Omurga Hastalıkları (Omurga Kanal Daralması)

Spinal (omurga) stenoz (darlık), spinal kanalın sagittal çapının, lateral reseslerin ve foramenlerin (sinir kökü kanalları) spinal kanalın bütününde veya bir veya iki vertebrasına belirli ölçülerde daralmasıdır. Doğumsal olabildiği gibi sonradan da oluşabilir.

Lomber spinal kanalın normal sagittal çapı, 15-25 mm’dir. Spinal stenozda temel problem, yetersiz kanal çapıdır. Sagittal çap, 10 mm.den az ise mutlak stenoz; 10-13 mm arasında ise göreceli stenozdan bahsedilir. Lateral reses olarak adlandırılan özel bir bölge ise, anteriordan omur gövdesinin arka yüzü, yanda pedikül ve arkada da superior artikuler faset tarafından sınırlandırılmış bir bölgedir ve medialden spinal kanala açılır. Aşağı lomber bölgede vertebra korpusunun arka yüzünden superior artikuler fasetin en ventral bölümüne uzaklık 3-4 mm.den daha az olmamalıdır. Lateral reses yüksekliğinin 3 mm.den az oluşu lateral reses stenozunu düşündürürken 2 mm.den az oluşu tanı koydurucudur. Yaş, travma, ligamanların kalınlaşması, eklem değişiklikleri ve spondilotik barların gelişmesi gibi yapısal değişiklikler nöral elemanları baskılayarak kritik düzeyin altına inmedikçe stenoz asemptomatik kalabilir. Stenoz aynı anda hem servikal hem de lomber bölgeyi etkileyebilir. Fakat her iki bölgenin stenozunun aynı anda semptomatik oluşu yaygın değildir. Daha yaşlı bireylerde ortaya çıkan semptomlar myelopatiye bağlıdır.

Spinal stenoz genelde her yaşta olabilirse de sıklıkla hayatın 50 yaş sonrası bulgu vermeye başlar. Erkeklerde daha yaygındır. L3, L4 ve L5 seviyeleri daha sık etkilenir. Hastalar sıklıkla, sinsi seyreden sırt, kalça, bacak ve baldır ağrısından şikayet ederler. Ağrının bacak ve kollara yayılımı darlık seviyesine bağlı olarak değişir. Genellikle yayılım iki taraflıdır. Yürümek ve uzun süre ayakta durmak ağrıyı tetikler. Hastalar öne eğik postürde yürüme eğilimi gösterirler. Ağrıdan oturarak kurtulurlar. Bu tablo özel bir durumdur ve nörojenik kladikasyo olarak adlandırılır. Nörojenik kladikasyodaki bu tablo oturmakla geçmeyen disk ağrısından böylelikle ayrılır. Tablo ilerlediğinde ise oturmak ve uzanmak da ağrının geçmesini sağlayamaz. İleri vakalarda kalıcı ağrı ve işeme problemleri gelişebilir. Bu nedenle omurgada darlık düşünülen vakalarda acil idrara çıkma, sık idrar yapma ameliyat için önemli bir işaret olarak kabul edilir ve bu durumdaki hastalara ivedi ameliyat önerilir. Spinal stenozlu hastalar çok uzun bir ağrı anamnezi verirler ve ilaç tedavisi ile bir süre idare edebilirler. Stenoz arttıkça hastanın ağrıları hemen hiçbir tedaviden fayda görmez hale gelir. Bu hastalar için ameliyat önerilir.

Hastaların fizik muayenesinde, bel aksında düzleşme, hareket açılarında özellikle geri eğilmede kısıtlılık tespit edilir. Öne eğilme ağrıyı azaltır. Spesifik kök basısı bulguları genellikle nadirdir. Pasif bacak germe testi negatiftir. Şiddetli fiziksel aktiviteler gibi provakatif testler alt ekstremitelerdeki küçük kuvvet kayıplarını ortaya koyabilirler. Özellikle L4 ve L5 dağılımında duyusal değişiklikler ortaya konabilir. Yaş, gizli başlangıç, uzun süreli öykü ve iki taraflı etkilenme spinal stenozu başka spinal patolojilerden genellikle ayırır. Disk herniasyonları (bel fıtıkları) genellikle daha genç insanlarda görülür. Ağrı dağılımı çogunlukla tek taraflıdır ve nörolojik bulgular fazladır. Santral disk herniasyonları bilateral ağrı dağılımları ile stenozu taklit ederlerse de ağrı başlangıcı anidir. Oturmakla ağrı artar ve bacak germe testi pozitiftir.
Damar yetmezlikli insanlarda görülen vasküler kladikasyoda, ağrı yürümekle artar, durup dinlenmekle ve kısa yürüyüşlerle azalır. Bununla birlikte periferik nabızların muayenesi spinal stenoz düşünülen tüm hastaların muayenesinin rutin bir parçasıdır. Nörojenik ve vasküler kladikasyoyu ayırmada kullanılan en iyi provakativ test bisiklet testidir. Bu esnada her iki tipte de ağrı olmakla birlikte stenozda lomber bölge fleksiyonda olduğu için ağrı agrevasyonu vaskuler tipe göre daha azdır. Periferal nöropatili hastalar da stenozla karışabilen ağrı ve duyu defisitleri gösterirler. Bu hastaların ayırıcı tanısında EMG faydalıdır. Spinal stenozun tanısında 4 yönlü lumbosakral grafi, tomografi ve MR kullanılır. Stenozlu hastaların %80’i elektrofizyolojik olarak değişiklikler göstermektedir. Bu test ayrıca dekomprese edilmesi planlanan alanları da daha doğru bir oranda gösterebilmektedir. İlaç tedavisi stenozlu vakalarda en sık başvurulan cerrahi dışı tedavi şeklidir. Nonsteroidal antiinflamatuar medikasyonun sırt ve bacak ağrısını belirgin şekilde azalttığı görülmüştür. Cerrahi için adayın uygun olmaması veya cerrahinin geciktirilmesi gereken durumlarda epidural aralığa steroid uygulanması denenebilir. Korse veya diğer bele sarılan aygıtların spinal stenozun tedavisinde yeri yoktur.

Yeterli süre ve doz ilaç tedavisi almış ama fayda görmemiş hastalar cerrahiye aday hastalardır. Ciddi spinal stenozu olan hastalarda fizik tedavi uygulanması gereksiz hatta bazen zararlı olabilir. Ayakta güçsüzlük idrar ve gaita yapma problemleri eklenmişse hastaya acil cerrahi planlanmalıdır. Eğer bu tür arazlar ameliyat öncesi oluştu ise ameliyat sonrası düzelmeme riski vardır. Spinal stenozda temel cerrahi prensip spinal dekompresyon ile kemik ve yumuşak doku elemanlarının omurilik kesesi ve spinal köklere basısının önlenmesidir. Net olarak belirlenmiş dekompresyon sınırları yoktur. Bu cerrahi sınır her bireyin özgün anatomisine bağlıdır. Santral kanal stenozu dekompresyonu en kolay tedavi edilen stenotik sendromdur. Temel prosedür, orta hat yaklaşımı ile spinoz prosesleri ortaya koymaktır. Sonra spinoz prosesler ve laminalar facet kapsullerine dokunulmadan eksize edilir. Dekompresyon, maksimal stenoz alanının uzağından başlamalıdır. Medial fasetektomide eğer spinal proses ve lamina eksizyonuna rağmen duraya hala bası varsa ve dural pulsasyonun yeterli olmadığı düşünülüyorsa superior artiküler facet parsiyel olarak rezeke edilebilir. Faset eklemin %50.sine kadar rezeksiyonunda önemli instabilite gelişmez. Lateral reses stenozunda dekompresyonda hastanın stenotik durumu lateral reses ile uyumlu ise orta hat yaklaşımı ile girilir fakat sadece etkilenen tarafın lamina ve spinoz prosesi ortaya konarak lateral reses genişletilir.

Dekompresyon sonrası instabilite nadir bir komplikasyon değildir. Eğer mikrocerrahi yöntemler kullanılmadı ve fast eklemler gereğinden fazla alındı ise instabilite riski yükselir. Bu hastalarda instabilite riskine karşı her hastaya vida takılması uygun bir yaklaşım değildir. Ameliyat sırasında oluşabilecek diğer bazı komplikasyonlar ise beyin zarında yırtılma, sinir köklerinde zedelenme veya kopma, beyin zarı yapışıklıkları, menenjittir. Beyin zarında yırtılma özellikle çok ciddi spinal stenozlu hastaların %5’inde görülür ve hemen tamir edilmesi gerekir. Aksi durumda hastanın ameliyat sonrasında belinden beyin omurilik sıvısı akar ve menenjit riskini oldukça artırır. Ameliyat sonrası hastanın ameliyattan faydalanışını en üst düzeye taşıyabilmek için hastanın ideal kilosuna dönmesi şarttır. Hastaların hastanede yatış süresi ameliyattan sonra 1-3 gün arasındadır. Hastanın ilk 1 hafta evde istirahat etmesi önerilir. 1 hafta ile 20 gün arasında evden çıkarak kısa yürüyüşler yapması, 20 günden sonra da normal hayatını idame ettirmesi önerilir.