Akute Leukämien

Akute Leukämien

Das Blut ist eine Flüssigkeit, die in unserem Körper Nährstoffe, Sauerstoff und Hormone zu den Zellen transportiert, das Gerinnungssystem reguliert, eine immunologische Funktion erfüllt und eine entscheidende Rolle bei der Regulierung der Körpertemperatur spielt. Bei Kindern beträgt die Blutmenge – je nach Alter unterschiedlich – durchschnittlich etwa 80 ml/kg. Ein durchschnittlicher Erwachsener hat 4–5 Liter Blut; etwa 55 % davon entfallen auf die als Plasma bezeichnete Flüssigkeit, der Rest besteht aus 3 Zelltypen.

Erythrozyten (rote Blutkörperchen) sind die Zellen, die Sauerstoff zu den Geweben transportieren. Leukozyten (weiße Blutkörperchen) spielen eine Rolle im körpereigenen Abwehrsystem. Thrombozyten (Blutplättchen) sind die Zellen, die bei einer Blutung einen Pfropf bilden und so den Blutungsstillstand herbeiführen. Im Knochenmark werden täglich mehr als 500 Milliarden Zellen gebildet. Täglich werden etwa 100 Milliarden Neutrophile gebildet; sie leben im Blut einige Stunden und im Gewebe einige Tage. Monozyten beseitigen abgestorbene Zellen im Gewebe und sind an der Geweberegeneration beteiligt.

Unter den Krebserkrankungen im Kindesalter sind Leukämien, Tumoren des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) und Lymphome am häufigsten. Leukämien sind Krebsarten, die sich durch die unkontrollierte und übermäßige Vermehrung der im Knochenmark gebildeten Leukozyten (weißen Blutkörperchen) äußern. In den Vereinigten Staaten beträgt die Inzidenz der ALL (akute lymphoblastische Leukämie) 34 Fälle pro 100.000 Kinder, und jährlich werden 2.500–3.000 Kinder diagnostiziert. Am häufigsten tritt sie im Alter von 2 bis 5 Jahren auf. Sie macht 25–30 % aller Krebserkrankungen im Kindesalter aus.

Laut den Daten von TPOG (Türkische Pädiatrische Onkologie Gruppe) und TPHD (Türkische Pädiatrische Hämatologie Gesellschaft) für die Jahre 2009–2018 sind in unserem Land die am häufigsten auftretenden Krebserkrankungen im Kindesalter mit einem Anteil von 27,9 % Leukämien.

Akute Leukämien machen 97 % aller Leukämien im Kindesalter aus:

1 – Akute lymphoblastische Leukämie (ALL) – 80 %:

85 % der ALL sind B-Zell-akute lymphoblastische Leukämie (B-ALL)

15 % der ALL sind T-Zell-akute lymphoblastische Leukämien (T-ALL)

2 – Akute myeloblastische Leukämie (AML) – 15 %

3 – Chronische myeloische Leukämien machen 3 % aller Leukämien im Kindesalter aus.

Ätiologie (Ursachen der Leukämie)

Die Ätiologie (Ursache) der akuten Leukämie ist nicht vollständig geklärt. Sie kann durch das Auftreten einer Reihe genetischer Ereignisse (z. B. strukturelle DNA-Veränderungen, DNA-Läsionen, Veränderungen der Kopienzahl und Mutationen) entstehen. Der weitaus größte Teil davon ist somatischen Ursprungs. Das heißt, sie werden nicht über die Eltern vererbt, sondern sind genetische Mutationen, die im Körper der betroffenen Person entstehen. In vielen Fällen können diese genetischen Ereignisse bis zum Nabelschnurblut zurückverfolgt werden, was auf einen vorgeburtlichen Ursprung der Leukämie im Kindesalter hinweist. Einige dieser somatischen genetischen Ereignisse können auch bei Neugeborenen nachgewiesen werden, die niemals eine Leukämie entwickeln. Die meisten Leukämiefälle beruhen nicht auf einer erblichen genetischen Veranlagung, sondern auf somatischen genetischen Veränderungen; daher ist das Risiko für Geschwister, an Leukämie zu erkranken, gering. Entwickelt sich jedoch bei einem von eineiigen Zwillingen innerhalb der ersten 5 Lebensjahre eine Leukämie, beträgt das Risiko für den anderen Zwilling, ebenfalls eine Leukämie zu entwickeln, 20 %. Auch bei einigen genetischen Erkrankungen ist das Risiko höher als in der Allgemeinbevölkerung (Down-Syndrom, Fanconi-Anämie, Bloom-Syndrom usw.).

Nicht allein genetische Ursachen, sondern auch Umweltfaktoren können bei der Entstehung einer Leukämie eine Rolle spielen. Folgende Umweltfaktoren spielen bei der Entstehung einer Leukämie eine Rolle:

1 – Ionisierende Strahlung

2 – Chemikalien (z. B. Benzol bei der akuten myeloischen Leukämie)

3 – Arzneimittel (z. B. Risiko einer AML bei alleiniger oder in Kombination mit Strahlentherapie angewandter alkylierender Wirkstoffe)

Epidemiologische Belege zeigen, dass insbesondere eine Exposition gegenüber Pestiziden (Pflanzenschutzmitteln) während der Schwangerschaft das Risiko einer Leukämie im Kindesalter erhöht, vor allem bei Säuglingen. In einer sehr neuen japanischen Studie wurde ein großer Datenpool mit 104.062 Säuglingen analysiert. Es wurde gezeigt, dass bei Exposition der Mütter gegenüber Krebsmedikamenten während der Schwangerschaft das Leukämierisiko bei Kindern nach dem ersten Lebensjahr steigt. Es wurde berichtet, dass die Exposition der Mutter während der Schwangerschaft gegenüber Farben, Lösungsmitteln und Erdölprodukten aus häuslichen und beruflichen Quellen das Risiko einer akuten lymphoblastischen Leukämie im Kindesalter um das 1,2- bis 1,4-Fache erhöht.

Umfassende neuere Untersuchungen haben berichtet, dass im Zusammenhang mit verschiedenen Indikatoren der Luftverschmutzung (z. B. Benzol, bei fossilen Brennstoffen entstehendes Stickstoffdioxid und Nähe zu hoher Verkehrsdichte) ein statistisch signifikanter Anstieg des Leukämierisikos im Kindesalter besteht.

Klinische Symptome:

Leukämiezellen sind durch eine Unterbrechung im Entwicklungsprozess normaler Zellen und in dieser Phase durch eine abnormale Vermehrung gekennzeichnet. Daher beginnen diese anormalen Zellen, das Knochenmark vollständig zu bedecken, und die Produktion normaler Zellen reicht nicht aus. Da im Knochenmark normalerweise gebildete Erythrozyten (rote Blutkörperchen), die Sauerstoff im Blut transportieren, Leukozyten (weiße Blutkörperchen) unseres Immunsystems und Thrombozyten (Blutplättchen), die im Gerinnungssystem wirken, nicht in ausreichender Menge gebildet werden können, treten folgende Symptome auf:

Infolge einer Anämie (Blutarmut) aufgrund eines Mangels an Erythrozyten (roten Blutkörperchen):

Blässe,

Schwäche, Müdigkeit, Erschöpfung,

Herzklopfen,

Appetitlosigkeit

Infolge eines Mangels an Leukozyten (weißen Blutkörperchen):

Fieber

Infektionen

Wunden im Mund

Infolge eines Mangels an Thrombozyten (Blutplättchen):

Leichte Blutergüsse (Blutergüsse an den Unterschenkeln bei Kindern gelten im Allgemeinen als normal. Gemeint sind hier Blutergüsse an unerwarteten Körperstellen),

Zahnfleischbluten,

Nasenbluten (insbesondere beidseitig),

Rote Flecken auf der Haut, die auf Druck nicht verblassen (Petechien, Purpura),

Seltener können innere Blutungen (z. B. intrakranielle Blutungen) auftreten.

Die häufigsten Symptome und die häufigsten körperlichen Untersuchungsbefunde:

Vergrößerung der Leber 68 %

Vergrößerung der Milz 63 %

Fieber 60 %

Schwäche, Müdigkeit, Erschöpfung 50 %

Krankhafte Vergrößerung der Lymphknoten 50 %

Blutungszeichen (Petechien, Purpura) 48 %

Blässe 40 %

Gelenkschmerzen 23 %

Seltene Symptome

Bei 5 % der Patienten infolge eines Befalls des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark): Kopfschmerzen, Erbrechen, Gleichgewichtsstörungen beim Gehen, Harn- und Stuhlinkontinenz

Bei 1 % der Patienten infolge eines Befalls des Urogenitalsystems: schmerzlose Hodenvergrößerung, Blut im Urin

Atemnot aufgrund von Raumforderungen im Zusammenhang mit einem Befall des Mediastinums (Brustraum)

Sehr selten können Hautläsionen und infolge einer ausgeprägten Anämie eine Herzinsuffizienz auftreten.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Ein Blutbild (CBC) wird durchgeführt, um zu bestimmen, wie viele Blutzellen jeder Art im Blut vorhanden sind. Es ist der unverzichtbare Test bei der Diagnose einer Leukämie. Allein reicht er jedoch nicht aus. Ein Blutausstrich (periphere Ausstrich), ein spezieller Test, der aus einem Blutstropfen angefertigt wird, wird auf einem Glasobjektträger ausgestrichen und unter dem Mikroskop untersucht. Eine abnormale Anzahl von Blutzellen und Veränderungen im Erscheinungsbild dieser Zellen können den Arzt zu dem Verdacht auf eine Leukämie veranlassen.

Bei den meisten leukämiekranken Kindern werden Abweichungen in der Anzahl der Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten festgestellt. Der größte Teil der Erythrozyten im Blut sind Blasten (Leukämiezellen), ein früher Blutzelltyp, der normalerweise nur im Knochenmark vorkommt. Diese Befunde können zwar den Verdacht des Arztes auf eine Leukämie beim Kind begründen, doch kann die Erkrankung in der Regel erst nach Untersuchung einer Probe der Knochenmarkszellen eindeutig diagnostiziert werden. Die Knochenmarksprobe wird meist unter Anästhesie mit einer speziellen Nadel aus dem Beckenknochen (Pelvis) entnommen. Sie wird vom Hämatologen mikroskopisch untersucht. Gleichzeitig wird die endgültige Diagnose durch die detaillierte Untersuchung der Zellen mittels der sogenannten Durchflusszytometrie gestellt.

BEHANDLUNG

Die Behandlung der akuten lymphoblastischen Leukämie dauert unter normalen Umständen zwei Jahre. Die ersten sechs Monate verbringen die Patienten überwiegend stationär mit intravenöser Therapie, die restlichen 1,5 Jahre erfolgen ambulant mit oral eingenommenen Medikamenten. Weltweit liegt die Ansprechrate auf die Behandlung inzwischen bei 80–90 %. Allerdings kann nicht immer das gewünschte Ansprechen auf die Behandlung erreicht werden. Bei Therapieresistenz und Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) können Hochdosis-Chemotherapien und eine Knochenmarktransplantation zum Einsatz kommen.

Vielversprechend sind auch die neuen Therapieansätze der letzten Jahre, bei denen die im Körper vorhandenen T-Lymphozyten im Labor gegen Leukämiezellen sensibilisiert werden, sodass sie Leukämiezellen gezielt angreifen (sogenannte CAR-(Chimeric Antigen Receptor)-T-Zell-Therapie).

VORBEUGUNG

Die gemeinsame Analyse der Originaldaten aus 12 Studien weltweit hat gezeigt, dass die Einnahme von Folsäure und Vitamin B12 vor der Empfängnis und während der Schwangerschaft das Risiko einer akuten Leukämie im Kindesalter senkt. Ebenso zeigt die vorliegende Literatur allgemein, dass eine gesunde Ernährung der Mutter zum Zeitpunkt der Empfängnis bzw. in der frühen Schwangerschaft sowie die Ernährung des Kindes in den ersten Lebensjahren schützend wirkt. Ein geringeres Leukämierisiko wurde mit dem Verzehr von Obst, Hülsenfrüchten, Proteinen, Sojabohnen sowie Milch und Milchprodukten in Verbindung gebracht, während ein erhöhtes Risiko mit dem Verzehr von zusätzlichen Fetten sowie getrocknetem/geräuchertem Fleisch oder Fisch in Verbindung gebracht wurde.

Es ist gut belegt, dass das Stillen das Leukämierisiko im Kindesalter insgesamt um etwa 10 % senkt und bei Säuglingen, die 6 Monate oder länger gestillt werden, um 20 %.

Derzeit gibt es keine Maßnahmen zur Krebsprävention, die zur primären Vorbeugung von Krebserkrankungen im Kindesalter bekannt sind. Bis weitere Informationen unsere derzeitigen Erkenntnisse deutlich widerlegen, sollten für werdende Eltern, gebärende Mütter und kleine Kinder ernstere und umfassendere Maßnahmen ergriffen werden, um chemischen Expositionen aus den oben genannten verschiedenen Quellen zu vermeiden.