Ani ve Şiddetli Baş ağrısına Dikkat!
Baş ağrısı hemen herkesin sıkça yaşadığı bir durum. Ancak yaşadığınız bu ağrının ani ve şiddetli olması aslında altta yatan başka bir hastalığı haber veriyor olabilir. Bu nedenle ‘Hayatımda yaşadığım en şiddetli baş ağrısı, sanki kafamın içinde bomba patlıyor’ gibi tabir edebileceğiniz bir baş ağrısı yaşıyorsanız, hemen bir hekime başvurmanızda fayda var…Prof. Dr. Mustafa Bozbuğa ile aslında hayatımızın her döneminde karşımıza çıkabilecek ani ve şiddetli baş ağrıları ve bunun temel nedenlerinden biri olan beyin anevrizmaları hakkında bilinmeyen ve merak edilenleri konuştuk…
Ani, Çok Şiddetli ve Geçmeyen Baş ağrısına Dikkat!
Bizim için ani başlayan, çok şiddetli ve geçmeyen baş ağrısı Spontan Subaraknoid Kanama (SAK) dediğimiz ağır bir beyin kanamasının en önde gelen belirtisidir. Bu kanama türü çok ağır sonuçları olan; ancak zamanında müdahale edildiğinde tedavi şansı ve başarı oranı yüksek bir tablodur. Kişinin daha önce yaşamadığı kadar şiddetli yaşadığı baş ağrısına aynı zamanda ense sertliği, bulantı, kusma, bilinç düzeyinde bozulma, taraf gösteren kuvvet kaybı, duyu bozuklukları, anlama ve/veya ifade kaybı ile ortaya çıkan konuşma bozukluğu, görme bozuklukları, sara (epilepsi) atakları ile birlikte nörolojik ve nörolojik olmayan akla gelebilecek her türlü belirti de eşlik edebilir.
Klinik tablonun bu kadar zengin olması, olayın aniden gelişmesine, çok yüksek bir basınçla büyük hacimli bir kanın; beyin, omurilik ve sinirlere yayılmasına ve böylece tüm sinir sistemini hem hacimsel olarak hem de işlevsel olarak bütünüyle etkilemesine bağlıdır. Subaraknoid kanama, %80 sıklıkla beyin atardamarındaki bir baloncuğun (anevrizmanın) yırtılarak kanaması sonucu ortaya çıkar. Beyin anevrizması ve bunun kanaması ile ortaya çıkan subaraknoid kanama, tanı ve tedavi yönünden, yüksek donanımlı bir merkezi ve esas olarak beyin cerrahı, anestezi ve yoğun bakım uzmanı, nöroradyologdan oluşan deneyimli bir ekibi gerektirir. İlk andan başlanarak yapılacak iyi bir tedavi ile beynin korunması sağlanır ve anevrizma kapatılırsa iyi sonuçlar alabilmek mümkün olur.
Anevrizma nedir?
Kelime anlamı olarak genişleme demektir ve beyin damarı anevrizması beyin damar yapısında kalıcı özellikte bir balonlaşmayı ifade eder. Beyin damarındaki anevrizmalar, oluş nedenlerine, yerleşimlerine, damar ile ilişkilerine, şekillerine, büyüklüklerine göre çeşitlere ayrılır (sakküler / füziform; konjenital / mikotik / travmatik / disekan / aterosklerotik /…; dar boyunlu / geniş boyunlu / ince duvarlı / kalın duvarlı; küçük anevrizma / büyük anevrizma / dev anevrizma /tromboze anevrizma / gibi daha pek çok yönden). Klinik pratiğimizde sıklıkla karşılaştığımız anevrizmalar konjenital sakküler anevrizmalar dediğimiz, doğuştan gelen bir takım bozuklukların üzerine sonradan eklenen ve kan akışını etkileyen faktörlerle ortaya çıkan, atardamarların çatallanma ya da damar ayrılma noktalarından görülen ve çoğunlukla kiraz benzeri şekilde olan anevrizmalardır. Sıklıkla çok ağır bir klinik tablo olan spontan subaraknoid kanama (SAK) tablosuna yol açan anevrizmalar da bu tip anevrizmalardır.
Beyinde anevrizma nasıl ve neden oluşur?
Beyin damarlarının yapısı diğer organların damar yapısından farklıdır. Beyin damar duvarındaki katlar bazı kişilerde eksik ya da daha zayıf olabilir. Bunun da etkisiyle özellikle atardamarların çatallanma noktalarında ya da damar çıkış yerlerinde, damar duvarındaki kas tabakasının ve damarın iç duvarını döşeyen elastik tabakanın defektli olduğu alandan damarın baloncuk yapması ile anevrizma oluşur. Doğuştan gelen damar duvarındaki zayıflığın üstüne, edinsel olarak kan akışı ile ilgili faktörlerin ve damar duvarının yapısını etkileyen süreçlerin de eklenmesiyle anevrizmaların oluştuğu düşüncesi yaygın olarak kabul görmektedir; ancak yine de tam nedeni bilinmemektedir.
Anevrizmalar hangi yaş grubunda daha sık görülür?
Beyin damarının konjenital sakküler anevrizmalarının her ne kadar doğuştan bir başlangıçları olsa da, bu lezyonların ortaya çıkışı genellikle 40-60 yaş arasında ve çok sıklıkla ağır bir beyin kanaması olan SAK (spontan subaraknoid kanama) ile olur. Elbette uç örnekler görebiliyoruz; 11 yaşında bir çocuğun spontan subaraknoid kanama ile bize geldiğini ve anjiyografisinde 4 adet anevrizma saptadığımızı hatırlıyorum. İleri yaş gruplarında, örneğin dokuzuncu on yılda (seksenli yaşlarda) gelen hastalarımız da var. Kısaca, her yaş grubunda görülebilmekle birlikte bu lezyonların ortaya çıkışının beşinci ve altıncı on yıllarda yoğunlaştığını söyleyebiliriz.
Risk Faktörleri Anevrizma Oluşumunu Tetikleyebilir!
Beyin anevrizmalarının sıklığında ırk ve bölge özellikleri önemlidir; bazı toplumlarda ve ailelerde anevrizma görülme oranı çok yüksektir. Dolayısıyla genetik faktörlerin önemi olduğunu söyleyebiliriz. Ancak son yıllarda beyin anevrizması ile ilişkili yeni genetik bilgiler bulunmuş olsa da; bu faktörlerin neler olduğu ve rolleri tam olarak henüz anlaşılamamıştır. Beyin anevrizması ve spontan subaraknoid kanamalı hastaların yaklaşık onda birinde ailesel öykü mevcuttur; bu hastalarda klinik tablonun genellikle daha erken yaşlarda ortaya çıktığı ve daha ağır seyrettiği bilinir. Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, psödoksantoma elastikum, nörofibromatozis, polikistik böbrek hastalığı, aorta koarktasyonu gibi bazı sistemik bağ dokusu hastalıklarında, beyin anevrizması görülme ihtimali artar.
Yaş ve cinsiyet de önemli bir etkendir. Tüm yaş gruplarında görülse de 40-60 yaş grubunda kadınlarda biraz daha yüksek oranda rastlanır. Edinsel faktörlerden damar yapısını ve kan-akış dinamiğini etkileyen hipertansiyon, diyabet, sigara kullanımı, narkotikler, alkolizm, kanda iltihaplanma/sepsis gibi enfeksiyonlar, kafa-beyin darbeleri (kranyoserebral travmalar) anevrizma oluşumunda rol oynarlar. Beyin anevrizmalarının doğal seyrinde %90’ından fazlası, anevrizmanın yırtılıp kanaması ile ortaya çıkar. Bu, spontan subaraknoid kanama (SAK) dediğimiz çok ağır bir beyin kanamasıdır. Bu klinik tabloda, anevrizma ile birlikte eşlik eden ağır beyin kanamasını ve bu kanamanın tetiklediği bir dizi komplikasyonu tedavi etmemiz gerekir. Çok karmaşık ve güç olan bu tedavinin çok iyi donanımlı bir merkezde, beyin damarı mikrocerrahisinde deneyimli ve işbirliği içinde çalışan “Beyin cerrahisi/Serebrovasküler cerrahi–Nöroanesteziyoloji ve Yoğun Bakım– Nöroradyoloji” ekibinin dinamik bir tedavisiyle yapılması gerekir.
Bu Belirtiler Varsa Çok Dikkatli Olun!
Hastaların çok azında (%10’dan daha azında) anevrizmanın kitlesi ile etraf beyin yapılarında bası oluşturması ve bunlara ait nörolojik bulguların ortaya çıkması söz konusudur. Bu belirti ve bulgular;
- Görme bozuklukları,
- Göz hareketlerinde kısıtlanma ve bununla ilişkili olarak çift görme,
- Göz etrafında ve/veya yüzde ağrılar,
- Konuşma bozuklukları,
- Vücudun bir tarafında kuvvet ya da duyu kaybı,
- Yürüme bozuklukları,
- Bunama,
- Duygulanım bozuklukları,
- Baş ağrısı.
Bu bulgular hekim tarafından doğru bir şekilde okunup gerekli incelemeler yapılırsa, anevrizmayı henüz kanamadan teşhis etme şansı olabilir. Bazen de, başka nedenlerle yaptırılan görüntülemelerde rastlantısal olarak anevrizma saptanabilir. Anevrizma kanamadan tanı konması, hem hasta hem de hekim açısından çok şanslı bir durumdur.
Anevrizmaların tanısında hangi incelemeler kullanılır?
Bu dinamik sürecin başından sonuna değin, en temelde beynin kaba morfolojik yapısını, kafa içindeki kompozisyonu, beyin damar ağacını ve bu yapıdaki patolojik oluşumları, kanamanın yerleşimini, büyüklüğünü ve seyrini, beynin ve damar yapısının bu sürece nasıl yanıt verdiğini anlamak için beynin kanlanmasını ve işlevsel haritasını, vücudun hayati fonksiyonlarının ve tüm diğer sistemlerinin durumunu sürekli bir şekilde izlemek gereklidir. Bunun için pek çok tetkik yapılır ve bunlar birbirini tamamlayacak bilgiler sağlar. Bilgisayarlı beyin tomografisi kanamayı, kanamanın etkilerini ve muhtemel etyolojik lezyonu göstermede; serebral anjiyografi (DSA), beyin damar ağacını ve beyin anevrizmasını ya da başka bir damarsal lezyonu (beyin damar yumağı gibi) ayrıntılı olarak ortaya koymada; serebral manyetik rezonans görüntüleme (MRG) beyin görüntülemesi ve beyin fonksiyonları ile ilgili daha ileri bilgiler sağlamada, Nöro-Yoğun Bakım Ünitesinde kullandığımız çeşitli girişimsel monitörizasyonlar da tüm vücut ve özellikle hayati fonksiyonların takibini sağlamamızda ve bu değerleri optimal aralıkta tutmamızda bize yararlıdır.
Bir beyin damarı anevrizması patladığında görülen belirtiler nelerdir?
Bir beyin damarı anevrizması patladığında klinik olarak spontan subaraknoid kanama (SAK) ortaya çıkar: Baş ağrısı (başağrısının özellikleri: Ani, daha önce hiç yaşamadığı derecede çok şiddetli, hiçbir şekilde hafiflemeyen, ısrarcı baş ağrısı) kardinal belirtidir ve tanı koymada çok kıymetlidir. Bunu sadece tüm hekimlerin, tıp öğrencilerinin, sağlık çalışanlarının değil aynı zamanda tüm toplum bireylerinin bilmesi gereklidir. Çünkü bu tablonun olabileceği ne kadar erken akla gelir, erken tanı konur ve hasta uygun merkeze ulaştırılır ise, sonuç da o ölçüde iyi olacaktır. Hasta uygun merkeze ulaştırılana kadar solunum ve kalbinin çalışması emniyete alınmalı; rahat bir pozisyonda tutulmalıdır.
Bu süreçte İlk Yardım Sağlık Ekibine haber verilmeli ve uygun koşullarda hastaneye götürülmelidir. Buradaki en önemli nokta götürülecek hastanenin yüksek donanımlı, bu alanda uzmanlaşmış deneyimli ekibi olan bir merkez olmasıdır. Anevrizma kanamasına bağlı subaraknoid kanamalı hastalarda çağdaş tedavi, hastayı olabildiğince erken dönemde (dakikalar-saatler içinde) Nöro-Yoğun Bakım Ünitesi’ne alarak ilk dakikalardan itibaren tüm hayati fonksiyonların kontrol altına alınmasıdır.
Böylece beyin korunarak, beyin damarlarının anjiyografisi ve tüm ileri incelemeleri tamamlanarak deneyimli bir Serebrovasküler Cerrahi ekibince ameliyata alınarak yüksek standartları gerektiren tedaviler uygulanabilir. Hastada sonucu belirleyen en önemli faktörler kanamanın şiddetinin ölçüsü ve buna yol açan anevrizmanın teknik zorluklarıdır. Tabii ki, hastaya özgü faktörler olarak yaş, hastanın damar yapısı, genel sağlık durumu, hipertansiyon, diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi eşlik eden ciddi süregen sistemik hastalıklar da hastalığın seyrinde ve sonuçta etkilidirler.
Ameliyat süreci nasıl işler?
Bu hastalarda yaklaşımımız, erken tanıyı takiben hastanın hemen Yoğun Bakım Ünitesi’ne alınarak tüm hayati fonksiyonlarının sürekli olarak izlenmesini sağlayan monitörizasyon girişimlerinin yapılmasıdır. Bu süreçte hastanın diğer sistemlerinin değerlendirilmesi, beyin metabolizmasının ve kanlanmasının, en iyi şartların ve tedavinin sağlanması, ameliyat öncesi gereken tüm ileri incelemelerin yapılarak bir an önce ameliyata alınması, işin en önemli ve belirleyici halkalarından birini oluşturur.
Bu işlemler, çağdaş nöroşirürjide ilk 72 saat/3 gün (hatta bazen ilk 96 saat/4 gün) içinde olmalıdır diye benimsenir ve önerilir; hastanemizde tüm bu işlemler birkaç saat içinde gerçekleştirilip ilk 6 saat içinde hastayı ameliyata almamız mümkün olmaktadır. Ameliyatta öncelikli hedef kanamaya yol açan anevrizmanın klip dediğimiz özel bir alaşımdan yapılmış, mandala benzer milimetrik boyutlarda bir malzeme ile kapatılması ve bunun normal beyin damarlarının hiçbir biçimde zarar görmeden yapılmasıdır; ayrıca kanamanın temizlenmesi, beyin damar ağacının gözden geçirilmesi ve süreç boyunca ortaya çıkması olası komplikasyonlara yönelik tedbirlerin alınması da ameliyatın temel amaçlarıdır.
Bu hastalar için ameliyat sonrasında yine Yoğun Bakım Ünitesi’nde çok spesifik, ileri bir takip ve yoğun tedavi dönemi şarttır. Bu yaklaşım ile hastada kanamanın oluşturduğu beyin hasarına çok erken müdahale edilebilmekte, anevrizmanın yeniden kanaması riski önlenmekte ve kanama ile başlayan ve ayrı bir anayoldan yürüyerek beynin ilave hasar görmesine neden olan süreç kırılmakta, gelişecek diğer ciddi komplikasyonlar oluşmadan ortadan kaldırılmaktadır. Böylece, tedavinin ana hatlarını, beyni tüm bu seyir boyunca korumak ve kanamaya yol açan hadiseyi ortadan kaldırmak oluşturmaktadır.
Ameliyat sonrası süreç nasıldır?
Hastanede kalış süresi hastadan hastaya değişiklik gösterir; ancak 14 günden az değildir. Hastanın günlük hayata dönüşü kendisine bağlıdır. Bu alandaki tüm bilimsel yayınların gösterdiği verilere göre, kimi hasta en iyi tıbbi tedavi ve ameliyata rağmen ağır nörolojik işlev bozukluğu kalabilir, kimi hastalarda hafif nörolojik işlev bozukluğu devam edebilir. Ancak, çok mutluyuz ki, bizim serimizde en sık gördüğümüz sonuç; hastanın iyi bir psikokognitif ve nörolojik tabloda eski normal hayatına dönmesidir. Bu da kanamadan ve ameliyattan yaklaşık bir ay sonra mümkün olabilmektedir.
Anevrizma ameliyatı geçirmiş bir kişi hangi belirtiler karşısında mutlaka hekime başvurmalıdır?
Bu hastalar Beyin Cerrahisi’nin en ağır ve hassas dengedeki hastalarından olduğu için zaten hastanın nörolojik ve diğer sistematik tablosu stabil ve optimal düzeye ulaşmadan bu hastaları hastaneden taburcu etmeyiz. Gönderirken de, neler olabileceğini ve ne yapmaları gerektiğini sıkı sıkıya anlatırız ve bu hastalar ile hep irtibatta oluruz, onları sık aralıklarla hastaneye kontrole çağırırız. Pek sık olmasa da, özellikle baş ağrısı, bulantı-kusma, bilinç değişiklikleri, sara nöbetleri, kollarda ve bacaklarda kuvvet kaybı vb. belirti ve bulgular, bu hastaların mutlaka bize haber vermeleri gereken durumlardır. Ancak, pratikte çok sık gördüğümüz davranış biçimi bu hastaların adeta bize bağımlı olmalarıdır. Aradan yıllar geçse dahi ve gribal enfeksiyon gibi hiç alakasız bir durumda bile bize danışma ihtiyacı duyarlar. Bu da birçok problemin daha ortaya çıkmadan müdahale edilebilmesine fırsat verir.
Hastanın dikkat etmesi gerekenler nelerdir?
Hastalar için unutulmaması gereken nokta şudur: Hayatlarında artık yeni bir sayfa açılmıştır; en ufak bir ayrıntının bile hesaplanırken geçirdikleri hastalık ve ameliyat göz ardı edilmemelidir. Düzenli bir yaşam, sevilen ve ilgi ile sürdürülen bir meşguliyet, hekimleri ile her zaman irtibat halinde olmaları ve periyodik kontrollerini ihmal etmemeleri bizim ısrarla üstünde durduğumuz noktalardır.
Yorumlar