Aort Kapak Hastalıkları

Aort Kapak Hastalıkları Ve Anevri̇zma Cerrahi̇si̇

Aort Darlığı Nedir?

Aort darlığı 3 şekilde olabilir; kapağın altında, kapak seviyesinde ve kapağın üstünde erişkinde büyük oranda kapağa bağlıdır. Aort kapağına bağlı darlık ikiye ayrılır; romatizmal ve romatizma dışı.

Romatizmal Aort darlığı Nedir?

Romatizmal Aort darlığı batı ülkelerinde hastaların %30-40 oluştururken bizim ülkemizde bu oran daha yüksektir. Romatizmaya bağlı olarak aort kapağı kalınlaşma, enflemasyon gösterir ve zaman içerisinde kapak bozularak normalde hareketli olan üç yaprakçığı birbirine yapışır ve kalsifikasyon (kireçlenme) oluşarak bir taş parçasına benzer hale gelmektedir. Romatizmal aort darlığı sıklıkla mitral kalp kapağını da hastalandırmakta, ancak klinik önemi değişik şekillerde olabilir.

Romatizma Dışı Aort Darlığı Nedir?

Romatizma dışı aort darlığı ise iki şekildedir; ‘Doğuştan’ ve ‘Dejeneretif’ olmaktadır. Doğuştan olan aort stenozu daha sıktır. Biküspit aort stenozu en sık görülendir. Normalde aort kapağı 3 yaprakçıklı iken bunlarda aort kapağı 2 yaprakçıklıdır. Toplumdaki her 100 kişiden 1 veya 2’sinde aort kapağı biküspid olarak doğmaktadır. Bu biküspid kapaklar zaman içerisinde bozulabilir veya tamamen normal bir seyir gösterebilir. Bu kapağın bozulması ile aort darlığı, aort yetmezliği (kaçağı) veya her ikisi (darlık ve kaçak) oluşabilir. Bazen bu kapak zemininde endokardit dediğimiz kalp kapağında mikrobik enfeksiyon tablosu oluşabilir. Doğumsal biküspit kapağın kireçlenmesi ile kalsifik aort darlığı oluşur. Kireçlenmenin ilerlemesi ile belirgin aort darlığı oluşması genellikle 50 ve 60’lı yaşları bulur. Dejeneratif tip aort darlığı ise aynı zamanda atheriosklerotik, idiopatik kalsifik ve senil olarak da isimlendirilir. Normal üç yapraklı kapak vardır. Kireçlenme atheroskleroza (damar sertliğine) bağlı olarak gelişir. Belirgin aort darlığı 60-70 ve 80’li yaşlarda gelişir.

Aort Darlığına Neden Olan Durumlar?

Normalde aort kapak alanı 2.5-3.5 m2’dir. Aort darlığında bu alan 1 cm2 altına indiğinde hastanın şikayetleri oluşmaya başlar. 0.7 cm2 altı ise kritik ve ciddidir. Aort darlığı ile kalp büyümektedir.

Aort Darlığı Belirtileri Nelerdir?

Kalp ritm bozuklukları, göğüs ağrısı, ani bayılma ve göz kararması  oluşur. Hastalığın ilerlemesi ile ani ölüm oluşabilmektedir.Ekokardiografi ile kesin tanı ve kapaktaki darlığın düzeyi saptanır. Kateter ve anjiografi anjina olan olgularda ve 40 yaş yukarısında yapılmalıdır.

Aort Darlığı Nasıl Tedavi Edilir?

1. Şikayeti olan hastalarda (kalp yetmezliği bulguları, göğüs ağrısı, bayılma)
2. Şikayeti olmayan ancak ekokardiografide ciddi aort darlığı olanlarda (kapak alanının 0,7 cm2 altı, gradiyent 50 mmHg üstü ve sol ventrikülün büyüdüğü ve fonksiyonlarının azalmaya başladığı hastalar)

Özellikle küçük çocuklarda biküspit aort darlığında mümkünse kapak korunarak tamir edilir. Aort kapağının olduğu bölgenin çok dar olduğu vakalarda  Ross/Konne Prosedürü olarak ifade edilen hastanın diğer kapağı (pulmoner kapak) sökülerek aort kapağı yerine genişletilerek takılır.

Aort Yetmezliği Nedir?

Aort yetmezliğinin derecesine bağlı olarak kalp büyür. Kalbi en fazla büyüten kalp hastalıklarından birisidir. En sık sebebi akut eklem romatizmasıdır. Romatizmal ateş aort kapağında fibröz kalınlaşma ve daha sonra kapakta çekilmeler yaparak aort yetmezliği oluşturur. İkinci sıklıkla enfektif endokarditdir (biküspit veya normal kapak zemininde). Enfektif endokardit kalp kapağının mikrobik olarak enfekte olmasıdır. Yine doğuştan iki karınçık arasında deliğin (VSD: Ventriküler Septal Defekt) aort kapağına bitişik veya yakın olduğu durumlarda da zaman içerisinde aort yetmezliği oluşabilir. Göğüs travmalarında (trafik kazası, düşme vs) aort kapağının herhangi bir yaprakcığının yırtılması ile aort yetmezliği oluşabilir. Bunların dışında aort yetmezliğinin diğer sebepleri; miksamatöz dejenerasyon, romotoid artrit ve sistemik lupus eritromatosis aort yetmezliği oluşturabilir. Aort damarının genişlemeye yol açan Marfan Sendromu’nda (benzer mekanizma ile arteriosklerotik veya sifilitik aort anevrizmasında), yine Marfan Sendromu olsun veya olmasın aortik kapağın çemberinin zayıf olmasına bağlı genişlemenin olduğu annuloaortik ektazide aort yetmezliği oluşur. Yine aort damarının katları arasında yırtılma oluşturan aort disseksiyonunda aort yetmezliği oluşabilir. Çeşitli romatizmal ve sistemik hastalıklar (Romatoid Artirit,  Reiter Sendromu, Psoriasis, Takayaşu Hastalığı) aort kapağını tutarak aort yetmezliği oluşturabilir.

Aort Yetmezliği Belirtileri Nelerdir?

İlk bulgular çabuk yorulma, nefes darlığı zaman içerisinde geceleri nefes darlığı ile uykudan uyanma oluşur. Daha ileri ki dönemde göğüs ağrısı, bayılma atakları olabilir.  Ani ölüm riski kalbin ileri derecede büyüdüğü durumlarda artmaktadır. Ekokardiografi ile kesin tanı ve kapaktaki yetmezliğin derecesi saptanır. Kateter ve anjiografi göğüs ağrısı olan veya 40 yaş geçmiş olan hastalarda yapılmalıdır.

Aort Yetmezliği Nasıl Tedavi Edilir?

1. Şikayetleri olan hastalar (NYHA: New York Heart Assosiation class III ve IV) opere edilmelidir. Kalbin kasılma yeteneğinin bozulmuş olması ameliyata engel değildir. Ancak riski arttırır.
2. Şikayeti olmayan olgularda da kalp fonksiyonları (sol ventrikül foksiyonları)  azalmaya başlaması, Kalbin çapının kritik düzeyin üzerinde büyümesi (sol ventrikül diastolik çapın 7,5 cm geçmesi, sistolik çapın 5,5 cm geçmesi)
3. Yine akut (ani) aort yetmezliğinde olan vakalarda acil cerrahi uygulanmalıdır.

Aort kapak hastalıklarında cerrahi tedavide özellikle küçük çocuklarda aort kapağının iki yaprakçıklı olduğu olgularda (biküspid aortik kapak) kapak yapısı uygunsa kapağı tamir yöntemi ile korumak avantajdır.

Yine aort kapağının kalitesinin iyi ancak aort kapağı halkasının büyümesine bağlı aort yetmezliği olan vakalarda aort kapağını koruyarak (David operasyonu) kapağı suni damar içerisine yerleştirerek aort yetmezliği tedavi edilebilir. Aort kapağı tamirinin mümkün olmadığı durumlarda uzun bir yaşam beklentisi varsa ve kan sulandırıcı kullanılmasına bir engel durum yoksa mekanik bir kalp kapağı takılmalıdır. Eğer kan sulandırıcı kullanımına engel bir risk  (beyin kanama riski, diğer organ kanama riskleri) (80 yaş üstü) mevcutsa biolojik kalp kapağı dediğimiz hayvanlardan elde edilen kapaklar kullanılır. Ameliyat sırasında aortik çember çok küçükse burayı genişletici işlemler ile yeterince büyük kapak takılmalıdır. Eğer genişletme işlemi ile yeterince aortik çember genişletilemeyecek kadar darsa (küçük çocuklarda olduğu gibi) hastanın kendisine ait diğer bir kapağı olan pulmoner kapak sökülerek aorta takılır. Bu operasyona Ross operasyonu denilmektedir. Bu operasyon uzun, zor ve tecrübe isteyen bir operasyondur. Bunu yapacak cerrahın bu operasyon konusunda tecrübesi olmalıdır.

İdiopatik Hipertrofik Subaortik Stenoz Nedir?

Hipertrofik subaortik stenoz hipertrofik kardiyomiyopatinin (kalp kaslarının ileri derecede büyüdüğü bir hastalık) özel bir şeklidir. Hipertrofik subaortik stenoz sol karıncık (ventrikül) çıkışını daraltan normalin dışında bir kas yapısı vardır ve klinik tablosu aort darlığına benzer. Hipertrofik subaortik stenoz sebebi bilinmeyen ailesel geçişli bir hastalıktır.

İdiopatik Hipertrofik Subaortik Stenoz Belirtileri Nelerdir?

Genellikle 20 ve 30’lu yaşlarda şikayetler ortaya çıkar. Şikayetler genellikle nefes darlığı, göğüs ağrısı, ani bayılmadır. Ani bayılmanın sebebi tam bilinmemektedir ancak kalp ritm bozukluğuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipertrofik subaortik stenoz olgularında ani ölüm riski fazladır. Ekokardiografi ile kesin tanı konulur ve tedavi planlanır.

İdiopatik Hipertrofik Subaortik Stenoz Nasıl Tedavi Edilir?

Şikayeti olan hastalar Betabloker, kalsiyum kanal blokeri ile tedavi edilir.

1. İlaç tedavisine cevap vermeyen ve şikayetleri fazla olan hastalarda (New York Heart Assosiation class 3 ve 4 olan grup)
2. Ani bayılma atağı olan ve ciddi darlık oluşturan hastalarda gereklidir.

Tedavide darlık oluşturan kas yapıları kesilerek çıkartılır. Bir diğer tedavi yöntemi mitrale kapak takılmasıdır.

Mitral Kapak Hastalıkları Nelerdir?

Mitral kapak alanı  5-11,4 cm2 (ortalama 7,6 cm2) dir. Mitral kapak iki yaprakçıktan oluşmuş sol karıncık (ventrikül) ile iç içe olan bir kapak yapısıdır. Mitral kapak hastalığının en sık sebebi ülkemizde ve gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kalp hastalığıdır. Oysaki batı toplumunda romatizma kaynaklı mitral kapak hastalığı belirgin olarak azalmıştır. Distrofik ve dejeneratif lezyonlar ile mitral yetmezliği batı toplumunda ileri yaşlarda sık olarak görülmektedir.

Mitral Stenozu Nedir?

Az sıklıkla görülen doğumsal mitral stenozu dışında hemen daima akut eklem romatizmasına bağlıdır. Romatizmal mitral kapak hastalığı stenoza, yetmezliğe veya her ikisine yol açabilir. Akut eklem romatizması erken çocukluk döneminde daha çok mitral yetmezliği oluştururken, genç erişkinlerde mitral darlığı daha ileri yaşlarda ise her ikisini bir arada (mitral stenozu ve yetmezliği) oluşturmaktadır. Romatizmaya bağlı mitral stenozunda zaman içerisinde hastalığın ilerlemesi ile sol kulakçık (atrium) içerisinde pıhtı (trombüs) oluşabilir. Buradan kopan pıhtılar beyine giderek felç veya diğer damarlarda tıkanıklık oluşturabilir. Romatizma dışında çok nadiren kapak yapısının ileri yaşta kireçlenmesi (kalsifikasyonu) ile bazı kötü huylu kanserlerde (karsinoid sendromlar), sol karıncık içerisinde büyük pıhtılarda ve tümörlerde ve küçük takılmış veya daralmış mitral protezlerde mitral darlığı olabilir.

Mitral Stenozu Belirtileri Nelerdir?

Nefes darlığı, çabuk yorulma, geceleri uykudan uyandıran nefes darlığı,  çarpıntı, kanlı balgam en sık bulgulardır. Şikayetler genellikle kapak alanı 2-2,5 cm2 olana kadar görülmez. Ekokardiografi ile kesin tanı konulur ve tedavi planlanır.

Mitral Stenozu Belirtileri Nasıl Tedavi Edilir?

• Mitral stenozu için açık kalp ameliyatı endikasyonları
• Günlük aktivasyonunu sınırlayan yorulma (NYHA: New York Heart Assosiation class III ve IV)
• Sistemik emboli
• Sol kulakçık içinde pıhtı mevcudiyeti
• Ciddi darlığı olan ancak şikayetleri daha az olan kişilerde var olan mitral kapağı korumak için (kapak değiştirmemek için)
• Şikayeti olmayan bayanlar hamile kalmak istiyorsa önerilir.

Cerrahi tedavide öncelikle var olan mitral kapak korunmaya çalışılmalıdır. Eğer kapak ileri derecede kireçlenmemiş ise var olan kapakta darlık giderilerek, kalın olan kapak yapısı inceltilir. İleri derece kireçlenme mevcutsa protez bir kapak takılır.

Mitral Yetmezlik Nedir?

Ülkemizde ve gelişmekte olan ülkelerde en sık sebebi romatizmaya bağlıdır. Romatizmaya bağlı olarak en çok tutulan kapak mitral kapaktır. Batı toplumunda ise dejeneratif ve distrofik lezyonlar en sık sebebidir.

İskemik Mitral Yetmezliği Nedir?

Kalbi besleyen koroner damarların tıkanmasına bağlı olarak mitral yetmezliği olabilir. Özellikle tekrarlayan kalp krizlerinden (miyokard infaktüsü) sonra kalbin kasılma yeteneğinin bozulması ve büyümesi ile birlikte görülür. Yine kalp krizi sonrasında kapağı tutan yapıların yırtılması veya kopması ile de mitral yetmezliği olabilir.

Miksamatöz Dejenerasyon (Mitral Kapak Prolapsusu, Floppy Mitral Kapak, Miksamatöz Mitral Kapak, Dejeneratif Mitral Kapak)
Mitral yetmezliği sıklıkla yaşlı kişilerde kapak yapılarını etkiler. Başlangıçta bu yapılar önce uzar sonra kopması ile mitral yetmezliği ağırlaşır. Miksamatöz veya dejeneratif kapak hastalığı (floppy mitral valve veya mitral kapak prolapsusu) batı toplumunda mitral yetmezliğine yol açan en önemli sebeplerdir.

Endokardit Nedir?

Mitral kapağın mikrobik olarak hastalığıdır. Ciddi ve ağır bir hastalıktır. Uygun antibiotik tedavisi ile sıklıkla ile cerrahi müdahale gerektirir. Bakteriyel endokarditte mitral kapak tamiri daha avantajlıdır.

Mitral Annüler Kalsifikasyon Nedir?

Bu hastalık esas olarak yaşlılarda görülen dejeneratif bir hastalıktır. Sıklıkla 60 yaş yukarısı kadınlarda görülür. Etyoloji tam bilinmemektedir. Sistemik hastalıklardan Ehler Danlos, Marfan Sendromu kapak çemberinde genişleme ve kapak altı yapılarda uzama yaparak mitral yetmezliği oluşturabilir. Diğer sistemik hastalıklardan amiloidoz, sarkoidoz, poliartritis ve hipereozinofilidir.

Mitral Annüler Kalsifikasyon Belirtileri Nelerdir?

Çabuk yorulma, çarpıntı, halsizlik yorgunluk gibi yakınmalar mevcuttur. Ekokardiografi ile kesin tanı konulur ve tedavi planlanır.

Mitral Annüler Kalsifikasyon Nasıl Tedavi Edilir?

3 ve 4 MY olan hastada kalp fonksiyonları bozulmadan cerrahi uygulanmalıdır.

• Günlük aktivasyonunu sınırlayan yorulma (NYHA: New York Heart Assosiation class III ve IV)
• Daha az şikayeti olan kalbin büyüdüğü hastalar (sol karınçık sistolik çapı 5,5 cm ve diastolik çapı 6 cm’den fazla olan)
• Kalp krizi sonrası (miyokard infaktüsü) sonrası ağır mitral yetmezliği gelişmişse
• Mitral kapağın mikrobik hastalığı olan endokardit durumunda gerekebilmektedir.

Cerrahi girişimde öncelikle var olan mitral kapağın tamir edilip edilmeyeceği değerlendirilmelidir.

Birden Çok Kapak Hastalıkları Olan Kişiler Nasıl Tedivi Edilir?

Bazı hastalarda mitral, aort kapağı hatta triküspit kapağı bozuk olabilir bu olgularda kapak hastalığının ciddiyetine göre her 3 kapağa da müdahale edilir. Romatizmal kalp hastalığı halen ülkemizde birden çok kapak hastalığının en sık sebebidir. Bunun dışında endokardit dediğimiz kalp kapaklarında enfeksiyon ve tek kapak hastalıklarında belirttiğimiz diğer sebepler çok kapak hastalıklarında sebep olabilir. Üç kapak hastalığında genellikle mitral ve aort kapak değiştirilirken triküspid kapak tamir edilmektedir.