Kadın Ürolojisi

Kadın ürolojisi, kadınlarda idrar kaçırma, vajinal organ sarkmaları (sistosel, rektosel gibi..), pelvik ve mesane ağrı sendromları, cinsel işlev bozuklukları ve diğer işeme sorunlarının tanı ve tedavisi ile ilgilenilmektedir. Bu rahatsızlıkların ürodinamik ve fizyopatolojik değerlendirilmeleri yanında fiziksel, medikal ve cerrahi yöntemler ile tedavileri  gerçekleştirilmektedir. Kadınlarda oldukça sık görülen stres tipte idrar kaçırma ve aşırı aktif mesane sendromu özellikle yoğun olarak tedavi edilen hastalıklar arasındadır.

İdrar Kaçırma (İnkontinans)

Alt üriner sistemin iki önemli fonksiyonu vardır.Bunlar;idrarın depolanması ve zamanı gelince boşaltılmasıdır.Böbreklerden gelen idrar mesanede(idrar torbasında) birikir ve belirli bir hacme ulaştığında işeme hissi olur,işeme sırasında idrarı tutmayı sağlayan sfinkter gevşer ve mesane kasılarak idrar boşalır. İdrar tutma (kontinans) dış idrar yolu (üretra) basıncı mesane içi basıncındn yüksek olduğu müddetçe hem istirahat halinde ve hemde eforla beraber devam eder. Bu denge mesane ile üretra arasındaki fonksiyonel durumu ile bağlantılıdır. Hastanın istem dışı idrar kaçırmasına inkontinans (idrar kaçırma) denir. İdrar kaçırmak hayati tehlikesi olan bir olay olmamakla beraber, daha çok sosyal bir problemdir. İdrar kaçırma her yaşta ortaya çıkabilir. Çoğunlukla, çocuklarda, ileri yaşlardaki hastalarda veya bazı kadınlarda ortaya çıkmakla beraber, her yaşta ve her iki cinsiyette de görülebilmektedir. İdrar kaçırma için bir çok sınıflama yapılmıştır.En çok kullanılan sınıflama uluslar arası kontinans derneğinin sınıflamasıdır:

• Stres inkontinans; Fiziksel aktivite sırasında karın içi basıncının artışı ile olan idrar kaçırmadır, bu gerçek üriner inkontinans olarak tanımlanır, burada olay mesane kasılması olmadan basınç artışına bağlı idrar tutamama olayıdır. Pelvis tabanının ve idrar torbasının anatomik desteğinin zayıflamasına bağlı olarak oluşan stres tipi idrar kaçırmadır. Stres tipi idrar kaçırmada, hasta öksürüp aksırdığı, zorlandığı zaman istem dışı idrar kaçırmaktadır. Bu durum genellikle çok sayıda doğum yapma, iri bebek doğurma, evde kendi kendine doğum yapma, zor doğum yapma, müdahaleli doğum yapma ya da eğitimli olmayan kişiler tarafından doğurtulma ile ilişkilidir. Ayrıca yaş, menopoz, uzun süren kabızlık, şişmanlık, astım, bronşit gibi akciğer hastalıklarına bağlı olarak da sık görülür.
• Urge inkontinans: İstem dışı mesane kasılmalarına bağlı oluşan kaçırmalardır. Beraberinde sık idrara çıkma, ani olarak idrar yapma hissi söz konusudur. Urge inkontinans herhangi bir nörolojik hastalıkla beraber olabileceği gibi hiçbir sebebi olmadanda oluşabilir,bu durum mesane kasının instabilitesi olarak adlandırılır.Bazı nörolojik hastalıklar istem dışı mesane kasılmalarına sebebiyet verebilir, Parkinson,Multipl skleroz,omurilik yaralanmaları vs.
• Total inkontinans: Hasta idrar kaçırdığını hiç hissetmez, devamlı olarak iç çamaşırının ıslak olduğunu ifade eder.
• Taşma inkontinansı: Over flov inkontinans olarakta tanımlnabilir.Burada mesane kasının zayıf kasılması ve sfinkterik aşırı kasılması söz konusudur. Omurilik yaralanmaları, şeker hastaları, beyin tümörleri ve bel fıtıklarında görülebilen bir durumdur.
• Miks tip inkontinans: Hem gerçek inkontinans  hemde urge inkontinansın birlikte bulunmasıdır.
• Nokturnal Enürezis: Uyku esnasında idrar kaçırma şikayetidir.

İdrar kaçırmanın sebepleri ve risk faktörleri nelerdir?

• Yaş: Yaşın ilerlemesi ve menopoza girilmesi nedeniyle östrojen hormonunun azalması buna bağlı olarak idrar torbasını ve rahmi tutan bağların gevşemesine destek dokularının zayıflaması idrar kaçırmaya neden olur.
• Genetik: Bazı çalışmalarda stres ve urge inkontinansa genetik yatkınlık gösterilmiştir.
• Doğum: Fazla sayıda doğum, iri bebek, zor doğum yapanlarda idrar kaçırma riski yüksektir.
• Kronik hastalıklar: Astım, kronik bronşit, şeker, travma, geçirilmiş omurilik operasyonları, beyin hastalıkları idrar kaçırmayı artırır. Kronik kabızlık, obezite, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları,rahim ve vajen operasyonları, sigara içenlerde idrar kaçırmaya zemin hazırlayan faktörlerdir.

İdrar kaçırma tanısı nasıl konur?

Hastaların teşhisinde daha ciddi hastalıkların ayırıcı tanısı yapılması ve muhtemelen altta yatan fonksiyonel anomalinin tanımlanması gerekir. Tanıyı koymakta en iyi yardımcı iyi bir hastalık hikayesi almaktır. Beraberin ek şikayeti varsa onlarda irdelenmelidir, ağrı ve kanamanın varlığı sorgulanmalıdır.Hastanın yaşı,şikayetinin başlangıcı,kullandığı ilaçlar,geçirdiği hastalıklar ve ameliyatlar yaptığı doğumlar sorgulanmalıdır.

Muayene

Detaylı bir pelvik ve genel muayene ürolog tarafından yapılır.Muayene yapılırken hastanın idrara sıkışık olması ve litotomi pozisyonunda yapılması gerekir. Hasta öksürtülerek ıkındırılarak idrar kaçıp kaçmadığı gözlenir, eğer yatar pozisyonda kaçmıyorsa ayağa kaldırılıp öksürtürmeli ve ıkındırılmalıdır. Beraberinde Boney testi, Ped testi, Q-tip testi yapılmalıdır. Nörolojik muayene hastanın odaya girmesiyle yürüyüş şekli ve davranışlarının gözlemlenmesiyle başlar. Muhakkak rektal muayene yapılmalı, makat tonusu kontrol edilmeli, genital duyu ve refleksler değerlendirilmelidir.

Tetkik olarak ne yapılmalıdır?

• İdrar tetkiki ve idrar kültürü muhakkak yapılmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonu varsa tedavi edilmelidir, idrar testinde kanamanın varlığı araştırılmalıdır.
• Üriner sistem ultrasonu yaptırılmalı ve rezidüel idrar bakılmalıdır.
• Ped Testi : Belirlenen bir zaman içinde kaçan idrar miktarının yarı objektif olarak ölçülmesidir.
• Üroflovmetri: İdrar akımının ölçülmesidir.
• Ürodinamik değerlendirme ve gerekirse videoürodinmi
• Gerekirse sistoskopi yapılmalıdır.

Tedavi

Medikal tedavi
Mesane kasının aşırı aktivitesine bağlı idrar kaçırmalarda altta yatan sebebi bulmak gerekir.Ürinerenfeksiyonlar en çok mesane kasının aşırıaktivitesi yapan durumlardır,tedavisi ilaçlar kullanıldıktan sonra düzelir.Antikolinerjik , antimuskarinik ve trisiklik antidepresanlar kulanılbilir

Östrojen Hormonu Uygulaması: Mesane mukozası ve mukoza altı dokusunun uyarılarak dolaşımın arttırılması ve bu şekilde düz kas yanıtının arttırılması ve üretra çıkışında düzelmenin sağlanması amacıyla bazı hastalara lokal estrojen uygulaması verilebilir. Özellikle menopoz dönemindeki hastalara fitil, krem veya jel şeklindeki lokal estrojen uygulamaları fayda verebilmektedir.

Pelvik taban egzersizleri, Elektrik stmülasyon, biofeedback yöntemler kullanılabilir.

Cerrahi: Son yüzyılda SÜİ’nin cerrahi tedavisi için 100’den fazla değişik teknik öne sürülmüştür. Bu ameliyatların kısa dönem başarı oranları uygulanan tekniğe göre %65-95 arasında değişmektedir. Genellikle ilk cerrahi girişimin başarı şansı en yüksektir. Sonraki seanslarda yapılan ameliyatların başarı şansı daha düşüktür. Mesane sarkması (sistosel), barsak sarkması (rektosel, enterosel) gibi eşlik eden patolojiler varsa cerrahi girişim ona göre karar verilerek vaginal yaklaşımla (alttan) sarkmalar (prolapsus) düzeltilmekte ve inkontinans giderilmektedir. Ameliyat tipinin seçiminde; hastanın genel durumu, üretranın testlerde hareketlilik durumu, ameliyat öncesi ürodinamik parametreler, cerrahi deneyim ve uygulanacak tekniğin olası komplikasyonları göz önünde bulundurulur.

Stres İnkontinansta Uygulanan Ameliyatlar

Kolporafi Anterior ve Kelly Plikasyonu:  İdrar kesesinin sarkması ve idrar kaçırma şikayetlerinde yapılan en eski ameliyatlardan birisidir.. Başarı oranı %30-70 arasında değişmektedir.

1-Karından yapılan kesi ile mesane boyu asılması ameliyatları: Genç, şişman olmayan ve üretrası mobil (hareketli) olan kişilerde tercih edilen karından yapılan kesi ile uygulanan cerrahi ameliyatlar uygulanabilir.

Bunlar:

• Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) Operasyonu : Mesane boynu ve üretra boynundan geçen dikişler pubis kemiğine bağlanır. Böylece mesane boynu ve üretra yüksek pozisyona alınmış olur.
• Burch Operasyonu : Otolog faysal gref kullanılarak yapılan mesane boynu ve üretra boynundan geçen dikişler iliopektinal ligamentten (Cooper ligamenti) geçerek bağlanır.
• Laparoskopik Kolposüspansiyon: MMK veya Burch operasyonunun laparoskopi eşliğinde (kapalı olarak) yapılmasıdır.

2. Vajina içinden iğne ile sabitleme ameliyatları: Bu tür ameliyatlarda ön vaginal duvara atılan dikiş ipliklerinin bir iğne yardımıyla suprapubik bölgeye alınıp bağlanması ve böylece mesane boynu ile üretra çıkışının kaldırılması amaçlanır. Bu operasyonlar daha çok prolapsusu (sarkması) bulunan, yaşlı, operasyon süresi kısa sürmesi gereken, üretrası da aşırı hareketli (hipermobil) olan vakalarda tercih edilir. Bunlardan en sık uygulananları:

• Modifiye Pereyra Operasyonu
• Stamey iğne mesane boynu operasyonu
• Raz Vaginal Duvar Slingi
• Gittes Operasyonu’dur.

3.  Sling Prosedürleri (Askı): Askı ameliyatlarının ortak noktası, üretra ya da mesane boynunun tamamen altından geçip karın duvarına asılan şerit şeklinde bir materyal kullanılmasıdır. Sling prosedürleri en sık olarak gerçek stres inkontinans ve Mixt Üriner İncontinans durumlarında uygulanmaktadır.

• TVT Operasyonu: 1995’den bu yana uygulanan bu ameliyatlar “tension-free vaginal tape” (TVT) olarak adlandırılmıştır. TVT operasyonları lokal, bölgesel veya genel anestezi eşliğinde uygulanabilir. Operasyondaki amaç üretra çevresine yerleştirilen “poliprorpilen bant” tan oluşan askı materyali ile üretranın yükseltilmesidir. Zaman içinde bu bant doku reaksiyonu ile nedbeleşerek üretraya destek sağlamaktadır. Diğer ameliyatlara göre daha az travmatik bir operasyondur.
• TOT Operasyonu: Nisbeten yeni bir ameliyat yöntemidir., ilk kez 2001 yılında tarif  edilmiştir. Bu ameliyatta vajinal yolla yapılan ince bir kesi ile “polipropilen mesh” adı verilen bir bant, özel bir iğne yardımı ile yerleştirilerek üretral kanal yükseltilir. TOT ameliyatında hastanın yara iyileşimi oldukça hızlı, hastanedeki kalış süresi oldukça az (ortalama bir gün) ve ameliyat sonrası şikayetler oldukça azdır.

Ameliyattan 24 saaat sonrasına kadar mesane içine yerleştirilen bir sonda ile mesanenin direne olması sağlanır. Daha sonra sonda çekilir, idrar yapması gözlenir.

• Diğer Sling Teknikleri:

4- Periüretral Enjeksiyon: Bu metod daha çok genel anestezi riskini alamayacak olan hastalarda, lokal anestezi altında sistoskopi adı verilen bir cihaz kontrolünde, mesane boyu ve üretra çevresine bir takım maddelerin enjeksiyonunu içerir. Enjekte edilen maddeler:kollojen, otolog yağ, silikon ve teflon.Tekrarlayan enjeksiyonlar genellikle gerekir. En sık olarak enjekte edilen materyaller teflon, kollajen, yağ ve kan hücreleridir. Amaç belli bir sürede olsa üretraya baskı yaparak direnç artışı sağlamak ve bu şekilde idrar kaçışını engellemektir.

5- Artifisiyel (Yapay) Üriner Sfinkter: Defalarca inkontinans operasyonları geçirip (Sling ve periüretral enjeksiyon dahil), başarısız sonuç alınan veya komple sfinkter (mesane boyu büzücü kas) yetmezlikli hastalarda uygulanır