები
• სათესლე ჯირკვლის გადაგრეხა (ტორსია) უაღრესად გადაუდებელი მდგომარეობაა და სათესლე ჯირკვლის შესანარჩუნებლად გადაუდებელ ჩარევას მოითხოვს.
• სათესლე ჯირკვლისა და ეპიდიდიმის ანთებები
• ვეზიკო-ურეთერული რეფლუქსი (შარდის უკუდინება შარდის ბუშტიდან თირკმლებისკენ) ბავშვებში ხშირად მეორდებადი ინფექციებისა და ზრდა-განვითარების ჩამორჩენის ყველაზე ხშირი მიზეზია.
• ტრავმა.

ბავშვებში ხშირად გვხვდება უროლოგიური დაავადებები

არაჩამოსული სათესლე ჯირკვალი

არაჩამოსული სათესლე ჯირკვალის ცნებაში ვიწრო გაგებით იგულისხმება დამალული ან ხელით შეუგრძნობადი სათესლე ჯირკვალი. ჭეშმარიტი არაჩამოსული სათესლე ჯირკვალი ნიშნავს, რომ სათესლე ჯირკვალი ჩამოსვლის გზაზე ნებისმიერ წერტილში ჩერდება; ის ასევე შეიძლება იყოს ნორმალური გზის გარეთ, ასეთ შემთხვევას ეწოდება ექტოპიური სათესლე ჯირკვალი და ეს იშვიათი მდგომარეობაა. არაჩამოსული სათესლე ჯირკვალი თანდაყოლილ გენიტოურინალურ ანომალიებს შორის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირად გვხვდებადია. დროულად დაბადებულებში ის %3-ში, ნაადრევად დაბადებულებში %30-ში გვხვდება. ცხოვრების პირველ თვეებში არაჩამოსული სათესლე ჯირკვლების უმეტესობა თავისით ეშვება პარკში, თუმცა 1 წლის ასაკამდე ეს მაჩვენებელი დაახლოებით %0,8-1-მდე მცირდება. არაჩამოსულ სათესლე ჯირკვალთან დაკავშირებით არსებობს ღია პროცესუს ვაგინალისი, რომელიც ჰიდროცელისა და თიაქარის წარმოქმნის საფუძველს ქმნის. არაჩამოსული სათესლე ჯირკვლის ანამნეზის მქონე მამაკაცებში არსებობს უნაყოფობისა და სათესლე ჯირკვლის კიბოს განვითარების რისკი. ერთმხრივი არაჩამოსული სათესლე ჯირკვლის მქონე პაციენტებში უნაყოფობის რისკი მცირეა, ხოლო ორმხრივი არაჩამოსული სათესლე ჯირკვლის ანამნეზის მქონეებში უნაყოფობა %50-70-ის ფარგლებშია. ადრეულ პერიოდში, პირველი 6-12 თვის განმავლობაში ჩატარებული არაჩამოსული სათესლე ჯირკვლის ოპერაციები დადებითად უწყობს ხელს უნაყოფობის თვალსაზრისით. არაჩამოსული სათესლე ჯირკვლის მქონე მამაკაცებში სათესლე ჯირკვლის კიბოს რისკი ზოგად პოპულაციასთან შედარებით 5-10-ჯერ იზრდება. ეს მაჩვენებელი მუცლის ღრუში მდებარე სათესლე ჯირკვლებში უფრო მაღალია, ვიდრე ინგვინალურ არხში მდებარეებში. ოპერაციის შემდეგ ამ რისკის შემცირების შესახებ საბოლოო მტკიცებულება არ არსებობს, თუმცა სათესლე ჯირკვლის ხელით უფრო ადვილად შეგრძნობის გამო შესაძლო კიბო უფრო ადრე დადგინდება და ამით ადრეული დიაგნოსტიკის შესაძლებლობას შექმნის. არაჩამოსული სათესლე ჯირკვალი ეწოდება მაშინ, როცა სათესლე ჯირკვალი ნორმალური ჩამოსვლის დროს გზაში იკავებს. არაჩამოსული სათესლე ჯირკვალი ძირითადად ბარძაყის ძირში ისინჯება. ორმხრივი არაჩამოსული სათესლე ჯირკვლები, თუ ხელით არ ისინჯება, უფრო ხშირად მუცლის ღრუში მდებარეობს და მათზე სტიმულაციური ტესტის ჩატარებაა საჭირო. არაჩამოსული სათესლე ჯირკვლის შეფასებისას სხვადასხვა რადიოლოგიური მეთოდი გამოიყენება.

დიაგნოზი: არაჩამოსული სათესლე ჯირკვლის დიაგნოზი ფიზიკურ გასინჯვაზე დაფუძნებულია. ულტრაბგერაში, CT-სა და MRI-ში სათესლე ჯირკვლის არ ჩანვა არ უზრუნველყოფს, რომ სათესლე ჯირკვალი არ არსებობს და ამ შემთხვევაში საჭიროა ამ ადგილის ქირურგიული გამოკვლევა. თუ ორმხრივ არაჩამოსულ სათესლე ჯირკვალთან ერთად არსებობს ჰიპოსპადია ან ის, რასაც ჩვენ ამბიგუურ გენიტალიებს ვუწოდებთ, შესაძლოა სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა იყოს. ამ შემთხვევაში საჭიროა ენდოკრინოლოგიური შეფასება.

მკურნალობა: მკურნალობა 1 წლის ასაკამდე უნდა დაიწყოს. ქირურგიული მკურნალობა ოქროს სტანდარტია, თუმცა ზოგიერთ შემთხვევაში შესაძლებელია ჰორმონული მკურნალობის ჩატარება. მუცლის ღრუში მდებარეობის სავარაუდო პაციენტებში შესაძლებელია ლაპაროსკოპიის ჩატარება. არაჩამოსული სათესლე ჯირკვალი, თუ მკურნალობა არ ჩატარდა, შეიძლება გამოიწვიოს ისეთი მნიშვნელოვანი პრობლემები, როგორიცაა უნაყოფობა, სათესლე ჯირკვლის კიბო, სათესლე ჯირკვლის გადაგრეხა. გარდა ამისა, არაჩამოსულ სათესლე ჯირკვალთან ერთად, როგორც წესი, თიაქარიც არის. ოპერაციისას თიაქარიც გამოსწორდება. ზოგჯერ მოძრავი და პარკში ჩამოსვლა-ამოსვლის უნარის მქონე სათესლე ჯირკვლები შეიძლება შეცდომით ჩაითვალოს არაჩამოსულ სათესლე ჯირკვლად. ეს დიფერენცირება აუცილებლად უნდა ჩატარდეს უროლოგის სპეციალისტის მიერ გასინჯვით.

რა არის რეტრაქტილური (მორცხვი) სათესლე ჯირკვალი?

გასინჯვისას სათესლე ჯირკვლები ბარძაყის ძირისკენ გადადის; ნორმალურად ეს სათესლე ჯირკვლები თავისით ჩამოდიან პარკში (სკროტუმში), თუმცა სათესლე ჯირკვალს ზევით მიმწევი კუნთების (კრემასტერის) გასინჯვისას გაღიზიანების გამო ისინი უკან შეიძლება გადავიდნენ. განსაკუთრებით სიცივეში შეიძლება ზევით გადავიდნენ; ეს დაავადება არ არის და მკურნალობას არ საჭიროებს.

ჰიდროცელე (წყლის თიაქარი)

მუცლის ღრუსა და სათესლე პარკს შორის მდებარე არხში მუცლის ღრუს აპკის კავშირის დაბადების შემდეგ ღია დარჩენით წარმოიქმნება. გამოვლინდება ერთი ან ორი სათესლე ჯირკვლის გარშემო სითხის დაგროვებით, დროდადრო ან მუდმივად. მშობლები, როგორც წესი, მოდიან სიტყვებით: „ბავშვის სათესლე ჯირკვალი/პარკი დაიბერა“.

ახალშობილობის ასაკში ჰიდროცელეს 2 სახეობა გვხვდება;

• კომუნიკანტური ჰიდროცელე (დაკავშირებული ჰიდროცელე); ნიშნავს, რომ სკროტუმში ჩამოსული მუცლის აპკი მთლიანად ღიაა,
• არაკომუნიკანტური ტიპის ჰიდროცელეებში ეს ნიშნავს, რომ აპკის მუცლის მხარეს მდებარე ნაწილი არანორმალურად იხურება და პერიტონეუმის სითხე სკროტუმში იკრიფება.

ზუსტი გასინჯვით დიაგნოზის დადგენის შემდეგ, როგორც წესი, მოსალოდნელია, რომ შეშუპება პირველი წლის ბოლომდე გაქრეს და თავისით განიკურნოს. თუ არ გამოსწორდა, პრობლემა მცირე ოპერაციით მოგვარდება.

ჰიპოსპადია

ჰიპოსპადია თანდაყოლილი ანომალიაა. ეს არის შარდის ხვრელის (მეატუსის) იმ ადგილის ქვედა ნაწილში არსებობა, სადაც ის ნორმალურად უნდა იყოს. ზოგჯერ ის პენისის წვერთან ახლოს მდებარეობს, ზოგჯერ პენისის ქვედა, შუა ნაწილში, ზოგჯერ კი სათესლე ჯირკვლების შემცველ პარკში. ჰიპოსპადიის ზუსტი მიზეზი სრულად არ არის ცნობილი. თუმცა მნიშვნელოვან როლს თამაშობს დაბალი დაბადებითი წონა, ნაადრევი მშობიარობა, ორსულობისას დედის მიერ ჰორმონების გამოყენება, სხვადასხვა გარემოსეული ფაქტორების ზემოქმედება და გენეტიკური ფაქტორები.

ჰიპოსპადიის ანატომიური ლოკალიზაციის მიხედვით შედგენილია კლასიფიკაცია.

• გლანულური (კორონალური)
• სუბკორონალური
• დისტალური პენილური
• შუაღერძული
• პროქსიმალური პენილური
• პენოსკროტალური
• სკროტალური
• პერინეალური

ჰიპოსპადიას თანმხლები შარდ-სასქესო სისტემის სხვა ანომალიები ასეთია: ურეტეროპელვური სტენოზი, მძიმე რეფლუქსი, თირკმლის აგენეზია, თირკმლის ექტოპია ან შერწყმა, ვერუმონტანუმის ჰიპერტროფია და ნაკლებად — ყველა სხვა ანომალია. ჰიპოსპადიის მძიმე ფორმებში აუცილებლად უნდა ჩატარდეს ინტერსექსის გამოკვლევა.

კორდი – პენისის გამრუდება

ნორმალური განვითარების რაიმე დარღვევის შემთხვევაში გარეთა შარდის ხვრელი პენისის ქვემოთ რჩება. პენისის თავის ნაწილი ბრტყელდება. ერექციისას პენისს ზღუდავს და იწვევს კორდის დეფორმაციას. წინადაცვეთის კანი ventral მხარეს კორდის ზოლის სიგანის ტოლი დეფექტით არის დაზიანებული. დღეისათვის პენისის გამრუდების მიზეზს ხსნის 3 ძირითადი თეორია:

• შარდსადენის ფირფიტის არანორმალური განვითარება,
• შარდსადენის მეატუსში არანორმალური ფიბროზული მეზენქიმური ქსოვილის არსებობა და
• კორპუსებს შორის შეუსაბამობა ან ნორმალურ დორსალურ კორპუს კავერნოზუმსა და არანორმალურ ventral კორპუს ქსოვილს შორის განსხვავებული ზრდა.

ოპერაციის ასაკი: ამერიკულმა პედიატრიის აკადემიამ, გენიტალური ქირურგიის ბავშვებზე ფსიქოლოგიური გავლენის გაგების, ჰიპოსპადიის ქირურგიის ტექნიკური ასპექტებისა და საბავშვო ანესთეზიაში მიმდინარე განვითარების ერთობლივი შეფასებით დაასკვნა, რომ ჰიპოსპადიის ქირურგიისთვის ყველაზე ხელსაყრელი დრო 6-12 თვის ასაკია. ჰიპოსპადიის ქირურგია, თუ საკმარისი პენისის ქსოვილი არსებობს, დღეს მოქმედ სტანდარტს წარმოადგენს და ტარდება დაახლოებით 1 წლის ასაკში. ჰიპოსპადიის აღსადგენად 200-ზე მეტი ტექნიკაა აღწერილი. ადრე გამოიყენებოდა მრავალეტაპიანი ოპერაციები, დღეს კი მკურნალობა უკვე ერთ ეტაპად ტარდება. ერთეტაპიანი ოპერაციების უპირატესობები საკმაოდ მრავალრიცხოვანია: მინიმალური ნაწიბური, მინიმალური ჰოსპიტალიზაცია, მინიმალური ანესთეზია, მინიმალური ღირებულება, ფუნქციურად და ესთეტურად მაქსიმალური შედეგი, ასევე გართულებების უფრო დაბალი მაჩვენებელი. იმის გამო, რომ ჩასატარებელ ოპერაციებში აღსადგენად წინადაცვეთის კანი გამოიყენება, ჰიპოსპადიით დაავადებულ ბავშვებს კატეგორიულად არ უნდა ჩაუტარდეთ წინადაცვეთა.

UPJ სტენოზი (თირკმელში შარდის ბუშტთან დამაკავშირებელი არხის წვერო ნაწილში ვიწროობა)

ურეტეროპელვური ობსტრუქცია (გაჭედვა) განისაზღვრება, როგორც შარდის ნაკადის შემცირება თირკმლის მენჯიდან (თირკმლის თასიდან) შარდსადენში. გასწორების გარეშე ის პროგრესირებადი თირკმლის დაზიანებას იწვევს. შესაძლოა გვხვდებოდეს ყველა ასაკობრივ ჯგუფში. უმეტეს შემთხვევაში დიაგნოზი პერინატალურ (დედის მუცელში) პერიოდში დგინდება. მამაკაცებში უფრო ხშირად გვხვდება, 2:1 თანაფარდობით, უფრო მეტად მარცხენა მხარეს — 67%-ში მარცხენა თირკმელში.

წარმოშობის მიზეზები

• შარდსადენის კედლიდან წარმოშობილი მიზეზები: არხის შემქმნელი კუნთების განვითარების შეფერხება და კოლაგენური ბოჭკოების სტრუქტურის ცვლილება
• შარდსადენის გარედან წარმოშობილი მიზეზები; გარედან არანორმალურად განვითარებული სისხლძარღვის ზეწოლის შედეგად გზის გარედან ვიწროება
• ეს ორი მიზეზი შეიძლება ან ცალკე, ან ერთად არსებობდეს; ძირითადი მიზეზი პირველის გამო ვლინდება.

ნიშნები/სიმპტომები: ახალშობილებში ჩივილს არ იწვევს, ბავშვებში კი სიმპტომებს იძლევა, ზოგჯერ უფრო მოზრდილ ასაკში შეიძლება ჩივილი გამოიწვიოს. შესაძლოა გამოვლინდეს ზრდა-განვითარების ჩამორჩენა, კვების სირთულე, შარდგამომყოფი სისტემის ინფექცია, სეფსისი, თირკმლის ქვა, ტკივილი, შარდში სისხლდენა. უფრო დიდ ბავშვებში შეიძლება ეპიზოდური ტკივილი და მასთან დაკავშირებული გულისრევა, ღებინება.

დიაგნოზი: დედის მუცელში ჩატარებული ულტრაბგერითი მონიტორინგით თირკმელში გაბერვის გამოვლენისას შესაძლებელია დიაგნოზის დასმა; დაბადების შემდეგ ულტრაბგერა მესამე დღეს უნდა ჩატარდეს. მონიტორინგში ხშირად გამოიყენება, თუმცა ულტრასონოგრაფია UPJ სტენოზის დიაგნოზისთვის ერთადერთი დიაგნოსტიკური საშუალება არ არის. ულტრასონოგრაფიით მხოლოდ თირკმლის თასში გაფართოება, ანუ ჰიდრონეფროზი და თირკმლის პარენქიმული ქსოვილის სტრუქტურა და სისქე ჩანს. მენჯის წინა-უკანა დიამეტრი იზომება, მაგრამ ეს არც ობსტრუქციის დიაგნოზს ადგენს და არც იმას აჩვენებს, უარესდება თუ უმჯობესდება მდგომარეობა. საბოლოო დიაგნოზისთვის აუცილებლად უნდა იქნეს გამოყენებული მეთოდი, რომელიც ფუნქციურად აფასებს შარდის მოძრაობას თირკმლიდან შარდსადენში. ამ შეფასებათა კლასიკური მეთოდია IVP, ანუ ინტრავენური პიელოგრაფია (მედიკამენტური თირკმლის ფილმი). აქ ჩანს გაფართოებული თირკმლის თასი, რადგან შარდი მენჯიდან საკმარისად ვერ გამოიყოფა. IVP-ში რენტგენის სხივებით გამოსაჩენი საღებავი ნივთიერება ვენაში შეჰყავთ და ის თირკმელში ფილტრირდება. ამ ნივთიერების შარდთან ერთად გამოყოფისას გადაღებული სერიული ფილმებით ფასდება თირკმლის ფუნქცია, თირკმლის შემკრები სისტემები, შარდსადენში მედიკამენტის გადასვლა და შარდის ბუშტი. IVP-ზე UPJ სტენოზის ჩვენებისას საბოლოო დიაგნოზისთვის უნდა ჩატარდეს შარდმდენიანი DTPA სცინტიგრაფია (დიურეტიკული რენოგრამა). ეს მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ საბოლოო დიაგნოზისთვის, არამედ ოპერაციის შემდგომი გამოჯანმრთელების მონიტორინგისთვისაც. დიურეტიკული რენოგრამით, ვენაში შეყვანილი რადიოაქტიური ნივთიერების თირკმლის მიერ ფილტრაციისას, ორივე თირკმლის ფუნქცია და დრენაჟი ცალ-ცალკე იზომება და ფასდება. ამ შეფასებით მიიღება დრენაჟის მრუდი როგორც მარჯვენა, ასევე მარცხენა თირკმლისთვის. UPJ სტენოზის მქონე მრუდზე გამოყოფა არ ხდება და არსებობს თანდათან მზარდი მრუდი. ეს ამაღლებული მრუდი UPJ სტენოზის საბოლოო დიაგნოზში უნდა გამოჩნდეს. მაგნიტურ-რეზონანსული გამოსახულება ძალიან სწრაფად ეფექტურია თირკმლის სისხლის მიმოქცევის, ანატომიისა და შარდის გამოყოფის შეფასებისთვის. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმის განსაზღვრა, არის თუ არა სისხლძარღვი, რომელიც იწვევს ვიწროებას ან არსებობდა ვიწროება ადრე და ზრდის მის სიმძიმეს, და ამის შესაბამისად, რა ტიპის ოპერაცია ჩატარდეს. თუ არსებობს გადამკვეთი სისხლძარღვი, რომელიც ვიწროებას იწვევს ან აძლიერებს მას, შარდსადენის შიგნიდან ჭრით ჩატარებული ოპერაციების (ენდოპიელოტომია, იხ. ქვემოთ) წარმატება დაბალია.

მკურნალობა: მკურნალობის მეთოდებზე ინფორმაციის მიწოდებამდე უნდა გვახსოვდეს, რომ 18 თვისა და უფრო პატარა ასაკში UPJ-ში ცუდი შარდის გადინებით გამოწვეული მდგომარეობა შეიძლება დროებითი იყოს და თავისით გამოსწორდეს. თუმცა ვიწროობის შემთხვევებში და ამ ვიწროობით გამოწვეულ თირკმლის დაზიანებაში, 18 თვეზე ნაკლები ასაკისაც რომ იყოს, ქირურგიული მკურნალობის საჭიროება გარდაუვალი შეიძლება იყოს. ზოგიერთი ჩვილი ან ბავშვი თავდაპირველად გამოვლენილ მძიმე UPJ სტენოზის მიუხედავად სწრაფად, თვეების განმავლობაში შეიძლება გამოჯანმრთელდეს, ზოგიერთში კი გამოჯანმრთელება არ ხდება ან უფრო უარესდება. ამიტომ ამ ასაკის ბავშვებში აუცილებელია ძალიან ახლოს მონიტორინგი. ოჯახი ამ საკითხში ინფორმირებული უნდა იყოს. ეს მონიტორინგი, როგორც წესი, ხორციელდება პერიოდული ულტრასონოგრაფიით თირკმლის მენჯში გაფართოების (ჰიდრონეფროზის) ხარისხის გაზომვით. UPJ სტენოზის საბოლოო დიაგნოზის დასმის შემდეგ და იმ პაციენტებში, სადაც დროთა განმავლობაში გამოჯანმრთელების ალბათობა არ განიხილება, საჭიროა ქირურგიული მკურნალობა. ღია ქირურგიული ტექნიკები სამ ძირითად ჯგუფად არის დაჯგუფებული: ფლეპური ტიპი, ინციზიური ტიპი და Dismembered ტიპი. კლასიკური UPJ სტენოზის ოპერაცია არის ღია ქირურგიით ვიწრო UPJ მონაკვეთის ამოჭრა და შარდსადენის ისევ მენჯთან (თირკმლის თასთან) შეერთება. ამ ოპერაციას „Dismembered Pyeloplasti“ ეწოდება, წარმატების შანსი დაახლოებით %95-ია. ბოლო წლებში აქტუალური ლაპაროსკოპიული ქირურგიის ტექნიკით პიელოპლასტიკის ოპერაციებიც ლაპაროსკოპიულად სრულდება. ღია პიელოპლასტიკის ოპერაციის ქირურგიული პროცედურა იდენტურად სრულდება, მაგრამ ამ მეთოდით პაციენტს დიდი ქირურგიული ჭრილობა არ უკეთდება, მხოლოდ 3 ან 4 პატარა ხვრელიდან შედიან სხეულის შიგნით და ატარებენ ოპერაციას. ამ ტექნიკით ჩატარებულ პიელოპლასტიკის ოპერაციას „ლაპაროსკოპიული პიელოპლასტიკა“ ეწოდება. ჩატარებული სამეცნიერო კვლევებით ოპერაციის წარმატების თვალსაზრისით ლაპაროსკოპიულ და ღია ქირურგიულ ტექნიკას შორის სხვაობა არ არის. თუმცა ლაპაროსკოპიულ ოპერაციებს ღია ქირურგიასთან შედარებით გარკვეული უპირატესობები აქვს. შარდსადენის შიგნიდან ენდოსკოპით „ენდოსკოპიური ჭრა“ ან „ენდოპიელოტომია“ ეწოდება ქირურგიული მკურნალობის სხვა მიდგომას, როცა შარდსადენში შედიან და შიგნიდან დახურული სისტემის პატარა საჭრელით ჭრიან ვიწრო ნაწილს. ვინაიდან ეს მკურნალობა შარდსადენიდან ტარდება, პაციენტის დღიურ აქტივობაზე დაბრუნება საკმაოდ მოკლე დროში ხდება. თუმცა „ენდოპიელოტომიის“ წარმატებაზე გავლენას ახდენს გარკვეული ფაქტორები. ეს ფაქტორები განაპირობებს იმას, რომ ამ ტექნიკის გამოყენებაც შეზღუდულია. ეს პროცედურა შეიძლება ჩატარდეს შარდსადენიდან ან თირკმლიდან შესვლით. პიელოპლასტიკის ადრეული გართულებები იშვიათია და ხშირად გვხვდება გახანგრძლივებული შარდის გაჟონვა; თუ 10-14 დღეზე მეტხანს გრძელდება, საჭიროა სტენტის ჩადება; თუ ცხელება და გვერდითი ტკივილი ჩნდება, უნდა ვიფიქროთ შარდის გაჟონვაზე ან ინფექციაზე. გვიან პერიოდში შესაძლოა ჯაგვისებრი ნაწიბურის გამო ვიწროებები და რეციდივები განვითარდეს.

ღამის შარვლის დასველება (ენურეზი ნოკტურნა)

რა არის ღამით შარვლის დასველება? რამდენად გავრცელებულია?

ნებაყოფლობითი შარვლის დასველება შეიძლება განისაზღვროს, როგორც უნებლიე შარდვა, და როდესაც ეს ღამით ხდება, მას ნოქტურნული ენურეზი ეწოდება, ხოლო თუ დღის განმავლობაში ხდება — დიურნული ენურეზი. ბავშვებში შარდის შეუკავებლობა ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი პრობლემაა. ნოქტურნული ენურეზის განსასაზღვრად კრიტერიუმად ითვლება 5 წლის შესრულების შემდეგ თვეში ორზე მეტი შარდვის შეუკავებლობა. ბავშვების უმეტესობა 24 წლის ასაკში ახერხებს შარდის შეკავებას როგორც ღამით, ისე დღისით. შარდის კონტროლი ნერვული სისტემის განვითარების პარალელურად ყალიბდება. ჩვილობის პერიოდში შარდვა სრულად რეფლექსურად ხდება. სამი წლის ბავშვების %40 შარვალს ისველებს, ხოლო 5 წლის ასაკში ეს მაჩვენებელი %15-მდე, 10 წლის ასაკში კი %10-მდე მცირდება. ნოქტურნული ენურეზი ვაჟებში გოგონებთან შედარებით %50-ით უფრო ხშირად გვხვდება. ნოქტურნული ენურეზის მქონე ბავშვების %85-ის დღის შარდვის ჩვევები ნორმალურია და მათ უროლოგიურ ანამნეზში სხვა ანომალიები არ არის, თუმცა პაციენტების %15-ს დღის შარდვის პრობლემები აქვს. ენურეზისის „15-იანების კანონი“ არსებობს: 5 წლის ბავშვების %15 სველია, 15 წლის ბავშვების %1 სველია, %15-ს აქვს განავლის შეუკავებლობა, ყოველ წელს %15 მშრალი ხდება, %15-ს აქვს დღის შარდვის პრობლემები, %15-ს აქვს საწყისი მშრალი პერიოდები.

ღამით შარვლის დასველების რამდენი ტიპი არსებობს, რა არის მიზეზები?

ღამით შარვლის დასველების ორი ტიპი არსებობს. თუ დაბადებიდან არასდროს ყოფილა მშრალი, მას პირველადი (პირველადი) ტიპი ეწოდება, ხოლო თუ ის მინიმუმ 6 თვის მშრალად ყოფნის შემდეგ კვლავ დაიწყო შარვლის დასველება, საუბარია მეორადი (მეორეული) ტიპის შარვლის დასველებაზე. შარვლის დამსველი ბავშვების დიდი უმრავლესობა პირველადი შარვლის დასველების ჯგუფში ხვდება. ზოგჯერ შარვლის დასველებას თან ახლავს ისეთი ნიშნები, როგორიცაა შარდვის ხშირი და გადაუდებელი აუცილებლობა. ღამით შარვლის დასველება მიზეზების მიხედვით ფიზიოლოგიურ და ორგანულ ორ ჯგუფად იყოფა და ისე განიხილება. ღამით შარვლის დამსველი ბავშვების დიდი ნაწილი (%90-95) ფიზიოლოგიური შარვლის დასველების ჯგუფში ხვდება; ამ ტიპის პრობლემას ასევე შეიძლება ეწოდოს არაორგანული ენურეზი. აღინიშნება, რომ ამ ბავშვებს ღამით ძილში შარდის ბუშტის სავსეობის შეგრძნება არ აქვთ საკმარისად, ბუშტის ტევადობა მცირეა და ძილის სიღრმე დიდია. ღამით, დღესთან შედარებით, ნორმალურად დაახლოებით 50%-ით ნაკლები შარდვა ხდება. ეს პლაზმური არგინინ-ვაზოპრესინის ღამით მომატებას უკავშირდება. ენურეტიკ ბავშვებში დღისით და ღამითაც ერთნაირი ვაზოპრესინის დონეა, რაც მათში ღამით მეტი რაოდენობით შარდის წარმოქმნას იწვევს. მნიშვნელოვანია, რომ შარვლის დასველება დიდწილად გენეტიკურ წინასწარგანწყობას ემყარება. თუ მშობლებიდან ერთს აქვს შარვლის დასველების ისტორია, ბავშვში ეს პრობლემა %43-ში ვლინდება, თუ ორივეს აქვს — %77-ში, ხოლო თუ არცერთს არ აქვს — %15-ში. შარვლის დასველების პრობლემას ვხვდებით იმ პაციენტებში, რომელთაც შარვლის დასველების ისტორია აქვთ (დედის ძმა, მამის ძმა, დედის და, მამის და). ოჯახური ანამნეზის მქონე შემთხვევები გამოჯანმრთელების დროის თვალსაზრისით ოჯახის წევრების მსგავს მიმდინარეობას ავლენენ.

არის თუ არა ძილთან დაკავშირებული პრობლემა?

დასველება ძილის დროს რომ ხდება, ეს აღძრავს კითხვას: არის თუ არა ძილის დარღვევა, რომელიც ძალიან ღრმა ძილს იწვევს ან აფერხებს გაღვიძებას? თუმცა ჩატარებულ კვლევებში ნაჩვენებია, რომ ნორმალური ბავშვებისგან განსხვავება არ არის.

რა დაავადებებს ახლავს თან?

შარვლის დამსველი ბავშვების %2-3-ში გამოვლენილია ისეთი პრობლემები, როგორიცაა შაქრიანი დიაბეტი, თირკმლის დაავადებები, შარდის ბუშტის დაავადებები. შემთხვევების %5-10-ში დასველებას თან ახლავს ისეთი ჩივილები, როგორიცაა შარდვის ხშირი და გადაუდებელი აუცილებლობა. ეს „პოლისიმპტომური შარვლის დასველებად“ განისაზღვრება. ამ ბავშვებში გამოვლენილია შარდგამომყოფი გზების ინფექცია, შარდში ბაქტერიების არსებობა, ყაბზობა და ზოგჯერ საკვების ალერგია. გარდა ამისა, ბოლო წლებში ხაზგასმულია, რომ ხალხში „გენიზის ხორცად“ ცნობილი ადენოიდური ვეგეტაციების მქონე ბავშვებში შარვლის დასველება მაღალი მაჩვენებლით ვლინდება და ოპერაციის შემდეგ ჩივილები გაივლის.

ფსიქოლოგიური პრობლემები

საერთოდ, ფსიქოლოგიური მოვლენები ადრე ნახსენები პირველადი შარვლის დასველების პრობლემას არ იწვევს. ამიტომ შარვლის დამსველი ბავშვების უმეტესობაში ფსიქიკური პრობლემის ძიება საჭირო არ არის. ასევე არ უნდა დავივიწყოთ, რომ მოსაზრება იმის შესახებ, თითქოს „ცუდი ბავშვები“ ისველებენ შარვალს, არასწორია. თუ ფსიქიკური პრობლემის შემდეგ შარვლის დასველება ხდება, ეს, როგორც წესი, ფიზიოლოგიური შარვლის დასველების ხელახალი გამოვლინებაა. ქცევითი რეგრესიის მქონე ბავშვებში ღამით შარვლის დასველებას დამატებით თან ახლავს სასკოლო მოსწრების გაუარესება, შიში და სხვა დამატებითი სიმპტომები, და აუცილებელია, რომ ისინი ბავშვთა ფსიქიატრებმა შეაფასონ.

როგორ უნდა მოხდეს მიდგომა

მაშინვე და განსაკუთრებული ხაზგასმით უნდა აღვნიშნოთ, რომ თავად შარვლის დასველებაზე მეტად ამ ბავშვებს აზიანებს მშობლებისა და საზოგადოების არასწორი დამოკიდებულება. მათ შორის ყველაზე საშიშია სასქესო არეების მიმართ სასჯელის გამოყენების მცდელობები, რომელთა შესახებაც სიახლეებში წერენ, როგორიცაა „საკუთარი ქალიშვილი, რომელმაც დაასველა, ღუმელზე დასვეს“. ასეთი დამოკიდებულება ბავშვებზე მთელი სიცოცხლის განმავლობაში შენარჩუნებად კვალს ტოვებს. არ უნდა დავივიწყოთ, რომ შარვლის დამსველ ბავშვებს ფიზიოლოგიური განვითარების შეფერხება აქვთ (როგორც კბილების ამოსვლის ან მეტყველების შეფერხება), და ოჯახის მთავარი ამოცანაა, უზრუნველყოს, რომ ბავშვმა ეს პრობლემა თვითშეფასების შელახვის გარეშე დასძლიოს. ამიტომ შარვლის დამსველი ბავშვები მაქსიმუმ 6 წლის ასაკში უნდა შეაფასოს ამ საკითხით დაინტერესებულმა უროლოგმა და საჭირო გამოკვლევების ჩატარების შემდეგ უნდა შედგეს მკურნალობის გეგმა.

რა გამოკვლევები უნდა ჩატარდეს შარვლის დამსველ ბავშვებში?

ენურეზი ნოკტურნას დიაგნოზის დასმისა და უფრო მძიმე შარდვის დარღვევებისგან გასამიჯნად, საკითხის სპეციალისტმა უროლოგმა უნდა შეაფასოს. შარვლის დასველების ჩივილით ექიმთან მიყვანილი ბავშვები უნდა შემოწმდნენ წინა ნახსენები ორგანული ფაქტორების არსებობის თვალსაზრისით. ამისთვის უნდა დაზუსტდეს, აქვს თუ არა ბავშვს დღისით შარვლის დასველება, გაჭირვებით შარდვა, ყაბზობა, გაჭირვებული და გადაუდებელი შარდვა, ხშირი შარდვა, თავის ტრავმა, შარდვასთან ერთად განავლის შეუკავებლობა, ხვრინვა და ღამით პირით სუნთქვა. მიღებული ინფორმაციისა და ზოგადი გასინჯვის შედეგების მიხედვით უნდა ჩატარდეს გამოკვლევების სერია შარდის ანალიზიდან შარდის ბუშტის სურათებამდე. შარვლის დამსველი ბავშვების %97-ში ფიზიკური მიზეზი არ არის. ამიტომ დეტალური ანამნეზი ხშირად გვაწვდის ინფორმაციას იმის შესახებ, არის თუ არა ფიზიოლოგიური შარვლის დასველება. ამ ეტაპზე მნიშვნელოვანია იმის დადგენა, აქვს თუ არა შარვლის დამსველ ბავშვს „პატარა ბუშტი“ ან ძილიდან გაღვიძების პრობლემა.

• დეტალური სამედიცინო ანამნეზის შეგროვება და გამოკითხვა
• შარდვისა და განავლის გამოყოფის გრაფიკის წარმოება
• გაფართოებული ფიზიკური გასინჯვა
• შარდის სრული ანალიზის ჩატარება, როგორც წესი, საკმარისია.

ამ ეტაპების შემდეგ, თუ დადგინდება, რომ დაავადება სუფთა პირველადი ღამის საწოლის დასველების პრობლემაა, გადადიან მკურნალობის ეტაპზე. თუ უროლოგის სპეციალისტი დაადგენს, რომ შემთხვევა უფრო რთული და ვრცელი პრობლემაა, გამოიყენება დიაგნოსტიკის მოწინავე მეთოდები და ტარდება უფრო დეტალური გამოკვლევები.

მკურნალობაში გამოყენებული მეთოდები

შარვლის დამსველ ბავშვებს, საერთოდ, რეკომენდებულია მკურნალობისთვის ჩარევა 7-8 წლის ასაკში. ამ ჩარევების მთავარია პროგრამები, რომლებიც მიმართულია იმისკენ, რომ ბავშვი ან მისი ოჯახი ღამით გააღვიძოს. ტარდება პროგრამა, რომელიც ოჯახს საშუალებას აძლევს ღამით ბავშვი გააღვიძოს და ტუალეტში წაიყვანოს. ეს პროგრამა %90-ის ტოლ წარმატებას იძლევა.

სიგნალიზაციის მოწყობილობის გამოყენება და მედიკამენტური მკურნალობა

სიგნალიზაციის მოწყობილობები არის საშუალებები, რომლებიც ბავშვის შარდის დაკარგვის დაწყებისთანავე ამოქმედდება და ამით ეხმარება ბავშვს გაიღვიძოს და აკონტროლოს შარდის ბუშტი. ამ მკურნალობით ბავშვების %70-84-ში მიიღწევა გამოჯანმრთელება. შარვლის დასველების მკურნალობაში მრავალი წელია სხვადასხვა მედიკამენტი გამოიყენება. %90-მდე რეციდივის რისკი არსებობს. შარვლის დასველება ბავშვობის ასაკში ხშირად გვხვდება და ეს არის საკითხი, სადაც მშობლების არასწორი დამოკიდებულება ინარჩუნდება. უპირველეს ყოვლისა, შარვლის დამსველი ბავშვები უნდა შეაფასონ საკითხით დაინტერესებულმა ბავშვთა ექიმებმა და ოჯახის მონაწილეობით უნდა იქნეს ცდილი გრძელვადიანი მკურნალობის მიდგომა.

ძირითადი პრინციპები

• ღამით ადგომა და ტუალეტში სიარული მიზნად უნდა დაისახოს
• ტუალეტამდე მისვლა უნდა გამარტივდეს
• ბავშვს უნდა დაეხმაროთ, რომ მშრალად დარჩენის პასუხისმგებლობა თავად აიღოს
• დაწოლამდე 2 საათის განმავლობაში სითხის ზედმეტი მიღება უნდა ავიცილოთ
• კოფეინის შემცველი სასმელები კატეგორიულად არ უნდა მიეცეს
• საწოლში შესვლამდე ტუალეტში უნდა წავიდეს
• ღამით მშრალად დასარჩენად საფენი არ უნდა დაებას (ღამით ადგომის მოტივაციას უარყოფითად მოქმედებს)
• დილის დალაგებაში ბავშვის მონაწილეობა უნდა უზრუნველყოფილი იყოს
• ბავშვების თვითშეფასება უნდა იყოს მხარდაჭერილი
• მშობლებისთვის უნდა მომზადდეს სახელმძღვანელოები, რომლებიც განმარტავს, როგორ მოიქცნენ
• იმ დღეების აღნიშვნა, როდესაც ბავშვები მშრალად დარჩნენ, უნდა მოხდეს ბარათზე
• ბავშვები მინიმუმ თვეში ერთხელ უნდა შემოწმდნენ.

ვეზიკოურეთერული რეფლუქსი (VUR) (შარდის ბუშტში შარდის თირკმლისკენ უკუდინება)

შარდის ბუშტში არსებული შარდის თირკმლისკენ უკუდინებას ეწოდება. შარდი თირკმელში წარმოიქმნება და შემდეგ შარდსადენად წოდებული მილების საშუალებით მიდის ბუშტამდე. შარდის ბუშტი აგროვებს შარდს და შემდეგ შარდვის პროცესით გამოიყოფა ორგანიზმიდან. ამ შარდვის პროცესში ნორმალურად შარდი თირკმელში არ ბრუნდება; თუ უკან ბრუნდება, ის განისაზღვრება, როგორც ვეზიკოურეთერული რეფლუქსი. რეფლუქსს ხელს უშლის შარდსადენის ბუშტში შესასვლელში არსებული ფლაპ-ვალვის მექანიზმი და შარდის ბუშტისა და შარდსადენის წნევის დინამიკა. VUR-ის ზუსტი სიხშირე უცნობია. თუმცა არასიმპტომური ბავშვებში სავარაუდო მაჩვენებელი %0.4-1.8-ია.

დიაგნოზი: შარდგამომყოფი სისტემის ულტრაბგერითი მონაცემები რეფლუქსის მქონე პაციენტების %75-ში ნორმალურია. ნორმალური შარდის ულტრაბგერა არასოდეს გამორიცხავს VUR-ს. დაბადებამდელი ჰიდრონეფროზის დიაგნოზის მქონე ჩვილებში პირველ არჩევანად უნდა გამოიყენებოდეს შარდის ბუშტისა და თირკმლის ულტრაბგერა. დაბადებამდელ პერიოდში ჰიდრონეფროზის დიაგნოზის მქონე ჩვილებში VUR-ის გამოვლენის ალბათობა % 16.2-ია. საბოლოო დიაგნოზისთვის უნდა ჩატარდეს მიქცევის სისტოურეთროგრაფია (VCUG). ცხელებით მიმდინარე შარდგამომყოფი გზების ინფექცია გადატანილი 2 წლამდე ასაკის ყველა ბავშვი უნდა შეფასდეს VCUG-ით. თუ რეფლუქსი გამოვლინდება, იგეგმება სცინტიგრაფია (DMSA).

მკურნალობა: ამ საკითხში არსებობს ორი ძირითადი მიდგომა. კონსერვატიული (არაქირურგიული) და ქირურგიული მიდგომა.

შარდის უკუდინების დახურული (ენდოსკოპიური) მკურნალობა: დახურული, ანუ ენდოსკოპიური რეფლუქსის ოპერაცია არის ქირურგიული ჩარევა, რომელიც საშუალოდ 10 წუთს გრძელდება და ტარდება ჭრილობის გაკეთების გარეშე. ბავშვის დაძინების შემდეგ, შარდის გამოსაყოფი არხიდან შარდის ბუშტში ნათურიანი ინსტრუმენტით (სისტოსკოპით) შედიან და პოულობენ შიდა შარდსადენს, სადაც ხდება უკუდინება. შიდა შარდსადენების შარდის ბუშტში გახსნის ხვრელის ქვემოთ შეჰყავთ დექსტრანომერის/ჰიალურონის მჟავას შემცველი ნივთიერება და ავიწროებენ. შიდა შარდსადენის შარდის ბუშტში გახსნის წერტილში დექსტრანომერი/ჰიალურონის მჟავა, რომელიც წარმოქმნის შეშუპებას, ხელს უშლის უკუდინებას და სამუდამოდ რჩება ამ ადგილას.