Achtung bei plötzlichen und starken Kopfschmerzen!

Achtung bei plötzlichen und starken Kopfschmerzen!

Kopfschmerzen sind eine Beschwerde, die fast jeder häufig erlebt. Wenn diese Schmerzen jedoch plötzlich und stark auftreten, kann dahinter in Wirklichkeit eine andere, zugrunde liegende Erkrankung stecken. Wenn Sie also einen Kopfschmerz haben, den Sie als „der stärkste Kopfschmerz meines Lebens, als würde in meinem Kopf eine Bombe explodieren“ beschreiben würden, sollten Sie daher besser umgehend einen Arzt aufsuchen…Mit Prof. Dr. Mustafa Bozbuğa haben wir über plötzliche und starke Kopfschmerzen gesprochen, die in jeder Lebensphase auftreten können, sowie über Hirnaneurysmen als eine ihrer Hauptursachen. Wir haben über Unbekanntes und Fragen gesprochen, die viele beschäftigen…

Plötzliche, sehr starke und nicht abklingende Kopfschmerzen – achten Sie darauf!

Für uns ist ein plötzlich einsetzender, sehr starker und nicht abklingender Kopfschmerz das wichtigste Anzeichen einer schweren Hirnblutung, der sogenannten spontanen Subarachnoidalblutung (SAB). Diese Blutungsform hat sehr schwerwiegende Folgen; wird sie jedoch rechtzeitig behandelt, sind die Behandlungschancen und die Erfolgsquote hoch. Der Kopfschmerz ist für die betroffene Person stärker als je zuvor und kann zusätzlich von Nackensteifigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsverschlechterung, einseitigem Kraftverlust, Sensibilitätsstörungen, Verlust des Sprachverständnisses und/oder des Ausdrucksvermögens (Sprachstörungen), Sehstörungen, epileptischen Anfällen (Epilepsie) sowie allen anderen denkbaren neurologischen und nicht neurologischen Symptomen begleitet sein.

Das breite klinische Bild ist darauf zurückzuführen, dass sich das Geschehen plötzlich entwickelt, ein großes Blutvolumen unter sehr hohem Druck in Gehirn, Rückenmark und Nerven ausbreitet und so das gesamte Nervensystem sowohl volumenmäßig als auch funktionell umfassend beeinträchtigt. Eine Subarachnoidalblutung entsteht in 80 % der Fälle durch das Einreißen und Bluten einer Ausstülpung (Aneurysma) in einer Hirnarterie. Eine durch ein Hirnaneurysma und dessen Blutung verursachte Subarachnoidalblutung erfordert hinsichtlich Diagnostik und Behandlung ein hochspezialisiertes Zentrum und vor allem ein erfahrenes Team aus Neurochirurgen, Anästhesie- und Intensivmedizinern sowie Neuroradiologen. Bei einer von Beginn an guten Behandlung wird das Gehirn geschützt, und wenn das Aneurysma verschlossen wird, sind gute Ergebnisse möglich.

Was ist ein Aneurysma?

Wörtlich bedeutet der Begriff Erweiterung, und ein Hirnaneurysma bezeichnet eine dauerhafte Ausbuchtung in der Wand eines Hirngefäßes. Hirnaneurysmen werden je nach Entstehungsursache, Lokalisation, Beziehung zum Gefäß, Form und Größe in verschiedene Typen eingeteilt (sakkulär / fusiform; kongenital / mykotisch / traumatisch / dissezierend / arteriosklerotisch /…; engbasig / weitbasig / dünnwandig / dickwandig; kleines Aneurysma / großes Aneurysma / Riesenaneurysma / thrombosiertes Aneurysma / sowie nach vielen weiteren Gesichtspunkten). Die in unserer klinischen Praxis häufig angetroffenen Aneurysmen sind die sogenannten kongenitalen sakkulären Aneurysmen: Sie entstehen auf dem Boden angeborener Veränderungen, die durch später hinzutretende, den Blutfluss beeinflussende Faktoren ausgelöst werden; sie treten an Gabelungsstellen oder Abgangsstellen von Arterien auf und haben meist eine kirschähnliche Form. Auch die Aneurysmen, die eine spontane Subarachnoidalblutung (SAB) mit oft sehr schwerem klinischem Bild verursachen, gehören zu diesem Typ.

Wie und warum entsteht ein Aneurysma im Gehirn?

Der Aufbau der Hirngefäße unterscheidet sich von dem der Gefäße anderer Organe. Die Schichten der Hirngefäßwand können bei manchen Menschen fehlen oder schwächer ausgeprägt sein. Dadurch bildet sich ein Aneurysma vor allem an Gabelungsstellen oder Abgangsstellen von Arterien: Im Bereich, in dem die Muskelschicht der Gefäßwand sowie die elastische Schicht, die die Gefäßinnenwand auskleidet, defekt ist, wölbt sich das Gefäß ballonartig aus. Weit verbreitet ist die Auffassung, dass Aneurysmen entstehen, wenn zur angeborenen Schwäche der Gefäßwand erworbene, den Blutfluss betreffende Faktoren sowie Prozesse hinzukommen, die den Aufbau der Gefäßwand beeinflussen; die genaue Ursache ist jedoch noch nicht bekannt.

In welcher Altersgruppe treten Aneurysmen häufiger auf?

Auch wenn die kongenitalen sakkulären Aneurysmen der Hirngefäße angeboren angelegt sind, treten diese Läsionen in der Regel zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr in Erscheinung, und sehr häufig mit einer schweren Hirnblutung in Form einer SAB (spontane Subarachnoidalblutung). Natürlich sehen wir auch Extremfälle; ich erinnere mich an ein elfjähriges Kind, das mit einer spontanen Subarachnoidalblutung zu uns kam und bei dessen Angiografie wir vier Aneurysmen feststellten. Es gibt auch Patienten in höheren Altersgruppen, beispielsweise im neunten Lebensjahrzehnt (in den Achtzigern). Kurz gesagt: Obwohl sie in jeder Altersgruppe auftreten können, lässt sich sagen, dass das Auftreten dieser Läsionen im fünften und sechsten Lebensjahrzehnt gehäuft ist.

Risikofaktoren können die Entstehung eines Aneurysmas auslösen!

Bei der Häufigkeit von Hirnaneurysmen spielen Herkunft und regionale Besonderheiten eine Rolle; in manchen Bevölkerungsgruppen und Familien ist die Rate an Aneurysmen sehr hoch. Daher kann man sagen, dass genetische Faktoren von Bedeutung sind. Auch wenn in den letzten Jahren neue genetische Erkenntnisse im Zusammenhang mit Hirnaneurysmen gefunden wurden, ist bislang nicht vollständig verstanden, welche Faktoren dies sind und welche Rolle sie spielen. Bei etwa jedem zehnten Patienten mit Hirnaneurysma bzw. spontaner Subarachnoidalblutung besteht eine familiäre Anamnese; bei diesen Patienten ist bekannt, dass das klinische Bild in der Regel in jüngerem Alter auftritt und schwerer verläuft. Bei einigen systemischen Bindegewebserkrankungen wie dem Ehlers-Danlos-Syndrom, dem Marfan-Syndrom, dem Pseudoxanthoma elasticum, der Neurofibromatose, der polyzystischen Nierenerkrankung und der Aortenkoarktation steigt die Wahrscheinlichkeit, ein Hirnaneurysma zu entwickeln.

Auch das Alter und das Geschlecht sind ein wichtiger Faktor. Obwohl in allen Altersgruppen vorkommend, findet man es in der Altersgruppe von 40 bis 60 Jahren bei Frauen etwas häufiger. Von den erworbenen Faktoren spielen Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen, Narkotika, Alkoholismus, Infektionen wie Entzündungen des Blutes/Sepsis sowie Schädel-Hirn-Traumata (kraniozerebrale Traumata), die die Gefäßstruktur und die Hämodynamik beeinflussen, eine Rolle bei der Entstehung von Aneurysmen. Im natürlichen Verlauf von Hirnaneurysmen kommt es in mehr als 90 % der Fälle zu einer Ruptur des Aneurysmas mit Blutung. Dies ist die sehr schwere Hirnblutung, die wir als spontane Subarachnoidalblutung (SAB) bezeichnen. Bei diesem klinischen Bild müssen wir sowohl das Aneurysma als auch die begleitende schwere Hirnblutung und die Reihe von Komplikationen behandeln, die durch diese Blutung ausgelöst werden. Diese sehr komplexe und schwierige Behandlung muss in einem hervorragend ausgestatteten Zentrum durch ein dynamisches, in der Mikrochirurgie der Hirngefäße erfahrenes und eng zusammenarbeitendes Team erfolgen: „Neurochirurgie/Zerebrovaskuläre Chirurgie – Neuroanästhesiologie und Intensivmedizin – Neuroradiologie“.

Achten Sie besonders auf diese Symptome!

Bei nur sehr wenigen Patienten (bei weniger als 10 %) kommt es vor, dass das Aneurysma mit seiner Ausdehnung auf umliegende Hirnstrukturen drückt und dadurch neurologische Befunde auftreten. Diese Symptome und Befunde sind:

Sehstörungen,

Einschränkung der Augenbewegungen und damit verbunden Doppelsehen,

Schmerzen um das Auge und/oder im Gesicht,

Sprachstörungen,

Kraft- oder Gefühlsverlust auf einer Körperseite,

Gangstörungen,

Demenz,

Affektstörungen,

Kopfschmerzen.

Wenn diese Befunde vom Arzt richtig gedeutet und die notwendigen Untersuchungen durchgeführt werden, besteht die Chance, das Aneurysma noch vor einer Blutung zu diagnostizieren. Manchmal wird ein Aneurysma auch zufällig bei Bildgebung entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt wurde. Eine Diagnose des Aneurysmas ohne vorangegangene Blutung ist sowohl für den Patienten als auch für den Arzt ein großes Glück.

Welche Untersuchungen werden zur Diagnose von Aneurysmen eingesetzt?

Während des gesamten dynamischen Verlaufs ist es grundlegend notwendig, kontinuierlich die grobe morphologische Struktur des Gehirns, die Zusammensetzung innerhalb des Schädels, das Hirngefäßsystem und die darin vorhandenen pathologischen Veränderungen, Lage, Größe und Verlauf der Blutung, die Durchblutung und die funktionelle Kartierung des Gehirns sowie den Zustand der lebenswichtigen Funktionen des Körpers und aller übrigen Organsysteme zu überwachen, um zu verstehen, wie Gehirn und Gefäßsystem auf diesen Prozess reagieren. Dafür werden zahlreiche Untersuchungen durchgeführt, die einander ergänzende Informationen liefern. Die Computertomografie (CT) des Gehirns dient der Darstellung der Blutung, ihrer Auswirkungen und der möglichen ätiologischen Läsion; die zerebrale Angiografie (DSA) dient der detaillierten Darstellung des Hirngefäßsystems und des Hirnaneurysmas oder einer anderen vaskulären Läsion (etwa eines Gefäßknäuels im Gehirn); die zerebrale Magnetresonanztomografie (MRT) liefert weiterführende Informationen zur Gehirnbildgebung und zu den Hirnfunktionen. Auch die verschiedenen invasiven Monitoring-Verfahren, die wir auf der Neuro-Intensivstation einsetzen, sind für uns nützlich, um den gesamten Körper und insbesondere die lebenswichtigen Funktionen zu überwachen und diese Werte im optimalen Bereich zu halten.

Welche Symptome treten auf, wenn ein Hirngefäßaneurysma platzt?

Wenn ein Hirngefäßaneurysma platzt, zeigt sich klinisch eine spontane Subarachnoidalblutung (SAB): Der Kopfschmerz (Merkmale des Kopfschmerzes: plötzlich auftretend, so stark wie nie zuvor erlebt, sich in keiner Weise bessernd, hartnäckig) ist das Leitsymptom und von großer Bedeutung für die Diagnose. Dies sollte nicht nur allen Ärzten, Medizinstudierenden und Gesundheitsfachkräften, sondern auch allen Menschen in der Bevölkerung bekannt sein. Denn je früher man an dieses Krankheitsbild denkt, je früher die Diagnose gestellt und der Patient in das geeignete Zentrum gebracht wird, desto besser fällt das Ergebnis aus. Bis der Patient in das geeignete Zentrum gebracht wird, müssen Atmung und Herzfunktion gesichert werden; der Patient sollte in einer bequemen Position gelagert werden.

In dieser Phase sollte der Rettungsdienst benachrichtigt und der Patient unter geeigneten Bedingungen ins Krankenhaus gebracht werden. Der wichtigste Punkt ist dabei, dass das Krankenhaus, in das der Patient gebracht wird, ein hochspezialisiertes Zentrum mit einem erfahrenen, auf diesem Gebiet spezialisierten Team ist. Die moderne Behandlung von Patienten mit einer durch Aneurysmablutung verursachten Subarachnoidalblutung besteht darin, den Patienten so früh wie möglich (innerhalb von Minuten bis Stunden) auf die Neuro-Intensivstation zu verlegen und ab den ersten Minuten alle lebenswichtigen Funktionen unter Kontrolle zu bringen.

So kann unter Schonung des Gehirns, nach Abschluss der Angiografie der Hirngefäße und aller weiterführenden Untersuchungen, durch ein erfahrenes zerebrovaskuläres Chirurgenteam operiert werden, und es können Behandlungen mit hohen Qualitätsstandards durchgeführt werden. Die wichtigsten Faktoren, die das Ergebnis beim Patienten bestimmen, sind das Ausmaß der Blutung und die technischen Schwierigkeiten des Aneurysmas, das sie verursacht. Selbstverständlich wirken sich auch patientenspezifische Faktoren wie Alter, Gefäßstruktur, Allgemeinzustand sowie begleitende schwere chronische systemische Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) auf den Krankheitsverlauf und das Endergebnis aus.

Wie verläuft die Operation?

Unser Vorgehen bei diesen Patienten besteht darin, nach der frühen Diagnose den Patienten sofort auf die Intensivstation zu verlegen und Monitoring-Maßnahmen durchzuführen, die eine kontinuierliche Überwachung aller lebenswichtigen Funktionen ermöglichen. In diesem Prozess bilden die Beurteilung der übrigen Organsysteme des Patienten, die Sicherstellung optimaler Bedingungen für Hirnstoffwechsel und Hirndurchblutung, die Behandlung sowie die zügige Operation nach Durchführung aller notwendigen weiterführenden Untersuchungen vor der Operation eines der wichtigsten und entscheidenden Glieder der Kette.

Nach dem Standard der modernen Neurochirurgie gilt es als empfohlen, dass diese Maßnahmen innerhalb der ersten 72 Stunden/3 Tage (manchmal sogar innerhalb der ersten 96 Stunden/4 Tage) durchgeführt werden; in unserer Klinik können alle diese Maßnahmen innerhalb weniger Stunden abgeschlossen und der Patient innerhalb der ersten 6 Stunden operiert werden. Das vorrangige Ziel der Operation ist es, das Aneurysma, das die Blutung verursacht hat, mit einem Material zu verschließen, das in Millimetergröße und mandalaförmig aus einer speziellen Legierung besteht und als Clip bezeichnet wird, und dies ohne jegliche Schädigung der normalen Hirngefäße. Außerdem sind das Entfernen des Blutes, die Überprüfung des Hirngefäßsystems und das Ergreifen von Maßnahmen gegen mögliche Komplikationen im Verlauf die Hauptziele der Operation.

Für diese Patienten ist nach der Operation ebenfalls eine sehr spezifische, intensive Nachsorge- und Behandlungsphase auf der Intensivstation unerlässlich. Mit diesem Vorgehen kann man sehr früh auf die durch die Blutung verursachte Hirnschädigung reagieren, das Risiko einer erneuten Blutung aus dem Aneurysma verhindern und den Prozess unterbrechen, der mit der Blutung beginnt und über einen eigenen Verlauf zu einer weiteren Schädigung des Gehirns führt; weitere schwere Komplikationen werden beseitigt, bevor sie entstehen. Die Grundzüge der Behandlung bestehen somit darin, das Gehirn während dieses gesamten Verlaufs zu schützen und das Ereignis, das zur Blutung geführt hat, zu beseitigen.

Wie verläuft die Phase nach der Operation?

Die Dauer des Krankenhausaufenthalts ist von Patient zu Patient unterschiedlich, beträgt jedoch nicht weniger als 14 Tage. Die Rückkehr des Patienten in den Alltag hängt von ihm selbst ab. Den Daten aller wissenschaftlichen Publikationen auf diesem Gebiet zufolge kann es sein, dass manche Patienten trotz bester medizinischer Behandlung und Operation eine schwere neurologische Funktionsstörung behalten, bei anderen eine leichte neurologische Funktionsstörung bestehen bleibt. Wir sind jedoch sehr froh, dass das in unserer Serie am häufigsten beobachtete Ergebnis die Rückkehr des Patienten in sein früheres normales Leben mit einem guten psychokognitiven und neurologischen Befund ist. Dies ist etwa einen Monat nach der Blutung und der Operation möglich.

Bei welchen Symptomen sollte eine Person, die sich einer Aneurysma-Operation unterzogen hat, unbedingt einen Arzt aufsuchen?

Da diese Patienten zu den schwierigsten und empfindlichsten Fällen der Neurochirurgie gehören, entlassen wir sie grundsätzlich nicht aus dem Krankenhaus, bevor sich der neurologische und der übrige systemische Befund des Patienten stabilisiert und ein optimales Niveau erreicht hat. Bei der Entlassung erklären wir sehr genau, was passieren kann und was sie tun sollten, und wir bleiben stets mit diesen Patienten in Kontakt; wir bestellen sie in kurzen Abständen zur Kontrolle ins Krankenhaus. Auch wenn es nicht allzu häufig vorkommt, sind besonders Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Bewusstseinsveränderungen, epileptische Anfälle, Kraftverlust in Armen und Beinen usw. Symptome und Befunde, bei denen diese Patienten uns unbedingt Bescheid geben sollten. Doch die Verhaltensweise, die wir in der Praxis sehr häufig beobachten, ist, dass diese Patienten gleichsam von uns abhängig werden. Auch nach Jahren und selbst bei einer völlig unbedeutenden Situation wie einer grippalen Infektion suchen sie noch Rat bei uns. Dies ermöglicht, dass viele Probleme behandelt werden können, bevor sie überhaupt entstehen.

Worauf sollte der Patient achten?

Für Patienten ist folgender Punkt wichtig: In ihrem Leben ist nun ein neues Kapitel aufgeschlagen; bei jeder Planung sollten die überstandene Erkrankung und Operation auch nicht im kleinsten Detail außer Acht gelassen werden. Ein geregelter Lebensstil, eine geliebte und mit Freude ausgeübte Beschäftigung, ständiger Kontakt zu ihren Ärzten und das Einhalten regelmäßiger Kontrollen sind Punkte, auf die wir nachdrücklich bestehen.